中枢神经系统监测.pptx

中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1 1页页页页2q颅内压监测q脑电监测q脑血流监测q临床监测q脑代谢监测主要内容主要内容主要内容主要内容中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2 2页页页页一一、颅内压（、颅内压（ICP）监监 测测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3 3页页页页颅内压（ICP）颅腔内容物对颅腔壁产生压力正常人身体松弛状态下侧卧时腰穿 或平卧测脑室内压力为：成人613.5 mmHg(81.6183.6 mmH2O)儿童3 6.75 mmHg(40.891.8 mmH2O)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4 4页页页页 正常颅正常颅内容积内容积组成组成成人颅腔容积成人颅腔容积成人颅腔容积成人颅腔容积14001500ml14001500ml脑脑组织组织（体积（体积（体积（体积11501350cm11501350cm3 3）脑脊液脑脊液(占占5.5%)血液（占血液（占血液（占血液（占37%37%）中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5 5页页页页Monro-Kellie假說Total1700ml血液容积 Blood150ml脑脊液 CSF150ml脑实质 Parenchyma1400ml脑室内Intraventricular space50ml蛛网膜下腔Subarachnoid space100ml中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6 6页页页页ICPICP形成形成脑组织脑组织脑脊液脑脊液血液血液占位占位CPP=MAP-ICP中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7 7页页页页颅内压增高平卧位时成人ICP连续超出正常程度15mmHg或200mmH2O难以控制颅内高压病死率达93%100%中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8 8页页页页ICP分级 分级分级分级分级 颅内压颅内压颅内压颅内压正正 常常 515mmHg515mmHg轻度增高轻度增高 1520mmHg1520mmHg中度增高中度增高 202040mmHg40mmHg重度增高重度增高 40mmHg40mmHg普通以普通以普通以普通以20mmHg20mmHg作为降颅压临界值作为降颅压临界值作为降颅压临界值作为降颅压临界值中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9 9页页页页颅内压增高类型颅内压增高类型A.弥漫性颅内压增高 见于脑膜炎、脑炎、弥漫性脑水肿、蛛血耐压程度较高，极少发生脑疝压力缓解后神经功效恢复较快 中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1010页页页页B.局灶性颅内压增高见于颅内占位病变颅内各分腔间存在着压力差，引发脑组织向压力低部位移动，最终引发脑疝脑疝，耐受高压程度较差。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1111页页页页脑水肿脑水肿脑挫裂伤脑挫裂伤脑积水脑积水颅内占位病变颅内占位病变引发ICP增高常见疾病中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1212页页页页视乳头水肿视乳头水肿临床表现临床表现“三联症三联症”头痛头痛头痛头痛呕吐呕吐中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1313页页页页 脑疝！脑疝！ICP增高最严重增高最严重并发症并发症:中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1414页页页页l因为颅内压不平衡,个别脑组织从压力高处经过解剖上裂隙或孔道向压力低处移位.压迫邻近脑干产生意识障碍,生命体征改变瞳孔不对称,肢体运动及感觉障碍脑脑 疝疝中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1515页页页页常见脑疝类型小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(天幕疝天幕疝)（颞叶钩（颞叶钩回疝）回疝）枕骨大孔疝枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝)大脑镰下疝大脑镰下疝 中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1616页页页页1.小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(天幕疝天幕疝)（颞叶（颞叶钩回钩回疝）疝）最常见一个脑疝最常见一个脑疝最常见一个脑疝最常见一个脑疝。颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫，颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫，颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫，颞叶钩回、海马回和临近舌回受颞叶或大脑半球占位压迫，向内下移位疝入小脑幕裂孔，压迫中脑、动眼神经和后交向内下移位疝入小脑幕裂孔，压迫中脑、动眼神经和后交向内下移位疝入小脑幕裂孔，压迫中脑、动眼神经和后交向内下移位疝入小脑幕裂孔，压迫中脑、动眼神经和后交通动通动通动通动脉等脉等。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1717页页页页动眼神经动眼神经麻痹麻痹病理性瞳孔散大，光反射消失，病理性瞳孔散大，光反射消失，眼球眼球外展，眼睑下垂。外展，眼睑下垂。中脑受压中脑受压意识障碍，对侧肢体瘫痪，自主运意识障碍，对侧肢体瘫痪，自主运 动动 少，肌张力增高，肌力减退少，肌张力增高，肌力减退 腱反射亢进，锥体束征阳性。腱反射亢进，锥体束征阳性。深入加重，深入加重，昏迷昏迷加深，动眼神经核深入受到损加深，动眼神经核深入受到损害，出现双侧害，出现双侧瞳孔散大瞳孔散大，双侧肢体瘫痪，双侧肢体瘫痪，去大去大脑强直脑强直。临床表现：中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1818页页页页2.枕骨大孔疝枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝)后颅窝占位或幕上占位引后颅窝占位或幕上占位引发严重颅内压高，造成小发严重颅内压高，造成小脑扁桃体下移进入枕大孔脑扁桃体下移进入枕大孔和锥管，使和锥管，使延髓受压延髓受压，延，延髓轴向和偏向移位，神经髓轴向和偏向移位，神经受到牵张。受到牵张。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第1919页页页页临床表现：颈神经根牵张 颈后部疼痛，颈项强直，强迫头位四脑室激惹重复吐后颅神经核功效紊乱，吞咽困难,呼吸、脉搏减慢，血压升高,强迫头位深入加重，脑脊液循环障碍。扁桃体充血、水肿、坏死以及咳嗽等用力动作，可使脑疝突然加重，昏迷，呼吸停顿。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2020页页页页大脑镰下疝大脑镰下疝 多见于一侧大脑半球额顶区占多见于一侧大脑半球额顶区占位病变。位病变。扣带回和临近额回经大脑镰游扣带回和临近额回经大脑镰游离缘移向对侧，大脑前动脉及离缘移向对侧，大脑前动脉及其分支胼周、胼缘动脉可被挤其分支胼周、胼缘动脉可被挤压而个别堵塞，引发大脑半球压而个别堵塞，引发大脑半球内侧面脑软化坏死，出现对侧内侧面脑软化坏死，出现对侧肢体偏瘫，排尿障碍等。肢体偏瘫，排尿障碍等。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2121页页页页影响ICP原因脑脊液（CSF）量脑血流量（CBF）PaCO2PaO2BPCVP其它中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2222页页页页（1）CSF量CSF主要由侧脑室、第3和第4脑室脉络丛产生分泌压主要取决于MAP与ICP差吸收主要经过蛛网膜颗粒，吸收速度取决于ICP与静脉压间压力差ICP低 分泌增加、吸收降低；反之ICP高时分泌降低、吸收增加在ICP增高时，一个别CSF被挤出颅腔，进入脊腔CSF量增加是ICP增高主要原因之一中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2323页页页页（2）CBF压力自动调整和代谢自动调整经过脑血管舒缩实现，其有极限决定了自动调整也是有程度中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2424页页页页（3）PaCO2 2080mmHg 脑血流量改变显著呈线性关系（2ml/mmHg）80mmHg 或 20mmHg，不再呈正相关脑血管对于CO2敏感主要受细胞外液PH值影响：PaCO2 细胞外细胞外PH 脑血流脑血流 ICP；反之，反之，ICP 经过快速降PaCO2来降ICP是一个短暂过程。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第2525页页页页（4）PaO260300mmHg，不影响脑血流与ICP脑实质内光纤传感器 硬膜下传感器 硬膜外传感器中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3434页页页页腰椎穿刺始于1897年操作简便易行，也可神经损伤、出血、感染等并发症当病重或怀疑ICP极高有形成脑疝危险时，被视为禁忌当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄造成脑脊液循环梗阻时，腰穿所测压力不够真实反应ICP改变中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3535页页页页（1）脑室内监测最常见，ICP监测金标准方法：将探头导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测量无菌条件下，右侧脑室前角处穿刺颅骨钻孔塑胶导管置入至颅内侧脑室前角导管颅外端与传感器、换能器及监护仪相连接固定传感器并保持在室间孔水平 调零测压中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3636页页页页优 点简单易行准确直接、客观便于调零、校准、检测零点漂移同时能够引流、化验CSF易颅内感染（5 d 感染率大大增加）易颅内出血易脑脊液漏易脑组织损伤易脑室移位或受压、塌陷变小置管困难缺 点中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3737页页页页中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3838页页页页（2）脑实质内监测国外使用较多是一个很好替换脑室内置管方法机理：导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器，放置在脑实质内，随压力改变而移动镜片光阑使光束折射发生改变，由纤维光缆传出信号测量方法：额区颅骨钻孔，将光纤探头插入脑实质（非优势半球额叶）内23cm即可中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第3939页页页页优点 操作简便（技术要求不高）准确 易固定、不易发生零点漂移 颅内感染率较低缺点 拔出后不能重新放回原处 昂贵 只能反应局部ICP（因颅内ICP并不均一分布，如幕上监测可能不能准确反应幕下ICP）中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4040页页页页中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4141页页页页（3）硬脑膜下（或蛛网膜下隙）测压用于开颅手术中方法：将微型传感器置于蛛网膜表面 或蛛网膜下隙进行ICP监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4242页页页页优点：比硬膜外法可靠，测压准确、误差小 （硬脑膜张力和减幅作用）比脑室内监测，并发症低、放置时间长缺点：置入过程复杂 易并发症（颅内感染、脑脊液漏、脑 组织损伤、颅内出血等）置入时间受限（1周）ICP值往往低于实际值中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4343页页页页（4）硬脑膜外压力监测颅骨钻孔或开颅术中方法：将光纤传感器或电子传感器置于硬 脑膜与颅骨之间，紧贴硬脑膜硬脑膜外压力：比脑室内压力高23mmHg中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4444页页页页优点：保持硬脑膜完整性 并发症少（颅内感染、出血等）监测时间长 易于管理（无须担心导管阻塞、患者活动）缺点：准确性不够 光纤传感器价格昂贵中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4545页页页页（二）波形监护A波（高原波）B波C波中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4646页页页页ICPICP曲线和压力波形曲线和压力波形qA波（高原波）：6075mmHg压力波组成 压力在普通水平，突然上升，连续520min后降至原压力水平。qB波：510mmHg阵发性低幅波，qC波：中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4747页页页页A 波（高原波）ICP增高特有病理波形（ICP突然升至50100mmHg，连续520min后骤降至原水平或更低）提醒：颅腔代偿功效濒于衰竭重复A波发作：脑干压迫和扭曲严重，脑血流循环障碍，个别脑组织“不再灌注”，脑功效不可逆损害除见于脑水肿外，还可见于脑血管痉挛、颈内静脉回流障碍等中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4848页页页页B 波呈较恒定节律性振荡，无其它波夹杂。ICP可高达2030mmHg，振幅5mmHg，每分钟0.52次，ICP上升呈较缓坡度，而下降较陡峭，顶端多呈显著尖峰。常与呼吸周期性改变（改变PaCO2）、脑血容量增减相关。提醒颅内压顺应性降低中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第4949页页页页C 波偶发单一正常或靠近正常压力波型压力曲线较平坦与呼吸（ICP波幅510mmHg）、心搏（波幅为24mmHg）相一致小起伏改变无临床意义中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5050页页页页ICP监测临床应用监测临床应用中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5151页页页页适应症强推荐：CT检验颅内异常（脑内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等）急性重型颅脑损伤（GCS 38分）推荐推荐：CT检验颅内异常（脑内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等）急性轻中型颅脑损伤（GCS 915分）不推荐：CT检验未发觉颅内异常，病情比较稳定轻中型颅脑损伤（GCS 915分）中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中国颅脑创伤颅内压监测教授共识中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5252页页页页详细疾病急性颅脑损伤（最适合）：区分原发性和继发性脑干损伤早期发觉颅内血肿ICP增高需开颅手术自发性蛛血或脑出血判断脑血管痉挛发生老年性痴呆发觉脑室扩充判别脑积水或脑萎缩特种治疗：指导治疗和决定终止时机中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5353页页页页判定预后ICP2.67kPa（20mmHg），普通预后很好以下提醒残废率及病死率均显著增高：ICP5.33kPa（40mmHg）经治疗ICP不能降至2.67kPa（20mmHg）频繁出现异常压力波形中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5454页页页页CPP（脑灌注压）（脑灌注压）监测目标监测目标1995:CPP 80mmHg:CPP 70mmHg(AANS):CPP 60mmHg 为防止CPP过高加重ARDS风险，提议不宜超出70mmHg，并防止低于50mmHg。CPP=MAP-ICPElf K,et al.Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured Elf K,et al.Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients:a computerized secondary insult monitoring study.patients:a computerized secondary insult monitoring study.Neurosurgery;56:962-71.Neurosurgery;56:962-71.Balestreri M,et Balestreri M,et al.al.Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury after head injury .Neurocrit Care;4:8-13.Neurocrit Care;4:8-13.中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5555页页页页神经源性肺水肿(Neurogenic Pulmonary Edema，NPE)Nothnagel于1874年首次报道是指患者并无原发心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致颅内压增高引发急性肺水肿，故又称为中枢性肺水肿。原因：多，如颅脑损伤、脑炎、脑出血等。临床表现起病急，早期出现呼吸困难，伴有大量血性泡沫痰，两肺湿罗音及血压升高。病程进展快速，治疗困难，病死率高。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5656页页页页颅脑外伤中发生率为50%在因颅脑外伤死亡病例中占80%，儿童高达90%治疗标准：限液;保持气道通畅;高流量吸氧MV(PEEP);糖皮质激素;降低心脏负荷，维持正常循环;保持水电解质和酸碱平衡。防肺部感染中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5757页页页页ICP监测护理关键点系统校验体位严密预防感染：35天后发生，监测时间普通35天中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5858页页页页59二、二、脑脑电监测电监测n nEEG（Electroencephalogram，脑电图）n n E P （Evoked potential，诱发电位）中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第5959页页页页（一）EEG是脑细胞自发而有节律生物电活动，是皮质椎体细胞群及其树突突触后电位总和。反应脑组织缺氧以后改变。也受新陈代谢活动原因干扰，比如氧摄取、皮质血流量、PH等。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6060页页页页脑电波频率分类及临床意义中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6161页页页页波形分类及临床意义正弦波棘波尖波棘慢波综合波三相波中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6262页页页页计算机处理脑电功率谱分析双频谱分析脑电地形图中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6363页页页页影响脑电图原因个体差异氧供情况CO2影响脑血流改变血糖基础代谢中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6464页页页页临床应用脑缺血（氧）监测昏迷病人监测痫灶定位麻醉及手术中应用诊疗及预后评定中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6565页页页页BIS（bispectral index,脑电双频指数脑电双频指数）是是用用计计算算机机将将原原始始脑脑电电图图进进行行快快速速傅傅立立叶叶转转换换产产生生关关于于脑脑电电图图功功率率、频频率率和和相相位位信信息息，将将功功率率和和频频率率进进行行综综合合，并并排排除除相相位位信息影响，产生了定量分析指标。信息影响，产生了定量分析指标。BIS范范围围为为0100，100代代表表清清醒醒状状态态，0代代表表完完全全无无脑脑电电活活动动（大脑皮层完全抑制（大脑皮层完全抑制)。6585:镇静、睡眠状态镇静、睡眠状态 4065:全麻状态全麻状态 小于小于40:提醒大脑皮层处于暴发抑制状态提醒大脑皮层处于暴发抑制状态v反应大脑皮质兴奋或抑制状态反应大脑皮质兴奋或抑制状态v反应镇静催眠深度反应镇静催眠深度兴奋抑制？中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6666页页页页脑电双频指数（脑电双频指数（BIS)BIS)MonitorMonitorDigitalDigitalSignalSignalConverterConverter(DSC)(DSC)PIC(Patient PIC(Patient Interface Cable)Interface Cable)SensorSensor中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6767页页页页BIS监测监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6868页页页页中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第6969页页页页70（二）诱发电位（evokedpotential,EP）中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7070页页页页诱发电位诱发电位监测监测q神经系统（包含感受器）某一特定部位给予适宜刺激，对应部位检出与刺激有锁定关系电位改变。即中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生生物电活动。q临床按给予刺激模式不一样可分：体感诱发电位(SEP，somatosensory evoked potential)听觉诱发电位(AEP，auditory evoked potential)视觉诱发电位(VEP，visual evoked potential)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7171页页页页听觉诱发电位听觉诱发电位(AEP)(AEP)Auditory Evoked Potential 中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7272页页页页脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS)12510201002005001000ms中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7373页页页页临床应用脊髓功效监测颅后窝手术监测视神经功效监测其它：麻醉深度监测、颅脑损伤程度评定等当前监测神经系统功效最正确方法和发展方向中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7474页页页页三、三、CBF（脑血流）监测（脑血流）监测l经颅多普勒超声l激光多普勒脑血流监测l核素去除法l稳定性氙气（XeCTCBF）lA-V氧差检验l依据脑灌注压推测l单电子放射CT中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7575页页页页CBFCBF生理特点生理特点q脑极高代谢率 脑重量：占体重23%CBF：占CO 1520%(7501000ml/min)氧耗：占全身20%q脑极低代偿贮备无氧无糖6min不可逆损害一旦处理不及时，后果将是灾难性一旦处理不及时，后果将是灾难性!中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7676页页页页脑血流调整脑血流调整中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7777页页页页脑血流调整脑血流调整qCBF与脑活动和脑代谢相关q局部脑血流量（rCBF）改变受酸性代谢产物乳酸和PaCO2影响，CO2是强力脑血管床扩张剂：当PaCO2 在 2060 mmHg之间改变时，CBF改变与其呈线性关系 中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7878页页页页TCD Transcranial Doppler（经颅多普勒超声技术）将脉冲多普勒技术与低发射频率相结合，从而使超声波能穿透颅骨较薄部位进入颅内，直接取得脑底血管多普勒信号，进行脑底动脉血流速测定。特点：能够无创、连续、动态监测脑血流动力学。不能定量监测CBF。测定是脑血流速度而不是CBF，但能够判断CBF急性改变程度和脑灌注信息。对于颅内循环停顿（脑死亡）监测与诊疗有特异性。与临床标准和EEG标准诊疗比较，敏感性91.3%、特异性100%。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第7979页页页页TCDTCD中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8080页页页页四、临床监测四、临床监测意识瞳孔神经系统体征GCS评分中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8181页页页页（一）意识障碍临床分类嗜睡朦胧浅昏迷中度昏迷深昏迷中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8282页页页页嗜嗜 睡睡意识障碍早期表现患者经常入睡，能被唤醒醒来后意识基础正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8383页页页页朦胧状态朦胧状态较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物定向力完全或个别发生障碍，可有幻觉、错觉、躁动不安、谵语和精神错乱意识范围缩小或狭窄，同时伴有意识清楚水平降低普通是发作性，常突然产生，突然终止连续时间普通不长，可由数分钟至数小时，有可长至数日，但较少见发作后普通多陷入深度睡眠，意识恢复后常伴有完全性遗忘，少数情况可有个别性遗忘。多见于癫痫性精神障碍、癔症、反应性精神病颅脑损伤、感染中毒、躯体疾病等。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8484页页页页昏迷（昏迷（comacoma）意识活动丧失，对外界各种刺激或本身内部需要不能感知。可有没有意识活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无显著改变，可伴谵妄或躁动。抑制处于皮层水平。中昏迷：指疼痛反应消失，四肢完全处于瘫痪状态，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）减弱，抑制到达皮层下水平。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。抑制到达脑干水平。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8585页页页页几个特殊脑损伤症状观察去皮质状态去大脑强直状态植物状态（植物生存）脑死亡中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8686页页页页去皮质状态是指双侧大脑皮层广泛性损害，皮层下机能保留一个特殊意识状态。主要表现为病人无任何意识活动，不言，不语，不动，无表情，大小便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工进食。对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围和本身事物毫无所知。可有没有意识哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，呈去皮层强直状态。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8787页页页页去大脑强（僵）直因为中脑水平切断脑干以后，出现全身肌担心加强、四肢强直、脊柱反张后挺现象（角弓反张）。主要是一个反射性伸肌担心性亢进，是一个过强牵张反射。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8888页页页页植物状态由各种病因引发严重脑损伤后有觉醒但无觉知状态。患者有基础生理功效如呼吸、心跳、血压、体温维持、消化功效等，但对自我和外界环境没有觉知。1972年之前，对这类患者无统一 疾病命名，最常见病名为去皮质综合征、无动性缄默症、创伤后痴呆或睁眼昏迷等叫法。1972年，Jennett和Plum：植物状态（vegetative state）。连续性植物状态（persistant vegetative state）指是植物状态持物1月以上，意识并非没有恢复可能。永久性植物状态（permanent vegetative state）指外伤性植物状态连续1年或非外伤性植物状态连续3月以上，意识恢复可能性不大。年，无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome）被推荐取代植物状态一词，以防止“植物”给人消极印象。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第8989页页页页脑死亡脑死亡包含脑干在内全脑功效不可逆转丧失，即死亡。包含脑干在内全脑功效不可逆转丧失，即死亡。不一样国家和学者对脑死亡定义不一样看法：英国有学者认为生命决定于呼吸、循环中枢，所以脑干机能不可逆转停顿才是脑死亡；北欧各国认为是脑循环不可逆转停顿引发脑死亡，故称脑死亡为全脑梗塞。先决条件：昏迷原因明确，排除各种原因可逆性昏迷。临床判定：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验阳性)。以上3项必须全部具备。确认试验：EEG呈电静息、经颅脑多普勒超声无脑血流灌注、体感诱发电位N9和N13存在，P14、N18、N20波形消失。此三项中最少两项阳性。脑死亡观察时间：临床判断和确认试验均符合为首次确诊，首次确诊后观察12小时再复查仍符合，方可确认为脑死亡。卫生部卫生部卫生部卫生部脑死亡判定标准与技术规范脑死亡判定标准与技术规范脑死亡判定标准与技术规范脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版成人质控版成人质控版成人质控版)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9090页页页页脑干反射与脑损害平面评定脑干反射脑干反射I III IIIIIIIIIVIVV V上上V V下下VIVI生理性 睫脊反射+-额眼轮匝肌反射+-垂直性眼头运动反射+-瞳孔对光反射+-角膜反射+-嚼肌反射+-水平性眼头运动反射+-眼心反射+-病理性 掌颏反射+-角膜下颌反射-+-I I：皮质：皮质-皮质下皮质下 II II：间脑：间脑 IIIIII：间脑：间脑-中脑交接区中脑交接区 IVIV：中脑：中脑 V V：脑桥：脑桥 VIVI：延脑：延脑中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9191页页页页（二）意识水平评定方法语言刺激疼痛刺激睁眼反应GCS评分中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9292页页页页格拉斯哥昏迷分级评分睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9393页页页页颅脑损伤临床分型轻型：GCS 1315分中型：GCS 912分 重型：GCS 68分特重型：GCS 35分中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9494页页页页头痛评定病因：头部创伤、蛛血、颅内血肿、ICP高低、脑血管异常舒缩等不足头痛：部位代表致伤着力点整个连续性剧痛伴加重：继发性血肿可能伴喷射性呕吐：颅内高压中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9595页页页页瞳孔正常成人：25mm瞳孔缩小：2mm瞳孔散大：5mm新生儿和幼儿：小青春期：最大老年人和脑动脉硬化：相对更小副交感神经：缩瞳交感神经：扩瞳中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9696页页页页1.一侧瞳孔散大动眼神经损伤：患侧大，直接和间接反射均消失，意识清小脑幕切迹疝：早期患侧小，后散大，晚期双侧均散大，意识障碍进行性加重视神经或视网膜损伤：患侧散大并失明，患侧直接对光反射和对侧间接对光反射消失中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9797页页页页脑疝瞳孔改变两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大瞳孔改变情况：瞳孔改变情况：病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝瞳孔逐步散大，略不规则，对光反应消失瞳孔逐步散大，略不规则，对光反应消失瞳孔逐步散大，略不规则，对光反应消失瞳孔逐步散大，略不规则，对光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失脑疝继续发展脑疝继续发展脑疝继续发展脑疝继续发展中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9898页页页页2.单侧瞳孔缩小对光反应正常：“Horner综合症”、药品（毛果云香碱缩瞳）对光反应迟钝：动眼神经受到刺激，应注意区分单侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩充，见于外伤性颅内出血，各种疾病引发颞叶沟回疝早期；急性虹膜炎 中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第9999页页页页Horner综合症又称颈交感神经麻痹综合征 原因：颈部及脑干部交感神经受压迫、损伤（如外伤，手术，肿瘤，炎症，血管病变等）特点：病侧瞳孔缩小但对光反应正常、眼球轻微下陷、上睑下垂、同侧面部少汗等中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第100100页页页页逆Horner综合症又称“Claude Benard综合征”单侧交感神经兴奋性病变所引发痉挛性扩瞳，伴有同侧睑裂增宽和轻度眼球突出，或有同侧脸面皮肤发冷及出汗中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第101101页页页页3.双侧瞳孔缩小针尖样：桥脑损伤蛛血：血液直接刺激双侧动眼神经巴比妥类、胆碱能药品、胆碱酯酶抑制剂、盐酸可乐定、阿片制剂、利血平、冬眠灵等药品中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第102102页页页页4.双侧瞳孔时大时小中脑及其附近损伤或出血所致还伴有两侧眼球位置异常，如眼球固定，同向偏斜或眼球分离等阿-罗氏瞳孔：双侧瞳孔不等大，边界不整齐呈锯齿状，光反射消失而调整反应存在，病变位于中脑，见于神经梅毒、肿瘤、血管病变、炎症、脱髓鞘，糖尿病等。中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第103103页页页页5.双侧瞳孔散大l光反射消失：中脑病变、脑疝晚期、中毒(抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类)等l光反射存在：中毒(可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO中毒等)中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第104104页页页页神经系统体征反射深反射浅反射病理反射肌力脑神经语言中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第105105页页页页1.反射深反射（腱反射）：快速牵拉肌腱时发生不自主肌肉收缩，其实是肌牵张反射一个（另一个为肌担心）。多见于皮质运动区和椎体束病变浅反射：腹壁反射、提睾反射，皮肤或黏膜刺激所致病理反射：Holfmann、Babinski、Oppenheim征，失锥体束或皮质运动区功效障碍中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第106106页页页页深反射中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第107107页页页页Hoffmanns sign中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第108108页页页页浅反射中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测中枢神经系统监测第第第第109109页页页页BabinskiBabinskiOppenheimOppenheim病理反射GordonGordon中枢神经系统监测中枢神经系统监