多发创伤早期评估救治武钢PPT课件.ppt

一、多发伤定义 是指一是指一种致种致伤伤因素因素引起机体引起机体两两处处或两或两处处以上以上的解剖部的解剖部位或位或脏脏器的器的损伤损伤，且至少，且至少有一有一处损伤处损伤是是危及生命危及生命，称称为为多多发伤发伤。是指各种物理、化学和生物是指各种物理、化学和生物等致等致伤伤因素作用于机体，造成因素作用于机体，造成组组织结织结构完整性构完整性损损害或功能障碍。害或功能障碍。1.二、多发伤的发生率n n平时多由于车祸、n n高处坠落、n n压砸伤和n n爆炸等所致。2.三、多发创伤的一般特点（一）多发伤发生率 1980以前的统计，多发性创伤占所有创伤病例l%-1.8%；1980至2000年，多发伤的发生率上升到18.39%。（二）致伤因素与多发伤发生率 道路交通伤、坠落伤中的多发伤占总数的65%。3.（三）年龄性别与多发伤发生率 多发伤中60%为20-40岁青壮年人群，男性是女性的三倍，发生率高的原因与他们的社会活动频度有关。（四）多发伤的残、死率高 在美国创伤死亡已成为第四位死因，全球每年创伤死亡人数在数千万人以上，我国2000年创伤死亡人数比99年增加18.09%。4.四、多发伤的临床特点n n休克休克发发生率高生率高n n多发伤病人损伤部位多而严重，n n开放伤创面失血，脏器损伤出血，造成有效循环血量严重不足，n n创伤失血休克发生率高（50%），n n胸腹联合伤休克发生率更高（67%）。5.低氧血症低氧血症n n胸部损伤常合并肋骨骨折、肺损伤、液气胸、浮动胸壁，颅脑损伤昏迷误吸引起通换气功能障碍，多发伤中90%病人合并有不同程度的低氧血症；n n由于创伤失血休克和严重低氧血症，组织器官急性缺血缺氧，特别是重要器官低灌注损伤，以及炎性介质介导，各器官相互影响，伤后早期就发生严重生理紊乱、伤情演变迅速；6.早期死亡率高早期死亡率高n n如伤后“黄金”时间未能获得有效救治，可在伤后数小时内死亡。n n 伤伤后后 1 1、2 2、3 3小小时时的死亡分的死亡分别别占多占多发伤发伤死亡死亡总总数的数的53%53%、40%40%、8.3%8.3%。7.容易漏容易漏诊诊n n 因多发伤损伤部位多，同一病人同时有开放伤、闭和伤、显而易见的浅部伤，以及胸腔、腹腔和腹膜后腔深部伤，如查体步到位则容易漏诊（12%-15%）；8.并并发发症症发发生率高生率高n n感染：因创伤打击，机体免疫机能下降，创面常常污染严重，侵入性导管多，并发感染（22.4%）和后期MODS发生率高；n nMODS:n n致残率高：病人预后与受伤部位、数目和急救质量密切相关，因此，伤后早期及时有效的急救，对降低多发伤的残、死率至关重要。9.五、急救五、急救 是急是急是急是急诊诊诊诊医学的重要医学的重要医学的重要医学的重要组组组组成部分，反映了成部分，反映了成部分，反映了成部分，反映了现现现现代医学代医学代医学代医学进进进进步和步和步和步和经经经经济发济发济发济发展的必然需求展的必然需求展的必然需求展的必然需求.是提高存活率、减是提高存活率、减是提高存活率、减是提高存活率、减少少少少伤伤伤伤残率残率残率残率-首要首要首要首要环环环环节节节节。10.院前院内急救院前院内急救n n急诊科急救可分为院前（外）急救和急诊科急救,n n急诊科的急救质量，关系到后续治疗效果和病人的预后.11.（一）院前急救（一）院前急救n n院前急救是将急救技术、急救药品以最快的速度送到伤病人身边并实施急救，然后将病人安全地后送到相应的医院。12.n n具相应的条件n n包括：（人，物）经过严格训练熟练掌握急救技术的急救人员，性能良好的急救运输工具，通讯设备，精良齐全的器材和急救药品。13.检伤检伤分分类类 n n急救批量伤员时，为了便于按轻重缓急决定优先处理的顺序、提高创伤病人的抢救成功率、提高卫生资源的使用效率，必须先检伤分类。n n常用的 分类方法：14.分分类伤员标记类伤员标记根据分根据分类类出的出的轻轻、中、重、中、重伤员伤员，分，分别带别带上上标记标记：n n绿绿色色 标记标记卡卡 轻伤员轻伤员意意识识清楚，多清楚，多处软组织损处软组织损 伤伤，无需特殊治，无需特殊治疗疗；n n黄色黄色 标记标记卡卡重重伤员伤员需手需手术术治治疗疗，但可拖延一，但可拖延一 段段时间时间；n n红色 标记标记卡卡危重危重伤员伤员因窒息、心搏呼吸因窒息、心搏呼吸骤骤停、停、大出血及休克等造成大出血及休克等造成伤员伤员有生命危有生命危险险需立即需立即 行行紧紧急急抢抢救性手救性手术术以控制大出血和改善通气以控制大出血和改善通气 者。者。15.n n（1）五功能）五功能评评分法分法（CRAMSCRAMS法）法）n nCRAMsCRAMs评评分表分表n n记记分分 2 1 0 2 1 0n n循循环环 毛毛细细管充盈正常管充盈正常 毛毛细细管充盈管充盈 无毛无毛细细管充盈管充盈n n 收收缩压缩压100mmHg 100mmHg 收收缩压缩压85-99mmHg 85-99mmHg 收收缩压缩压85mmHg35/35/分或无分或无n n胸腹胸腹 均无触痛均无触痛 胸或腹胸或腹 有有压压痛痛 连连枷胸板状腹枷胸板状腹n n 深部穿透深部穿透伤伤 n n运运动动 正常正常 疼痛刺激有反疼痛刺激有反应应 无反无反应应n n言言语语 正常正常 言言语错语错乱乱 不言不言语语 n nCRAMSCRAMS评评分的分的临临床意床意义义：9-109-10分分为轻伤为轻伤，7-87-8分分为为重重伤伤，6 6分分为为极重极重伤伤。16.（2）格拉斯哥格拉斯哥（Glasgow）昏迷）昏迷记记分分GlasgowGlasgow昏迷昏迷评评分表分表 睁睁睁睁眼（眼（眼（眼（E E）语语语语言表达（言表达（言表达（言表达（V V）运运运运动动动动反反反反应应应应（MM）n n自自动睁动睁眼眼4 4 谈话谈话和判断正确和判断正确 5 5 按要求运按要求运动动 6 6 n n呼之呼之睁睁眼眼3 3 交交谈错谈错乱乱 4 4 定位陛定位陛动动作作 5 5 n n疼痛疼痛睁睁眼眼2 2 用用词词不当不当 3 3 肢体回肢体回缩缩 4 4 n n不不睁睁眼眼 1 1 语语言言难难辨辨 2 2 异常屈伸异常屈伸 3 3 n n 不言不言语语 1 1 异常伸直异常伸直 2 2 n n 无无动动作作 1 117.Glasgow昏迷评分的临床意义1、最高15分，最低3分，2、8分以下为昏迷，分数越低表示意识障碍 越严重。3 3、在、在记录总记录总的同的同时时，还应记录还应记录EVMEVM三三项项分分别别得分。得分。18.3、现场现场急救急救（l）伤员搬离致伤区 避免伤员再次受伤，防止医护人员遭受不必要的伤害。搬运时严格按要求操作，避免加重损伤。19.（2）保持呼吸道畅通 n n现场急救首先是要管理好呼吸道，n n颅脑损伤伴昏迷者，让病人处于侧俯卧位，清除口腔和气管内异物、血块、痰液、呕吐物，拖出舌头，必要时作环甲膜穿刺、气管内插管或气管切开，n n必要时性机械通气。20.（3）控制可）控制可见见出血出血 根据出血部位、性质的不同，可采取局部加压包扎、伤口内填塞和上止血带止血，止血带要标明时间。（4）骨折固定与搬运）骨折固定与搬运 长骨干骨折应行跨关节固定，脊柱损伤应卧脊柱板或硬担架，头颈部伤或昏迷者应常规上颈托，以防发生继发损伤。21.（5）体腔开放）体腔开放伤伤的的处处理理n n颅脑开放伤脑膨出、腹部开放伤脏器脱出时，脱出的脑组织和腹腔脏器切勿还纳，先祛除污染物，用无菌棉片或纱布敷盖，再用盆或碗扣上并将其固定；n n胸部开放伤必须立即封闭伤口，变开放伤为闭合伤，然后行胸腔闭式引流。22.（6）刺入体内的可）刺入体内的可见见异物的异物的处处理理 为便于急救和搬运，可以截断露出体外部分，切勿取出异物，以免发生不可控制的大出血。(图：略)23.（7）镇静止痛补液 对创伤病人，应给予镇静止痛，对无颅脑损伤躁动者，排除低氧血症后方可用镇静剂。常规给氧，建立静脉通道，便于抢救给药和必要的补液。（8）急救记录 应记录院前伤情、急救措施、处理效果等。24.（9）后送途中注意事）后送途中注意事项项 严严密密监护监护生命体征。生命体征。有休克者，适当液体复有休克者，适当液体复苏苏等等处处理。理。呼吸障碍，呼吸障碍，经经清理呼吸道清理呼吸道给给氧，低氧血症氧，低氧血症 不改善者，必要不改善者，必要时时行人工通气。行人工通气。对对有有脑脑疝疝伤员伤员，加，加强强脱水利尿，尽可能脱水利尿，尽可能缩缩 短后送短后送时间时间。开放开放伤脏伤脏器脱出者，非密器脱出者，非密闭闭式式飞飞机运送机运送 时时，应应控制控制飞飞行高度行高度40004000米以下。米以下。需需紧紧急会急会诊诊、手、手术术等等处处理者，提前与院内理者，提前与院内联联系，系，以便作好准各。以便作好准各。25.（二）急（二）急诊诊科救治科救治三个环节：急诊科 ICU 手术室急诊科：初期评估、复苏、二期评估26.1、初期、初期评评估估（1）气道与颈椎：通畅 损伤（2）呼吸：有无 呼吸道梗阻 张力性气胸、开放性气胸肺挫伤、连枷胸。27.入入抢抢救室救室 迅速脱衣迅速脱衣 问问答：答：1、呼吸停止？气道阻塞？2、呼吸困难？程度如何？用口或鼻呼吸？有 无哮鸣音？端坐呼吸？辅助肌肉参加呼 吸？3、清醒否？误吸可能？4、胸廓对称？反常呼吸？皮下气肿？5、伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤 口？28.处处 理理1、开放气道 吸氧2、R35次/分、呼吸困难、及时气管插管。严重颌面伤、气道异物-气管切开、环甲 膜穿刺3、气道开放后仍不能缓解呼吸困难-考虑：气胸、血气胸-胸穿、闭式引流。29.3）循）循环环：脉搏、肤色、毛：脉搏、肤色、毛细细血管再充盈血管再充盈试验试验-组织组织灌注情况。灌注情况。若：颈静脉怒张-气胸、心包填塞、心肌挫 伤、心肌梗死或空气栓塞。若：颈静脉塌陷-低血容量性休克：控制出 血、止血。显性失血：加压包扎、骨盆 骨折：现场外固定介入。四肢骨折-外固定。30.正确正确评评价休克程度价休克程度1 1）BP:BP:失血达失血达20%20%则则BPBP，达，达30%30%则则BP60-BP60-80mmHg 80mmHg；达；达40%40%则则BP30-50mmHg.BP30-50mmHg.2 2）P:P:比比BPBP敏感，敏感，P120P120次次/分分-容量不足容量不足3 3）皮肤：）皮肤：四肢四肢发发凉、出汗凉、出汗-容量不足容量不足4 4）尿量：早留置尿管，尿量）尿量：早留置尿管，尿量观观察察1 1次次/15/15分分钟钟，30ml/h-30ml/h-容量不足容量不足 5 5）意）意识识状状态态：烦烦躁不安、不合作躁不安、不合作-容量不足容量不足31.（3）中枢神）中枢神经经系系统统的的 检查检查1）清醒否？2）语言反应？3）疼痛反应？4）无任何反应。或GCS评分32.1）吸氧2）V通道：抽血、配血、补液3）评价复苏效果：R、P、BP、脉压、血气血气、乳酸乳酸、尿量4）抗休克裤或骨盆骨折外固定2、复、复 苏苏33.5）监护：6）留置导尿管和胃肠减压管：便于复苏时观 察尿量和防止误吸34.3、二期、二期评评价价 经初期评价和复苏后伤员趋于稳定，应进行二期评价：头、颌面、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢、直肠、神经系统。35.多发伤二期二期评评价价1 1头颅伤头颅伤：颅颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅颅内血内血肿肿、脑脑挫挫伤伤及及颌颌面部骨折面部骨折 颈颈部部伤伤：颈颈部外部外伤伤伴有大血管伴有大血管损伤损伤、血、血肿肿、颈颈椎椎损伤损伤 2 23 3胸部胸部伤伤：多：多发发肋骨骨折、血气胸、肺挫肋骨骨折、血气胸、肺挫伤伤、纵纵膈膈纵纵隔、心隔、心脏脏、大血管和气管破裂、大血管和气管破裂 36.4 4腹部腹部伤伤：腹内出血，腹内：腹内出血，腹内脏脏器破裂，腹器破裂，腹膜后大血膜后大血肿肿 5 5泌尿生殖系泌尿生殖系统损伤统损伤：肾肾破裂，膀胱破裂，破裂，膀胱破裂，子子宫宫破裂，尿道断裂，阴道破裂破裂，尿道断裂，阴道破裂 6 6复复杂杂性骨盆骨折性骨盆骨折(或伴休克或伴休克)37.7 78 8上肢肩胛骨、上肢肩胛骨、长长骨骨折，上肢离断骨骨折，上肢离断 9 9下肢下肢长长管状骨骨折，下肢离断管状骨骨折，下肢离断 1010四肢广泛皮肤撕脱四肢广泛皮肤撕脱伤伤 脊椎骨折、脱位伴脊髓脊椎骨折、脱位伴脊髓伤伤，或多，或多发发脊椎骨折脊椎骨折 38.伤伤情重、情重、变变化快化快 损伤损伤机制复机制复杂杂 诊诊断困断困难难，易漏易漏诊诊、误诊误诊 并并发发症症 处处理理顺顺序与序与原原则则的矛盾的矛盾 多多发伤发伤 生理紊乱生理紊乱严严重重 39.死亡三死亡三联联征征低温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒40.1 1酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒未未纠纠正的出血性休克会正的出血性休克会导导致致细细胞灌注下降胞灌注下降,无氧无氧代代谢谢和乳酸和乳酸产产生增加生增加,从而从而导导致代致代谢谢性酸中毒。而酸中毒本性酸中毒。而酸中毒本身又会影响凝血系身又会影响凝血系统统,促促进进凝血障碍和失血。凝血障碍和失血。2 2低温低温低温低温低温是低温是严严重重创伤创伤和和继继复复苏苏之后不可避免的病理生之后不可避免的病理生理改理改变变。严严重重创伤创伤患者并患者并发发症的症的发发生与低温程度的关系知生与低温程度的关系知者甚少。低温可者甚少。低温可导导致致死性的心率失常、心排血量降低、致致死性的心率失常、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧离曲全身血管阻力增加、氧离曲线线左移和凝血障碍等左移和凝血障碍等,也也 可可严严重破坏机体免疫重破坏机体免疫稳稳定状定状态态。低温。低温时间时间越越长长,全身多器官功能全身多器官功能障碍障碍综综合征合征发发生率越高生率越高,病死率也越高。病死率也越高。41.3凝血障碍凝血障碍严严重重创伤创伤或合并休克后患者出或合并休克后患者出现现凝血功凝血功能障碍可由多种因素引起。能障碍可由多种因素引起。目前主要目前主要认为认为影响凝血功能的主要因素是体温影响凝血功能的主要因素是体温,凝血凝血过过程中的各种反程中的各种反应应在低温条件下可被抑制。大量在低温条件下可被抑制。大量输输血和血和输输液可引起血小板和第液可引起血小板和第、凝血因子的减少。由此凝血因子的减少。由此,低温、低温、低温下血小板功能不良以及低温下血小板功能不良以及纤纤溶系溶系统统激活、大量复激活、大量复苏苏引起引起的血液稀的血液稀释释形成了凝血病。形成了凝血病。42.n n因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者之间恶性循环而患者处于生命极限状态,此时不能忍受长时间的确定手术。43.简简要要询问询问病史，了解病史，了解伤伤情情 1监测监测生命体征，判断有无致命生命体征，判断有无致命伤伤 2按照按照“CRASH PLAN”顺顺序序检查检查 3必要的必要的辅辅助助检查检查 4要求在最短的要求在最短的时间时间内明确内明确脑脑、胸、腹等部位是否存在致命性、胸、腹等部位是否存在致命性损伤损伤。主要包括：主要包括：44.n n1生命支持生命支持呼吸道管理呼吸道管理 1心肺心肺脑脑复复苏苏 2抗休克治抗休克治疗疗 3救治原救治原则则（1 1）45.2急救急救1以以颅脑损伤为颅脑损伤为主的主的患者患者则应则应首先首先输输入入甘露醇溶液以降低甘露醇溶液以降低颅压颅压，然后再，然后再进进行行各各项检查项检查 2以失血以失血为为主的患者，主的患者，如如实质实质性性脏脏器破裂、器破裂、血管血管损伤损伤、骨盆或、骨盆或长长骨骨折等，要立即快骨骨折等，要立即快速速输输液液 3将各部位的将各部位的创伤视为创伤视为一一个整体，根据个整体，根据伤伤情的需情的需要要从全局的从全局的观观点制定点制定抢抢救措施、救措施、手手术顺术顺序及器序及器官功能的官功能的监测监测与支持，与支持，切不可将各部位的切不可将各部位的损伤损伤孤立地隔离开来孤立地隔离开来 救治原救治原则则（2 2）46.3进进一步一步处处理理 多多发伤发伤患者在得到初步的复患者在得到初步的复苏苏和生命和生命支持后，生命体征相支持后，生命体征相对趋对趋于平于平稳稳，可行，可行进进一步的一步的检查检查，并根据，并根据检查结检查结果果进进行相行相应应的的处处理理 4营营养支持养支持 5防止感染防止感染 救治原救治原则则（3）47.