放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则.doc

放射科放疗室医疗质量治理目的及施行细那么

（一）放射科放射治疗医疗质量治理目的

1、健全放疗质量治理组织体系，完善各项规章制度

按照卫生部和省卫生厅的有关医院治理评审标准和相关规定，成立放射治疗质量治理小组，由放疗室负责人牵头，放疗医生、物理师、技师各级组长为放疗质量治理小组的成员，负责放疗质量治理筹划、质量治理体系运转的协调、监视及考核等详细工作的治理和放疗效劳质量文件和材料操纵的治理，参与质量操纵、质量保证活动，如：参与和监视质量监视检查和抽检，以及放疗效劳质量体系运转信息的搜集反响，通过肿瘤患者建议和投诉系统追踪病人的满意情况等。

质量治理小组定期举行质量例会，进展质量情况通报、典型案例讨论和质量评估，操纵整个治疗环节包括临床打算、物理打算、纠正措施。结合工作实际, 制定一系列医疗规章制度, 进一步健全各级人员岗位职责,建立系统化、标准化、程序化、制度化的医疗质量治理体系, 并使其高效运作来实现全面操纵医疗质量、到达质量治理的最终目的, 向患者提供满意的效劳。

2、标准放疗工作流程，提高放射治疗效率

①　肿瘤放疗定位、打算设计、验证到治疗分析的质量职能，确立质量治理目的，实现放射治疗的全程目的治理。

②　规划放疗内部工作流程，制定各种质量保证制度，制定和审核各放疗设备操作标准。

③　全员参与培训教育，对员工进展质量教育，强调全员把关，组成质量治理小组。

④　开展持续的质量改良。从打算阶段、执行阶段、检查阶段四处理阶段，采取相应的措施不断改良质量。

（二）放射治疗质量操纵标准

开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。

1、房屋的根本要求

①　有独立的医、护办公室，诊疗室，一般或特制防护的病房(有低剂量率近间隔放射单位)。

②　有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监视等部门检测及验收合格。

2、放射治疗及配置设备的根本要求

①　深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器；

②　浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）；

③　模仿定位设备和治疗打算系统（TPS）

④　型模制造设备

⑤　头、胸、腹、四肢等固定装置

⑥　电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

其中三级医院需增配：

①　三维放射治疗打算系统（TPS）

②　专用模仿定位机

③　有条件的单位配置三维水箱

注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监视部门验收合格。

3、放疗医技人员的根本要求

人员装备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。

医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。

①　放疗医师：具有临床医疗专业本科以上学历，获得相应专业的上岗证书。

②　临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资历的医学物理人员。

③　放疗技师：具有医疗专业大专以上学历，获相应的专业上岗证书。

④　机器维修工程师：通过相关专业培训（可兼职）。

（三）科室治理制度

放疗室的人员、设备、病人不得多头治理及分割治理，以确保医疗质量及平安。

1、临床治疗方面

放疗医师

①　治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。

②　建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。

③　严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。

④　病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮间隔(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、四周重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。

⑤　指导技师特别照射野的摆位及照射。

临床物理师

①　按照临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗打算。

②　核查临床医师的处方剂量。

③　参与特别照射野的摆位及照射。

④　定期检测各放射治疗设备的技术指标。

⑤　不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。

放疗技师

①　每日工作前检查放射治疗机的情况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光明晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，四周有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停顿、转角、方向、速度是否正常，消除床旁障碍物。

②　认真查看放疗单中患者的姓名、年龄、性别、诊断、现行照射条件(照射间隔、射线质、射野面积)、照射剂量、照射标志、摆位要求(照射方式、体位)、照射附件(填充物、固定器、挡板)、楔形板、照射要求、当日医嘱及本卷须知。

③　记录者按照照射条件核对病人姓名、射线质、照射方式、应给剂量、机器单位指数及相应时间、精确将操纵台条件设计好。

④　去治疗室摆位者（不少于2人）先查看放疗单、请病人进入治疗室，并简单解释照射中本卷须知，将床面下降至适当高度，协助病人上床。

⑤　认真执行放疗单的医嘱，摆位时要按次序完成各项工作条件，尤其要留意体位、两照射野之间的重叠区、楔形滤过板的度数和方向，重要器官的遮档和体位的固定及应放的填充物等。

⑥　摆位完毕后核对间隔、机架、机头的转角、射野面积、灯光野位置、体位的固定，必要时用室内激光定位灯，观察射出方向及应照射的范围和照射区是否正确。

⑦　治疗中技术员必须在监视器中细心观察病人体位是否有挪动，假设变动要立即停顿出射线，进入治疗室核对有无变动，核对后再开机接着治疗。如变动较大或病人不能坚持该体位治疗，应记录下来并及时向主管医师汇报，以决定是否更改治疗打算。

⑧　照射完毕摆位技术员进入室内应再核对照射野，体位有无挪动变化(如有挪动应记录下来或报告主管医师)，协助病人下床，作下一病人治疗预备。

⑨　治疗工作完毕后，要将机器及辅助设备(包括空调器、监视器、扩大器等)按要求复位关闭、检查门窗、水、电关闭情况及平安、卫生情况。

2、放射治疗设备方面

①　各放射治疗设备应严格按照国家技术指标要求执行(附表1、2、3、4)，每年应接受省、地市劳动卫生放射技术监视部门的检测，并符合国家标准。

②　医用放射源每月应验证衰减系数及相关数据的校正。

③　每天机器治疗前，物理师和机器维修工程师应检查机器及连锁装置等，待试运转正常后方可开场治疗患者，每次检测均应记录在案备查。

④　建立放射治疗设备的档案，并记录其保养、维修、年检等内容。

⑤　放射剂量测量仪应每年接受国家剂量技术监视部门的校正。

（四）放射治疗中各重要环节的要求

1、放疗设备：功能良好、稳定，符合国家标准要求。

2、设野：布野范围设计合理（据明确的临床诊断、分期）。

3、摆位照射：简便、温馨、照射精确。

4、射线：按照病灶部位、深度，合理匹配射线质及能量。

5、补偿滤过装置：合理选择，力争肿瘤区剂量分布均匀。

6、固定装备：方便、温馨、重复性好。

7、照射方式及处方剂量：符合放射生物学的根本原那么，剂量计算精确。

8、开展三维适形及调强放疗技术的医疗机构，必须有放疗前的打算验证记录。

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