PPI药理学基础与合理用药.ppt

质子泵抑制剂药理学基础与临床合理应用临床药学室:2017.05临床应用十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；与抗生素联合用药，清除幽门螺杆菌的治疗；治疗或预防非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的维持治疗；用于胃食管反流病的烧心感和反流等的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；用于卓-艾氏综合征的治疗；非食管静脉曲张性上消化道出血时的抑酸止血治疗；急性胰腺炎的辅助性抑酸治疗；应激相关性粘膜病变的治疗或预防。p 奥美拉唑 Omeprazole (1988年，瑞士、德国）p 兰索拉唑 Lansoprazole(1992年，日本）p 泮托拉唑 Pentoprazole(1995年，德国）p 雷贝拉唑 Rabeprazole (1998年，日本）p 埃索美拉唑 Esomeprazole(2000年，英国）p 艾普拉唑 IIaprazole (2007年，韩国)PPIs(Proton Pump Inhibitors)PPIs化学结构特点Sachs G,et al.Aliment Pharmacol Ther 2006;23(Suppl.2),28.PPI构效关系药名药名结合部位结合部位药效比较药效比较奥美拉唑2个结合部位，CYS813和CYS892不可逆、选择性、非竞争性抑制H+、K+-ATP酶兰索拉唑3个结合部位，CYS321，CYS813/CYS822，CYS892不可逆H+、K+-ATP酶抑制剂、生物利用度比奥美提高 30%泮托拉唑2个结合部位，CYS813和CYS822不可逆H+、K+-ATP酶抑制剂、生物利用度比奥美提高7倍，对壁细胞选择性更专一雷贝拉唑4个结合部位，CYS813，CYS822，CYS892，CYS321 可逆的H+、K+-ATP酶抑制剂，作用较快，作用较强 PPIs作用机制 PPI作用的靶位p器官水平：胃p细胞水平：壁细胞p亚细胞水平：分泌小管p分子水平：质子泵(H+K+-ATP酶）p分子基团：半胱氨酸残基(cys813,cys822)PPIs药理作用最有效抑制胃酸分泌抑制80-95%机体本身和食物刺激产生的胃酸抑酸作用持续24-48 hrPH4发挥药理作用 编制：倪颢 密级：内部公开密级：内部公开 良信文档，未经许可不得扩散良信文档，未经许可不得扩散 各种PPI在最大抑酸强度上没有明显差别但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度PPIs抑酸能力强弱埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑泮托拉唑奥美拉唑 H2RA艾普拉唑抑酸效果有数据表明优于奥美拉唑，但仅限于十二指肠溃疡的治疗。PPIsPPIs药代动力学特点药代动力学特点特殊人群（老年人）老年人老年人奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑艾普拉唑艾普拉唑药代动力学特点生物利用度升高；消除速率减慢消除速率减慢；t1/2延长50%100%t1/2与健康年青者相似AUC增加约2 倍，Cmax升高60%AUC增加约25%，Cmax升高18%10mg治疗十二指肠溃疡时剂量调整无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整良信文档，未经许可不得扩散良信文档，未经许可不得扩散 密级：内部公开密级：内部公开 特殊人群（儿童）儿童儿童奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑艾普拉唑艾普拉唑0-10.7 mg/kg/d15 mg/d或2*7.5 mg/d1.2 mg/kg/dN/AN/AN/A1-1120kg:10mg20kg:20mg30 kg:15 mg30 kg:30mg10 mg/dN/A20 kg:10 mg20 kg:20 mgN/A12-1720mg30mg20mgN/A20mgN/A特殊人群（妊娠）妊娠期妇女是GERD的高危人群，大约有2/3的妊娠期妇女会出现烧心、反流症状。PPIs在妊娠期妇女使用的安全性和有效性资料有限，一般不推荐使用。仅对于在调整生活方式的基础治疗及H2受体阻断剂、胃黏膜保护剂硫糖铝治疗效果不佳时，充分评估患者的受益风险比后，考虑使用PPIs。对于GERD患者，难治的、严重的胃食管返流妊娠期妇女可以使用PPIs。PPIs中优先选择兰索拉唑或奥美拉唑，与奥美拉唑相比,兰索拉唑安全性相对较高，但目前美国推荐妊娠期使用兰索拉唑，而英国卫生部相关指南推荐使用奥美拉唑。良信文档，未经许可不得扩散良信文档，未经许可不得扩散 密级：内部公开密级：内部公开 质子泵抑制剂质子泵抑制剂安全等级评价奥美拉唑C动物胚胎毒性。人体个案报道提示类似的结果兰索拉唑B无胚胎致畸性或危害。有限的人类妊娠数据雷贝拉唑B无胚胎致畸性或危害。有限的人类妊娠数据泮托拉唑B无胚胎致畸性或危害。有限的人类妊娠数据埃索美拉唑B无胚胎致畸性或危害。有限的人类妊娠数据艾普拉唑未见报道H2受体阻断受体阻断剂剂西米替丁B对照研究数据：低风险雷尼替丁B低风险法莫替丁B极少数的人类安全性研究，可能与动物研究结果一致尼扎替丁B有限的人类研究，动物低风险，可能与动物研究结果一致清除幽门螺杆菌清除幽门螺杆菌阿莫西林B低风险，与动物研究结果一致克拉霉素C妊娠第一周期避免使用，缺乏人类安全性研究：可能与动物研究结果一致四环素D不安全，致畸性与动物安全性报道一致甲硝唑B妊娠第一周期避免使用，缺乏人类安全性研究：可能与动物研究结果一致铋剂C不安全，无人类致畸性研究，可能有毒性特殊人群（妊娠）GERD 轻度轻度 中度中度 重度重度 生活、饮食方式改变生活、饮食方式改变第一步第一步 H2受体阻断剂、硫糖铝受体阻断剂、硫糖铝第二步第二步 PPIs第三步第三步严重并发症或难治性时使用严重并发症或难治性时使用特殊人群（哺乳）药物药物M/PAUC母体剂量母体剂量%评价评价抗酸药在乳汁中不分泌硫糖铝很少量，分泌入乳汁，动物研究安全，仍无临床试验数据H2RA 西米替丁1.7-5.85.4-6.7忌用，考虑使用不良反应低、安全的替代药物；由于主动转运可以在乳汁中积累 雷尼替丁2.85.0-7.8当偶尔使用或晚上单次使用时可能安全。由于主动转运可以在乳汁中积累 法莫替丁1.51.6可能安全 尼扎替丁-哺乳期大鼠幼崽抑郁发生率升高质子泵抑制剂-进入乳汁，动物研究：给予奥美拉唑和雷贝拉唑的哺乳期大鼠幼崽抑郁发生率升高良信文档，未经许可不得扩散良信文档，未经许可不得扩散 密级：内部公开密级：内部公开 肝肾功能不全患者特征特征奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉埃索美拉唑唑艾普拉唑艾普拉唑肝功能不全Child-Pugh轻中度不全无需调整；严重不全（C级）：最大剂量20mg/d轻中度不全无需调整；严重不全（C级）：减量使用至15mg起轻中度不全无需调整；严重不全（C级）：调整20mg/d最大剂量40mg/d轻中度不全无需调整；严重不全（C级）:慎用10mg为多轻中度不全无需调整；严重不全（C级）:最大剂量20mg/d禁用(缺乏资料)肾功能不全无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整禁用(缺乏资料)PPIs 常见不良反应长期使用，不良反应发生率明显增加 腹泻考虑可能与感染有关Am J Gastroentero l 2007,102(9):2047-2056.In fect Immun,2008,67(2):639-645.Tennant等建立了一种鼠模型,其H+/K+-ATP酶基因突变,导致胃内持续呈高pH 值环境,这种小鼠对耶尔森菌、沙门菌、柠檬酸菌及梭状芽胞杆菌的感染率明显这种小鼠对耶尔森菌、沙门菌、柠檬酸菌及梭状芽胞杆菌的感染率明显增加。增加。PPIsPPIs治疗还可能导致正常肠道菌群紊乱治疗还可能导致正常肠道菌群紊乱,引起腹泻。引起腹泻。Lewis等在接受PPIs治疗的十二指肠溃疡患者中进行了研究,发现治疗后其小肠肠菌量明显增加,细菌肠道内转移的速度也增加。感染风险艰难梭状芽孢杆菌其它细菌引起的肠道感染儿童急性胃肠炎CAP PPIs抑制胃酸分泌Gut,2007,56(112):1678-1684.Rap id Commune M ass Spect rom,2010,24(5):529-534.PPIs&维生素维生素C 抗坏血酸预防和延缓癌症进展清除胃液内亚硝酸盐清除胃液内亚硝酸盐PPI降低胃内酸度降低胃内酸度抗坏血酸抗氧化成分下降，抗坏血酸抗氧化成分下降，亚硝酸盐水平升高，亚硝酸盐水平升高，同时胃内细菌过度滋生同时胃内细菌过度滋生增加胃癌的发生率增加胃癌的发生率癌症胃癌类癌（瘤样改变、异常增生）结肠直肠癌PPIs&钙吸收障碍钙吸收障碍 钙吸收障碍Laine进行了荟萃分析,发现PPIs的长期应用与包括髋骨等多部位骨折事件的发生密切相关。应用PPIs时间越长,骨折发生的可能性越大。这种风险在老年人，高剂量使用PPIs大于1年的患者尤为明显。PPIs可能导致患者钙离子吸收障碍,骨折风险增大。一些小型的研究发现在空腹服用碳酸钙的老年女性中,每日给予20 mg 奥美拉唑口服1周,会导致钙吸收的减少。Am J Gastroentero,l 2009,104(Supp l 2):S21-S26.Am JM ed,2005,118(7):778-781.间质性肾炎(AIN)AIN 是由多种病因引起的、起病急骤、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变、以肾小管功能障碍和伴滤过功能下降为主要特征的一种临床病理综合症。PPIs有导致药源性间质性肾炎的可能性。PPIs所致的AIN 属于特异性过敏反应，与药物或其代谢产物有关，而与药物暴露时间和剂量无关。一般根据患者原无肾病史、使用PPIs后发生间质性肾炎、肌酐水平升高和肾活检即可做出初步诊断,A IN 因PPIs的再次使用而复发时可做出明确诊断。肾活检是诊断PPIs致急性间质性肾炎的金标准。C反应蛋白和血沉等指标也可供参考。肝脏肝脏不良反应肝脏不良反应奥美拉唑奥美拉唑患者服用奥美拉唑后致ALT、AST 升高，出现肝损害；亦有1例62岁男性患者，应用本药期间曾出现严重的暴发性肝衰竭。因而肝、肾功能不全者和老年人用药时应特别慎重，注意观察ADR，必要时减少剂量或改用其他药物。兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑偶有ALT、AST、ALP、LDH、-GTP上升等现象，所以须细心观察，如有异常现象应采取停药等适当的处置。泮托拉唑泮托拉唑泮托拉唑大剂量使用时可出现心律失常、氨基转移酶升高、肾功能改变、粒细胞降低等。雷贝拉唑雷贝拉唑使用雷贝拉唑的患者中2%出现肝酶的升高，如ALT、AST、GTP、LDH总胆红素上升。埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑致肝损害也有报道，主要表现为皮肤黄染和肝酶升高。出现埃索美拉唑致肝损害，提示PPI 类药物具有相似的结构和肝脏代谢途径，可产生相似的ADR。艾普拉唑艾普拉唑血清转氨酶（ALT/AST）升高（1.81%）PPIs&维生素维生素B12维生素B12促进维生素B12释放胃酸促进食物蛋白胃酸促进食物蛋白溶解过程溶解过程PPI胃内胃内PH升高升高抑制胃内蛋白溶解抑制胃内蛋白溶解 维生素维生素B12 吸收下降吸收下降奥美拉唑最显著J Am Med Dir Assoc,2008,9(3):162-167.其它中枢神经系统-恐慌、焦虑内分泌系统-阳痿、男性乳房女性化、月经紊乱造血系统-全血细胞、血小板、粒细胞减少及贫血皮肤及过敏-皮疹、红斑、皮肤瘙痒、荨麻疹、皮肤过敏性水肿、过敏性休克其它 PPIs相互作用PPI可与多种药物发生相互作用，影响其他药物的作用机制主要为两类：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌胃内PH值发生改变，因而影响药物的吸收影响经影响经CYP450代谢药物的代谢代谢药物的代谢PPI主要通过肝药酶CYP450代谢，因而影响与其代谢酶相同的药物的消除 影响吸收PPIs&胶体果胶铋胶体果胶铋铋剂保护溃疡面，发挥抗HP作用以铋盐形式沉积于胃粘膜以铋盐形式沉积于胃粘膜PPI降低胃内酸度降低胃内酸度失去酸性环境，不能发挥药失去酸性环境，不能发挥药效，影响疗效效，影响疗效建议：合用时，建议：合用时，PPI可在粘膜保护剂前可在粘膜保护剂前0.5h或服用后或服用后1h给予给予 由于PPI可改变胃内pH值，可使某些缓释、控释制剂受到破坏，药物溶出加快，药理作用增强，药物失去长效缓释作用。PPIs&硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片 胃动力药可加速胃肠蠕动，使PPI在胃内停留时问缩短而减少吸收。同时抑酸剂会降低胃动力药的生物利用度。如必须合用，两药至少应间隔1h。PPIs&多潘立酮多潘立酮PPI可使弱碱性药物如酮康唑、伊曲康唑等则使其吸收减少，疗效降低。故两者合用不合理，如需合用，应在服用伊曲康唑至少2h后方可服用PPI。PPIs&抗真菌药抗真菌药 铁剂以Fe2+的形式主要在十二指肠及空肠近端吸收。胃酸可增加铁剂的溶解度，有助于铁的吸收。PPI能明显减少胃酸的分泌而影响铁剂的吸收。对于这类患者，在病情允许的情况下可用铋剂代替PPI。PPIs&铁剂铁剂 弱酸性药物，PH升高可使得地高辛在胃中水解减慢，使得药物吸收和血药浓度增加。PPIs&地高辛地高辛奥美拉唑奥美拉唑&泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松龙发挥疗效转化转化奥美拉唑抑制转化为活性抑制转化为活性形式形式泼尼松吸收减少，疗效降低泼尼松吸收减少，疗效降低 PPIs代谢对CYP2C19的依赖程度OmpPanLanEsoRab基因表型对药动学参数的影响我国汉族我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比基因型分组的构成比姚彤炜,等。药学学报 1999;34:338-341.对对于于应应用用氯氯吡吡格格雷雷预预防防血血栓栓形形成成的的具具有有心心肌肌梗梗死死或或卒卒中中风风险险的的患患者者，若若同同时时应应用用奥奥美美拉拉唑唑，会导致氯吡格雷的疗效无法完全发挥。会导致氯吡格雷的疗效无法完全发挥。由由于于氯氯吡吡格格雷雷和和PPIs的的血血浆浆半半衰衰期期都都比比较较短短，其其可可能能的的相相互互作作用用机机制制又又为为竞竞争争抑抑制制，因因此此通通过过延延长长两两种种药药物物的的服服用用间间隔隔时时间间，理理论论上上可可以以最最大大可可能能的的降降低低相相互互作作用用的的可可能能性性，另另外外可根据临床实际情况，选择应用相互作用潜在可能性较小的可根据临床实际情况，选择应用相互作用潜在可能性较小的PPI(雷贝拉唑雷贝拉唑)。影响经影响经CYP450代谢药物的代谢代谢药物的代谢 PPI引发严重心血管事件MACE奥美拉奥美拉唑29.1%兰索拉索拉唑24.3%泮托拉泮托拉唑29.2%埃索美拉埃索美拉唑24.9%著名学者Baldwin CM、Keam SJ 带领5 个国家7 位专家集体研究结果，全面、高度评价雷贝拉唑为高效、低毒、经济的药物 治疗方案调整p增加氯吡格雷剂量;p改用对CYP2C19 影响小的PPI，如雷贝拉唑，消除不良的药物相互作用;p改用H2受体阻断剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁;p加用糖蛋白b/a受体阻断剂，如依替非巴肽等;p更换新药，如普拉格雷(prasugrel);p有条件尽可能先查CYP2C19*2/*3。相互作用奥美拉唑存在代谢个体差异大和药物相互作用多等问题，一些经过CYP 特别是CYP2C19 代谢的药物，如地西泮、苯妥英、华法林等，其半衰期因与本品合用而延长，进而延长药效。兰索拉唑主要通过CYP3A4代谢，次要途径CYP2C19，但同奥美拉唑一样也是非线性代谢，代谢差异偏大。同时数据显示兰索拉唑也能延长地西泮、苯妥英等药物的代谢与排泄。泮托拉唑，其在代谢过程中有一个转硫基作用且对细胞色素P450 依赖性酶的亲和力低，故抑制作用较弱，后有又经非饱和性的II相代谢反应，泮托拉唑与其它通过CYP2C19酶系代谢的药物间如卡马西平、咖啡因、地西泮、双氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、美托洛尔、硝苯地平、苯丙香豆素、苯妥英、茶碱、华法林和口服避孕药等，均未发现有明显临床意义的相互作用，是药物间相互作用最少的PPIs。雷贝拉唑主要通过非酶代谢,不具有特异性的细胞色素P450同功酶效应。与华法林、安定、苯妥英、茶碱等合用时不会发生相互作用，但与地高辛、酮康唑、环孢素A均存在一定相互影响，但程度较小，是较安全的质子泵抑制剂。埃索美拉唑与奥美拉唑不同，虽然代谢也主要通过CYP2C19，次要通过CYP3A4，但这两种酶介导埃索美拉唑与奥美拉唑代谢的比例不同，并且具有代偿性，故埃索美拉唑对药物相互作用影响程度减小，影响品种减少 抑酸能力：EsoRabLanPanOmp H2RA基因多态性：OmpPanLanEsoRab药物间相互作用发生率大小：PanRab、EsoLanOmp考虑考虑PPI影响其他药物代谢时，影响其他药物代谢时，泮托拉唑可作为首选，雷贝拉唑、泮托拉唑可作为首选，雷贝拉唑、埃索美拉唑可选。埃索美拉唑可选。编制：倪颢 密级：内部公开密级：内部公开 良信文档，未经许可不得扩散良信文档，未经许可不得扩散 影响PPI临床疗效的决定因素抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度优化PPI作用的主要途径延长单次给药的抑酸持抑酸持续时间 PPI作用的优化目标：延长单次给药的抑酸持续时间途径：合理使用、少的不良反应、少的药物相互作用 优化合理使用PPI同类药物联用或重复用药，不良反应增加或造成浪费v同类药物重复使用同类药物重复使用 给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药频度 20mg bid 40mg qd持续泵入静滴静推EsoRabLanPanOmp H2RA 优化给药时机 pPPIs均为短半衰期药物，消除快；p食物刺激使储备PPI进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最强；服药过早 PPI激活时已大部分消除；服药过晚 PPI激活时尚未充分吸收p最佳时间：餐前15-30minp“夜间酸突破”总结应更多基于安全性和减少药物相互作用考虑首先考虑使用泮托拉唑，次选雷贝拉唑或埃索美拉唑如患者使用氯吡格雷等与PPIs有明确的2C19竞争抑制关系药物时，首选非酶代谢的雷贝拉唑，其次选埃索美拉唑；如泮托拉唑治疗效果不好，首先考虑加大剂量，如没有明确的相互作用时也可换用抑酸作用更强的埃索美拉唑、雷贝拉唑；奥美拉唑不良反应和药物相互作用均较多，且抑酸能力相对较弱，但其积累经验与临床数据最多，可作为一般成人使用常规使用或初始使用，不建议老年人选用，同理兰索拉唑也不作为推荐。不同疾病灵活选用。谢谢 谢谢！