膀胱癌的手术方式选择ppt课件.ppt

膀胱癌的手术方式选择前言膀胱肿瘤（膀胱肿瘤（tumor of bladdertumor of bladder）是全身比较常见）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中多数来自于上皮组织，其中9090以上为移行上皮以上为移行上皮肿瘤。肿瘤。病因1 1、环境与职业：、环境与职业：从从事事橡橡胶胶工工业业的的人人群群，与与一一些些抗抗氧氧化化剂剂长长期期接接触触（如如-奈奈胺胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。2 2、日日常常生生活活中中接接触触的的油油漆漆、洗洗涤涤剂剂，染染料料也也可可致致膀膀胱胱癌癌。糖糖精、吸烟也可引起本病。精、吸烟也可引起本病。3 3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。4 4、长长期期大大量量服服用用镇镇痛痛药药非非那那西西丁丁、内内源源性性的的色色氨氨酸酸代代谢谢异异常常等。等。5 5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或诱因。、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或诱因。病理1 1、组织类型：、组织类型：上上皮皮肿肿瘤瘤占占95%95%以以上上，绝绝大大多多数数为为移移行行上上皮皮肿肿瘤瘤，鳞鳞癌癌、腺腺癌癌各占各占22左右。左右。2 2、分化程度可分为、分化程度可分为级：级：级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：低分化乳头状癌，高恶性。级：低分化乳头状癌，高恶性。生长方式及浸润深度 3 3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。4 4、浸润深度：、浸润深度：TisTis：原位癌：原位癌TaTa：无浸润的乳头状癌：无浸润的乳头状癌T1T1：肿瘤浸及粘膜固有层：肿瘤浸及粘膜固有层T2aT2a：肿瘤浸及浅肌层：肿瘤浸及浅肌层(内内1/2)1/2)T2bT2b：肿瘤浸及深肌层：肿瘤浸及深肌层(外外1/2)1/2)T3T3：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。T4T4：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。肿肿瘤瘤分分化化程程度度与与浸浸润润深深度度多多为为一一致致，但但原原位位癌癌有有意意外外。肿肿瘤瘤分分布布在在膀膀胱胱侧侧壁壁及及后后壁壁最最多多。肿肿瘤瘤的的扩扩散散方方式式主主要要是是向向深深部部浸浸润润，淋淋巴巴转转移移较较为为常常见见，主主要要转转移移到到盆盆腔腔淋淋巴巴结结，如如闭闭孔孔、髂髂内内、外外及及髂髂总总淋淋巴结。巴结。临床表现1.1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。度不成比例。2.2.膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。4.4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。排尿困难，甚至尿潴留。5.5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。诊断一一.临床表现临床表现二二.体格检查体格检查三三.影像学检查影像学检查 1.1.超声超声 2.2.胸片胸片 3.KUB+IVP3.KUB+IVP 4.CT 4.CT 5.MRI 5.MRI 6.6.骨扫描骨扫描 7.PET7.PET 四四.尿脱落细胞学（尿脱落细胞学（、级正常，级正常，级可疑，级可疑，、级为肿级为肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%75%13%75%，特异，特异性为性为85%100%85%100%。五五.膀胱镜检和活检膀胱镜检和活检 六六.诊断性经尿道电切术（诊断性经尿道电切术（TURTUR）：目前为首选。）：目前为首选。膀胱癌的治疗 以手术治疗为主：以手术治疗为主：1.1.非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌(Tis(Tis、TaTa、T1)T1)的治疗的治疗 2.2.肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌(T2(T2、T3T3、T4)T4)的治疗的治疗TNM分期系统(UICC)T(T(原发肿瘤原发肿瘤)Tx Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Ta Ta 非浸润性乳头状癌非浸润性乳头状癌 Tis Tis 原位癌原位癌(“扁平癌扁平癌”)T1 T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 T2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层 T2a T2a 肿瘤侵犯浅肌层肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半内侧半)T2b T2b 肿瘤侵犯深肌层肿瘤侵犯深肌层 (外侧半外侧半)T3 T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块膀胱外肿块)T4 T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁盆壁和腹壁 T4a T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁肿瘤侵犯盆壁或腹壁N(N(淋巴结淋巴结)Nx )Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 N1 单个淋巴结转移，最大径单个淋巴结转移，最大径2 cm2 cm N2 N2 单个淋巴结转移，最大径单个淋巴结转移，最大径2 cm 2 cm 但但 5 cm5 cm，或多个，或多个淋巴结转移，最大径淋巴结转移，最大径5 cm5 cmN3 N3 淋巴结转移，最大径淋巴结转移，最大径 5 cm5 cmM(M(远处转移远处转移)Mx Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 远处转移远处转移膀胱肿瘤分级（WHO)WHO 1973 分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1级，分化良好级，分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌 2级，中度分化级，中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌 3级，分化不良级，分化不良WHO/ISUP 1998,WHO 2004 分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌，高分级 注意：注意：1.WHO19731.WHO1973、WHO2004WHO2004分级法是两个不同的分类系统，两者之间分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。不能逐一对应。2.2.在证明新的在证明新的WHOWHO分级法比分级法比WHO 1973WHO 1973分级法更合理之前，可以同分级法更合理之前，可以同时使用时使用WHO 1973WHO 1973和和WHO 2004WHO 2004分级法分级法 。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性尿路上皮肿瘤未传统上所命名的表浅性膀胱癌，因为该恶性尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们后来又给它起了一个更为准确的侵及膀胱逼尿肌，所以人们后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有名称：非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而其中某些亚型却又为低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给膀胱原位癌（高度恶性，因此往往给膀胱原位癌（CISCIS）、具有高度恶性程）、具有高度恶性程度的度的TaTa和和T1T1期膀胱癌患者以误导。期膀胱癌患者以误导。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1.1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、TaTa、G1G1（低级别（低级别尿路上皮癌）、直径尿路上皮癌）、直径3cm3cm3cm等等 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗1.1.经尿道膀胱肿瘤电切术（经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):TUR-BT):既是诊断方法，又是治既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：疗手段。手术目的：.切除肉眼可见全部肿瘤。切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组切除组织进行病理分级和分期。有报告织进行病理分级和分期。有报告T1T1期膀胱癌术后期膀胱癌术后2-62-6周再次行周再次行TUR-BTTUR-BT，可以降低术后复发概率。，可以降低术后复发概率。2.2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。进行病理诊断。3.3.光动力学治疗（光动力学治疗（PDTPDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。能耐受手术治疗等情况可以选用。4.4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（苗（BCGBCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。Repeat TURBT When repeat TUR is performed within several days to When repeat TUR is performed within several days to several weeks of the original resection,residual tumor several weeks of the original resection,residual tumor is identified at the site of the initial resection at is identified at the site of the initial resection at least 40%of the time(Klan et al,1991;Mersdorf et least 40%of the time(Klan et al,1991;Mersdorf et al,1998;Vogeli et al,1998).al,1998;Vogeli et al,1998).Repeat TURBTIn a review,Miladi and associates(2003)found that In a review,Miladi and associates(2003)found that a second TURBT performed within 6 weeks of the a second TURBT performed within 6 weeks of the initial resection detected residual tumor in 26%to initial resection detected residual tumor in 26%to 83%of cases and corrected clinical staging errors in 83%of cases and corrected clinical staging errors in half of those cases.(Amling et al,1994).half of those cases.(Amling et al,1994).Repeat TURBT Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta tumors merit repeat resection.There is no consensus on tumors merit repeat resection.There is no consensus on timing of repeat TURBT,but most authors recommend 1 to 4 timing of repeat TURBT,but most authors recommend 1 to 4 weeks after the initial resection(Nieder et al,2005).weeks after the initial resection(Nieder et al,2005).Partial Cystectomy The role of partial cystectomy has not been widely The role of partial cystectomy has not been widely evaluated,although the practice is common in patients evaluated,although the practice is common in patients with muscle invasion(Hollenbeck et al,2005).with muscle invasion(Hollenbeck et al,2005).Holzbeierlein and colleagues(2004)reported that 6.9%Holzbeierlein and colleagues(2004)reported that 6.9%of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering Cancer Center for surgical management of bladder cancer Cancer Center for surgical management of bladder cancer underwent partial cystectomy,29%of whom did so for underwent partial cystectomy,29%of whom did so for clinical nonclinical nonmuscle-invasive disease).Five-year survival muscle-invasive disease).Five-year survival was 69%,and two thirds of patients were alive with an was 69%,and two thirds of patients were alive with an intact,functioning bladder.intact,functioning bladder.Partial CystectomyPartial cystectomy provides more accurate pathologic Partial cystectomy provides more accurate pathologic staging than does TURBT and allows lymphadenectomy.staging than does TURBT and allows lymphadenectomy.Appropriate candidates with nonAppropriate candidates with nonmuscle-invasive muscle-invasive tumors would logically be the same as those for tumors would logically be the same as those for invasive cancerinvasive cancerthose with solitary nonrecurring those with solitary nonrecurring tumors at the dome or well away from the trigone and tumors at the dome or well away from the trigone and no CIS.no CIS.特别注意原位癌原位癌(Tis)(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将原位癌与因此，应将原位癌与TaTa、T1T1期膀胱癌加以区别。期膀胱癌加以区别。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌中的两个非肌层浸润性膀胱癌中的两个“另类另类”：1.1.膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BTTUR-BT术，术后行术，术后行BCGBCG膀胱灌注治疗。膀胱灌注治疗。BCGBCG灌注每周灌注每周1 1次，每次，每6 6周为周为1 1个周期，个周期，1 1个周期后有个周期后有70%70%完全缓解。休息完全缓解。休息6 6周后，进行周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1 1个周期，个周期，共共6 6周的灌注治疗。另有周的灌注治疗。另有15%15%的病例获得缓解。休息的病例获得缓解。休息6 6周后，重周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第应在第3 3、6 6、1212、1818、2424、3030和和3636个月时进行个月时进行1 1个周期的个周期的BCGBCG灌注防止复发。通过此方案，约灌注防止复发。通过此方案，约70%70%的病例可以避免行膀胱根的病例可以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌注化疗有效。治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌注化疗有效。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗2.T1G32.T1G3膀胱癌的治疗膀胱癌的治疗 ：T1G3T1G3膀胱癌通过膀胱癌通过BCGBCG灌注治疗或膀胱灌注治疗或膀胱灌注化疗，有灌注化疗，有50%50%可以保留膀胱。建议先行可以保留膀胱。建议先行TUR-BTTUR-BT术，对术后病术，对术后病理诊断分级为理诊断分级为G3G3而标本未见肌层组织的病例，建议而标本未见肌层组织的病例，建议2626周后再次周后再次行行TUR-BTTUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行BCGBCG灌注灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2 2周期周期BCGBCG灌注治疗或灌注治疗或6 6个月膀胱个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗复发肿瘤的治疗复发肿瘤的治疗 ：膀胱肿瘤复发后，一般建议再次膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BTTUR-BT治疗。依照治疗。依照TUR-BTTUR-BT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCGBCG灌注治疗。灌注治疗。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗推荐意见：推荐意见：1.TUR-BT1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。2.2.对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。3.3.对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCGBCG维持灌注治疗。维持灌注治疗。4.4.对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCGBCG膀胱灌注治膀胱灌注治疗（至少维持疗（至少维持1 1年）。年）。5 5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、进展、肿瘤多次复发、TisTis和和T1G3T1G3肿瘤经肿瘤经TUR-BTTUR-BT及膀胱灌注及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。.肌层浸润性膀胱癌的治疗一一.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法局部复发和远处转移的有效治疗方法 。该手术需要根据肿瘤。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%40%30%40%，淋巴结清扫，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。.肌层浸润性膀胱癌的治疗肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征：肌层浸润性膀胱癌的膀胱全切指征：根治性膀胱切除术的基本指征为根治性膀胱切除术的基本指征为T2-T4a,N0-x,M0T2-T4a,N0-x,M0浸润性膀胱浸润性膀胱癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌癌，其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3T1G3肿瘤，肿瘤，BCGBCG治疗无效的治疗无效的TisTis，反复发作的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗，反复发作的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术无法控制的广泛乳头状病变等，以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。治疗无效或肿瘤复发者和膀胱非尿路上皮癌。以上指征可独立选用，亦可综合应用，但应除外有严重合并以上指征可独立选用，亦可综合应用，但应除外有严重合并症不能耐受根治性膀胱切除术者。症不能耐受根治性膀胱切除术者。.肌层浸润性膀胱癌的治疗根治性膀胱切除术的生存率根治性膀胱切除术的生存率 随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的者的生存率有了较大的提高。根治性膀胱切除术围手术期的死亡率为死亡率为1.8%1.8%2.5%2.5%，主要死亡原因有心血管并发症、败血，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。患者的总体5 5年生存率为年生存率为54.5%54.5%68%68%，1010年生存率为年生存率为66%66%。若淋巴结阴性，。若淋巴结阴性，T2T2期的期的5 5年年和和1010年生存率分别为年生存率分别为89%89%和和78%78%，T3aT3a期为期为87%87%和和76%76%，T3bT3b期为期为62%62%和和61%61%，T4T4期为期为50%50%和和45%45%。而淋巴结阳性患者的。而淋巴结阳性患者的5 5年和年和1010年年生存率只有生存率只有35%35%和和34%34%。.肌层浸润性膀胱癌的治疗二二.保留膀胱的手术保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。.肌层浸润性膀胱癌的治疗浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术（切除术（TUR-BTTUR-BT）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的）和膀胱部分切除术。对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部浸润性膀胱癌患者，可通过经尿道途径切除肿瘤。但对于部分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输分患者应考虑行膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者，有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。近来有学者认为对于T2T2期患者，初次期患者，初次TUR-BTTUR-BT术后术后4 46 6周内再次行周内再次行TUR-BTTUR-BT并结合化并结合化疗与放疗有助于保全膀胱。疗与放疗有助于保全膀胱。教科书：教科书：T2T2期分化良好、局限的肿瘤可行期分化良好、局限的肿瘤可行TUR-BTTUR-BT或膀胱部分或膀胱部分切除术。切除术。T3T3期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距肿瘤缘分切除术。切除范围包括距肿瘤缘2cm2cm以内膀胱全层，如肿瘤以内膀胱全层，如肿瘤累及输尿管口，切除后行输尿管膀胱吻合。累及输尿管口，切除后行输尿管膀胱吻合。.肌层浸润性膀胱癌的治疗浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的5 5年生存率为年生存率为58.5%58.5%69%69%，T2T2期的期的3 3年生存率为年生存率为61.2%61.2%，T3T3期的期的3 3年生存率为年生存率为49.1%49.1%。.肌层浸润性膀胱癌的治疗推荐意见：推荐意见：1 1对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。并同时进行淋巴结清扫。2 2可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3 3特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。疗与化疗，并密切随访。膀胱癌的预后因素 膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤复发时间膀胱癌的预后与肿瘤分级、分期、肿瘤大小、肿瘤复发时间和频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关，其和频率、肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关，其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。国内一中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素。国内一项研究显示，各期膀胱癌患者项研究显示，各期膀胱癌患者5 5年生存率分别为年生存率分别为Ta-T1Ta-T1期期91.9%91.9%、T2T2期期84.3%84.3%、T3T3期期43.9%43.9%、T4T4期期10.2%10.2%。各分级膀胱癌患者。各分级膀胱癌患者5 5年年生存率分别为生存率分别为G1G1级级91.4%91.4%、G2G2级级82.7%82.7%、G3G3级级62.6%62.6%。对于非肌层浸润性膀胱癌，可以通过一个综合肿瘤数目、大对于非肌层浸润性膀胱癌，可以通过一个综合肿瘤数目、大小、复发率、分级、分期和有无伴发原位癌等小、复发率、分级、分期和有无伴发原位癌等6 6项指标的评分项指标的评分系统来评估系统来评估TUR-BTTUR-BT术后近期和远期复发及进展的概率。术后近期和远期复发及进展的概率。影响因子 复发 进展肿瘤数目肿瘤数目单发单发 0 027 3 38 6 3肿瘤大小肿瘤大小3cm 0 03cm 3 3既往复发率既往复发率原发原发 0 01 2 21 4 2T分期分期Ta 0 0T1 1 4原位癌原位癌无无 0 0有有 1 6分级分级 G1 0 0 G2 1 0 G3 2 5 总分总分 017 023不同评分肿瘤复发的可能性（%）评分 1年复发概率 5年复发概率0 15 (1019)31 (2437)14 24 (2126)46 (4249)59 38 (3541)62 (5865)1017 61 (5567)78 (7384)不同评分肿瘤进展的可能性（%）评分 1年进展概率 5年进展概率0 0.2 (0.00.7)0.8 (01.7)26 1.0 (0.41.6)6.0 (58.0)713 5.0 (4.07.0)17.0(1420)1423 17.0(1024)45(3555)膀胱癌的预后因素近年来随着对肿瘤分子机制认识的加深，许多肿瘤标记物相近年来随着对肿瘤分子机制认识的加深，许多肿瘤标记物相继被发现可用于膀胱癌的预后判断。研究发现，核基质蛋白继被发现可用于膀胱癌的预后判断。研究发现，核基质蛋白22(NMP-22)22(NMP-22)、端粒酶（、端粒酶（telomerastelomeras）、血管内皮生长因子）、血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor,VEGF)(vascular endothelial growth factor,VEGF)、透明质酸、透明质酸酶酶 (hyaluronidase,HAase)(hyaluronidase,HAase)、增殖相关核抗原、增殖相关核抗原Ki-67Ki-67以及以及p53p53基因等均对膀胱癌的预后判断有一定价值。但必须指出的是，基因等均对膀胱癌的预后判断有一定价值。但必须指出的是，目前膀胱癌肿瘤标记物的研究尚处于实验室阶段，临床上尚目前膀胱癌肿瘤标记物的研究尚处于实验室阶段，临床上尚没有一种标记物能准确估计膀胱癌的预后。没有一种标记物能准确估计膀胱癌的预后。非肌层浸润性膀胱癌的随访 所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3 3个月接个月接受第一次复查。受第一次复查。低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9 9个月后进个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至行第二次随访，此后改为每年一次直至5 5年。年。高危肿瘤患者前高危肿瘤患者前2 2年中每年中每3 3个月随访一次，第三年开始个月随访一次，第三年开始每每6 6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。后因素决定。根治性膀胱切除术后的随访 根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。随访间隔：随访间隔：pT1pT1期每年一次，期每年一次，p pT2T2期每期每6 6个月一次，个月一次，pT3pT3期每期每3 3个月一次。个月一次。随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X X线片检查线片检查和和B B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于pT3pT3期肿瘤患者期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔可选择每半年进行一次盆腔CTCT检查。可选择上尿路影像学检检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field