CVP和ABP的监测方法讲义.ppt

CVPCVP和和ABPABP的监测方法的监测方法中心静脉压中心静脉压(CVP)中心静脉压中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指上、下腔静脉内的压力是指上、下腔静脉内的压力,是是ICU最常监最常监测的一种有创压力测的一种有创压力,它反映右房压，是临床观察血它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素个因素影响。测定影响。测定CVP对了解有效循环血容量和右心功对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。能有重要意义。中中心静脉心静脉置管置管 中心静脉置管中心静脉置管,是通过不是通过不同部位的外周静脉将导管插同部位的外周静脉将导管插入上下腔静脉的一种静脉通入上下腔静脉的一种静脉通道道,穿刺部位有颈内静脉、锁穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉骨下静脉,由于经股静脉至下由于经股静脉至下腔静脉距离长，影响腔静脉距离长，影响CVP测测值因素多，故股静脉置管仅值因素多，故股静脉置管仅作为静脉通道使用作为静脉通道使用.如何测量中心静脉压如何测量中心静脉压 测压前准备：肝素盐水测压前准备：肝素盐水 加压袋加压袋 一次性压一次性压力装置力装置将一次性测压装置用肝素稀释液排气将一次性测压装置用肝素稀释液排气安装加压袋，压力为安装加压袋，压力为300mmHg连接静脉导管，连接静脉导管，确定管道通畅确定管道通畅测压：测压：患者取平卧位，患者取平卧位，将将换能器换能器与右心房相与右心房相平行（相当于腋中线第四肋间），平行（相当于腋中线第四肋间），三通关闭三通关闭病人端使换能器与大气相通，按调零键，监病人端使换能器与大气相通，按调零键，监护仪显示校零成功，三通关闭大气端，护仪显示校零成功，三通关闭大气端，使换能器与病人相通，测得的数值即为中心使换能器与病人相通，测得的数值即为中心静脉压静脉压.中心静脉压的适应症中心静脉压的适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。循环超负荷的危险。当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。补液的盲目性。CVP的正常值及临床意义的正常值及临床意义 CVP的正常值的正常值0.49-1.18Kpa 512cmH2O 3.678.82mmHg 1mmHg=1.36cmH2O若患者若患者明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，股静脉插管测量的股静脉插管测量的CVP值值高达高达245kPa以上，以上，故故不能代不能代表真正的表真正的CVP;若若CVP在在2-5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或有效循环血表示右心房充盈欠佳或有效循环血量不足量不足,应快速补充血容量；应快速补充血容量；若若CVP在在15-20cmH2O，表示右心功能不良，表示右心功能不良,提示血容量提示血容量过多或心脏排血量较明显减少，有发生水肿的危险，应减过多或心脏排血量较明显减少，有发生水肿的危险，应减少输液，酌情考虑给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩少输液，酌情考虑给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。张剂。CVPCVP与血压同时监测其动态变化意义与血压同时监测其动态变化意义中心静脉压中心静脉压血压血压意义意义 血容量不足血容量不足 正常正常 心收缩功能良好，血容量相对不足心收缩功能良好，血容量相对不足 心输出量降低，（常见于心衰），而心输出量降低，（常见于心衰），而血容量相对过多血容量相对过多 或或正常正常容量血管过度收缩，循环阻力增加容量血管过度收缩，循环阻力增加 正常正常 心输出量减少，容量血管收缩过度，心输出量减少，容量血管收缩过度，血容量不足，可作补液试验血容量不足，可作补液试验补液试验补液试验取等渗盐水取等渗盐水250ml于于510分钟内分钟内静脉输液静脉输液 若血压升高而中心静脉压不变，若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。，提示心功能不全。影响中心静脉压测值的因素影响中心静脉压测值的因素导管位置：静脉内压力的特点是从外周至大静脉导管位置：静脉内压力的特点是从外周至大静脉至中心静脉压力值逐渐减小，因此，如果导管位至中心静脉压力值逐渐减小，因此，如果导管位置不好会影响其结果。置不好会影响其结果。在使用双腔或多腔导管时，在使用双腔或多腔导管时，应选择顶端腔监测应选择顶端腔监测CVP，以免导管贴壁影响监测，以免导管贴壁影响监测效果，常见异位有经锁骨下静脉穿刺上行进入颅效果，常见异位有经锁骨下静脉穿刺上行进入颅内，导管部分滑出进入大静脉，或过深进入心房。内，导管部分滑出进入大静脉，或过深进入心房。零点零点是测压的参考点，直接影响零点零点是测压的参考点，直接影响CVP的数的数值。零点过高导致测值过低，零点过低可使测值值。零点过高导致测值过低，零点过低可使测值过高。过高。影响中心静脉压测值的因素影响中心静脉压测值的因素胸内压。胸内压。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，值，应在安静后应在安静后1015分钟测量分钟测量，而强制呼气或正压机械通气，而强制呼气或正压机械通气时，患者时，患者CVP的一部分可能是由气道压力造成，因为正压的一部分可能是由气道压力造成，因为正压机械通气时患者气道压力升高，减少静脉回流从而相应减机械通气时患者气道压力升高，减少静脉回流从而相应减少心输出量，右心负荷增加，使少心输出量，右心负荷增加，使CVP升高。升高。测压系统通畅：测压系统通畅是正确测压的保证。如果导测压系统通畅：测压系统通畅是正确测压的保证。如果导管中有血栓形成，开口贴壁，置管过细，可使测值不稳定；管中有血栓形成，开口贴壁，置管过细，可使测值不稳定；气泡可使压力衰减；管道有渗漏或三通不能完全关闭也将气泡可使压力衰减；管道有渗漏或三通不能完全关闭也将影响测值。影响测值。补液速度与补液性质：短时内输液过快可使补液速度与补液性质：短时内输液过快可使CVP升高，测升高，测压管只能输入晶体溶液，如果输入胶体则必须用生理盐水压管只能输入晶体溶液，如果输入胶体则必须用生理盐水冲洗方可测压。冲洗方可测压。有创血压（有创血压（IBP）有创动脉血压监测是将穿有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，刺管直接插入动脉内，通通过测压管连接换能器直接过测压管连接换能器直接测压的监测方法，测压的监测方法，能连续、能连续、准确地提供动脉收缩压、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的舒张压以及平均动脉压的数据，数据，同时能绘制动脉压同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉力曲线，可随时发现动脉压力变化。压力变化。动脉穿刺置管动脉穿刺置管动脉的选择动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、尺动脉均可，但前提是不会其血供远浅、足背、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。端出现缺血性损害。具体比较如下：具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染潜在感染,保留时间短；保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，但出血几）肱动脉：并发症少，数值可靠，但出血几率大；率大；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；小儿置管；（4）尺动脉：人类）尺动脉：人类90的血是由尺动脉供给；的血是由尺动脉供给；（5）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出出；（6）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做穿刺前必须做ALLEN试验。试验。（一）（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，良好，Allen试验阴性；试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管如果长于以上时间则禁忌穿刺置管.ALLEN试验试验ALLEN试验试验ALLEN试验试验 改良改良ALLEN试验：对于昏迷者利用监护试验：对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出仪屏幕上显示出SPO2脉搏波和数字来判断。脉搏波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波屏幕出现波形和数字形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好即为正常。表明尺动脉供血良好,如如不显示即为异常不显示即为异常,需改右手用同样方法试验需改右手用同样方法试验,或或改足背动脉穿刺监测改足背动脉穿刺监测.如何测量如何测量IBPIBP适应症适应症各种重症，休克，低血各种重症，休克，低血压压(低于低于50mmHg)需要需要实时监测动脉血压；实时监测动脉血压；需要反复抽取动脉血气需要反复抽取动脉血气分析时；分析时；IBP禁忌症禁忌症穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；手术操作涉及同一部位；ALLENALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。压力波形 收缩期升支收缩期升支:主要反映了左心室收缩所产生主要反映了左心室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化大，提示血容量不足。的脉压，如压力随呼吸变化大，提示血容量不足。压力波形v升支肩部升支肩部波形的圆顶部分波形的圆顶部分v波形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压压力波形v重搏切迹 主动脉瓣关闭及逆向波重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间动脉压测定部位v在下一收缩周期前测定舒张压重搏切迹重搏切迹异常动脉波形异常动脉波形有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 压力传感器高度影响压力传感器高度影响当压力传感器高于心脏水平，收缩压、舒张压均当压力传感器高于心脏水平，收缩压、舒张压均下降，高度每升高下降，高度每升高10cm，收缩压、舒张压均下，收缩压、舒张压均下6-9mmHg。相反压力传感器低于心脏水平，收缩压、舒张压相反压力传感器低于心脏水平，收缩压、舒张压均升高。均升高。压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感器必须和腋中线第四肋间平行。感器必须和腋中线第四肋间平行。有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 测压系统中气体对测量的影响测压系统中气体对测量的影响管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因见原因气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减导致波形衰减导致波形衰减,压力读数错误压力读数错误即使即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真直径的气泡也可以导致波形严重失真有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素 测量部位的影响测量部位的影响在周围动脉不同部位测压时，不同部位的动脉压在周围动脉不同部位测压时，不同部位的动脉压差差,测得的结果不但波形不同测得的结果不但波形不同,而且压力数值也有而且压力数值也有显著不同显著不同,有资料表明股动脉收缩压较桡动脉高有资料表明股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20mmHg,而舒张压低而舒张压低15mmHg20mmHg,足背动脉收缩压较桡动脉高足背动脉收缩压较桡动脉高约约10mmHg,而舒张压低而舒张压低10mmHg。有创动脉压监测影响因素有创动脉压监测影响因素其他相关因素其他相关因素管道管道 堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的压力压力300mmhg，以，以2-4 ml/h的速度持续冲洗；摆正的速度持续冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫动脉位置，解除外界压迫穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，躁动患者保护性约束定，躁动患者保护性约束 有创血压是危重病人的血流动力学监测的主有创血压是危重病人的血流动力学监测的主要手段之一要手段之一,同时它能快速的采血做血气分析同时它能快速的采血做血气分析,减减少了反复穿刺的麻烦少了反复穿刺的麻烦,减轻了病人的痛苦减轻了病人的痛苦,为抢救为抢救病人赢得了宝贵的时机。因此病人赢得了宝贵的时机。因此,有创血压监测对于有创血压监测对于了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安了解病情、指导心血管病治疗和保障危重病人安全有重要的意义，不但提高了危重病病人的救治全有重要的意义，不但提高了危重病病人的救治水平和抢救成功率水平和抢救成功率,还取得了良好的社会及经济效还取得了良好的社会及经济效益益,但其创伤性但其创伤性,操作较复杂操作较复杂,且需特殊设备且需特殊设备,限制限制了它的广泛应用，故值得在临床推广应用了它的广泛应用，故值得在临床推广应用临床意义临床意义