RCA分析之给药错误课件.ppt
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。准备灌肠准备灌肠 一、事件是怎么发生的?呼叫铃响呼叫铃响更换点滴更换点滴没再次核对,拿起肝素没再次核对,拿起肝素钠封管液去灌肠钠封管液去灌肠文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。20:30左右,当事人开了一瓶玻瓶500ml的生理盐水,套好网套,放在配药室出门右手边的台面上,准备给23床病人灌肠。同一时间,呼叫铃响了,当事人接铃后去给一个病人更换点滴。回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了,以为别人拿走了网套,就套上另一个网套在上面,去给23床病人灌肠。21:00与当事人一起上班的
2、主管护师要去为一输完点滴的病人封管时,发现肝素钠封管液不见了,于是询问当事人,最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。结果错将生理盐水肝素钠封管液当成生理盐水给病人灌肠怎样避免事件再次发生怎样避免事件再次发生进行进行RCARCA分析分析文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。二、RCA分析的依据该事件归类为药物事件(给药错误)在某种情况下还会发生,病人需要额外的观察和简单处理如抽血,对病人造成中度伤害文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。三、成立
3、RCA小组病人安全委员会成员4人,科室护士长1人文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。四、事件调查1、调查步骤:收集资料:提取病人病历、书面及电脑医嘱、检验资料,查找排班表人员访谈:当事人、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其他护士记录:不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录制度指引流程:护理核心制度、用药安全核对流程和标准工作指引、护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。2、调查结果1)依据当事人事后陈述,3月15日20:30左右遵医嘱给23床病人予生理盐水500m
4、l灌肠,拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面,未留意有一瓶500ml的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响,遂去给一病人换输液点滴。2)当事人接瓶回来后,发现生理盐水上的网套不见了,没有再次核对,也没有询问一起上班的主管护师,就再套上一个网套,拿去给23床病人灌肠,灌肠后也没有再次核对药液名称。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系本人改正。3)调查当晚与当事人一起上班的主管护师,回忆当时正在病房进行其他操作,没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时,发现肝素钠封管液不见了,于是询问当事人,最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给
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