《中国痤疮治疗指南》PPT课件.ppt

中国痤中国痤疮疮治治疗疗指南指南（草稿）（草稿）中国医中国医师协师协会皮肤科医会皮肤科医师师分会分会中国痤中国痤疮疮治治疗疗指南指南专专家家组组郑郑志忠志忠朱学朱学骏骏曾凡曾凡钦钦李恒李恒进进郝郝飞飞朱文元朱文元何黎何黎郑郑敏敏赖维赖维张张建中建中刘健航刘健航项项蕾蕾红红吴吴艳艳【制定治制定治疗疗指南的必要性指南的必要性】【前言】【前言】【病理生理学因素】【病理生理学因素】皮脂分泌皮脂分泌过过多（雄激素的影响）多（雄激素的影响）毛囊皮脂腺毛囊皮脂腺导导管的堵塞管的堵塞细细菌感染（痤菌感染（痤疮疮丙酸杆菌）丙酸杆菌）炎症和免疫反炎症和免疫反应应【痤【痤疮疮的分的分级级】痤痤疮疮分分级级是是痤痤疮疮治治疗疗及及疗疗效效评评价价的的重重要要依据。依据。根根据据痤痤疮疮皮皮损损性性质质及及严严重重程程度度可可将将痤痤疮疮分分为为三度、四三度、四级级。痤痤疮疮分分级级方法方法（分（分级级中中强强调调皮皮损损的性的性质质，不考，不考虑虑皮皮损损的数量）的数量）1级级（轻轻度）：度）：仅仅有粉刺有粉刺2级级（中度）：除粉刺外（中度）：除粉刺外还还有炎性丘疹有炎性丘疹3级级（中中度度）：除除有有粉粉刺刺、炎炎性性丘丘疹疹外外还还有有脓脓疱疱4级级（重重度度）：除除有有粉粉刺刺、炎炎性性丘丘疹疹及及脓脓疱外疱外还还有有结节结节、囊、囊肿肿或瘢痕。或瘢痕。分分级级对对治治疗疗很很重重要要。同同时时分分级级也也比比较较困困难难和和具具有有主主观观性性，特特别别是是采采用用不不同同的的皮皮损损的的数数目目进进行行严严重重性性评评价价的的时时候候。最最简简单单的的分分级级方方法法是是根根据据主主要要损损害害的的类类型型，而不考而不考虑损虑损害的数目。害的数目。痤痤疮疮的国的国际际改良分改良分类类法法（根据皮（根据皮损损数目）数目）I级以粉刺为主，有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30。II级有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数为31-50。III级有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，总病灶数为51-100，结节少于3个。IV级结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮，总病灶数超过100个，结节/囊肿多于3个。痤痤疮疮的局部治的局部治疗疗 局部清洗局部清洗应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺。在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不应使用油膏类化妆品。局部局部维维甲酸的使用甲酸的使用外用维甲酸具有多方面的对抗痤疮的作用：1）抑制减少微粉刺的数量；2）减少成熟的粉刺；3）减少炎症损害；4）促进毛囊上皮的正常角化；5）抗炎症；6）增加其他药物的穿透；7）通过抑制微粉刺维持消退。局部局部维维甲酸的使用甲酸的使用不同的局部维甲酸制剂有全反式维甲酸（tretinoin）、阿达帕林（adapalene）、异维A酸（isotretinoin），具有类似的效果和相同的常见副作用。开始使用时有局部的刺激作用，其中阿达帕林引起的局部刺激最小。在干燥的气候地区比海岸地区更明显。因此，高原地区更适合用霜剂，而在沿海地区则用凝胶剂。过过氧化苯甲氧化苯甲酰酰的局部使用的局部使用 过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰是是一一种种非非常常有有效效的的治治疗疗痤痤疮疮的的制制剂剂，具具有有轻轻度度但但明明显显的的角角质质松松解解作作用用，因因而而能能溶溶解解粉粉刺刺，同同时时具具有有广广谱谱抗抗菌菌活活性性而而发发挥挥非非抗抗生素的抗菌作用，可生素的抗菌作用，可单单独用于治独用于治疗轻疗轻度痤度痤疮疮。过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰外外用用后后可可缓缓慢慢释释放放出出新新生生态态氧氧和和苯甲酸，可苯甲酸，可杀灭杀灭痤痤疮疮丙酸杆菌、溶解粉刺。丙酸杆菌、溶解粉刺。过过氧化苯甲氧化苯甲酰酰的局部使用的局部使用 过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰具具有有强强有有力力的的抗抗菌菌效效应应，起起效效较较口服抗生素起效慢，迄今无耐口服抗生素起效慢，迄今无耐药报药报道。道。对对轻轻到到中中度度痤痤疮疮有有效效，每每天天1次次或或2次次用用于于整整个个受累部位。受累部位。过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰有有5、10凝凝胶胶和和霜霜剂剂及及洗洗剂剂，对对敏敏感感皮皮肤肤、非非常常年年轻轻及及紧紧张张的的患患者者用用低低浓浓度度；胸、肩、背部用高胸、肩、背部用高浓浓度和洗度和洗剂剂。痤痤疮疮的抗生素治的抗生素治疗疗 痤痤疮疮的外用抗生素治的外用抗生素治疗疗 抗抗生生素素是是痤痤疮疮治治疗疗中中最最常常使使用用的的药药物物，可可以以局局部部和和系系统统使用，系使用，系统统使用更有效。使用更有效。外外用用抗抗生生素素：红霉霉素素、氯霉霉素素或或氯洁霉霉素素，用用酒酒精精或或丙丙二二醇醇配配制制，浓度度为1%2%，疗效效较好好。1%氯林林可可霉霉素素磷磷酸酸酯溶溶液液系系不不含含油油脂脂和和酒酒精精的的水水溶溶性性乳乳液液，适适用用于于皮皮肤肤干干燥燥和和敏敏感感的的痤痤疮患患者者。1%盐酸酸氯林林可可霉霉素素溶液也同溶液也同样有效。有效。口服抗生素的作用机理口服抗生素的作用机理 四四环环素素类类是是研研究究最最广广泛泛的的，在在痤痤疮疮的的治治疗疗中中发发挥挥抗抗菌菌作作用用和和非非抗抗菌菌作作用用。在在非非抗抗菌菌方方面面：抑抑制制细细菌菌脂脂酶酶、抗抗炎炎症活性以及免疫抑制是最重要的。症活性以及免疫抑制是最重要的。对对环环素素类类而而言言，已已发发现现有有11种种不不同同的的抗抗炎炎症症效效应应，包包括括：抑抑制制中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化、抑抑制制细细胞胞因因子子的的分分泌泌、降降低低基基质质金属蛋白金属蛋白酶酶的活性及直接抑制淋巴的活性及直接抑制淋巴细细胞的有胞的有丝丝分裂。分裂。这这些些被被用用于于许许多多其其他他疾疾病病，但但是是在在痤痤疮疮中中，抗抗菌菌效效应应是是最重要的。最重要的。痤痤疮疮的抗生素治的抗生素治疗疗 在在痤痤疮疮治治疗疗中中可可选选择择不不同同种种类类的的抗抗生生素素，最最常常用用的的是是四四环环素素类类，特特别别是是多多西西环环素素、米米诺诺环环素素、甲甲基基赖赖氨氨酸酸四四环环素、以及一代的四素、以及一代的四环环素素类类。红红霉霉素素也也经经常常使使用用包包括括局局部部和和系系统统使使用用。克克林林霉霉素素也也是是如此。磺胺甲基异如此。磺胺甲基异恶唑恶唑也常使用。也常使用。青霉素青霉素类类、内内酰胺胺类抗生素不宜抗生素不宜选择，一般无效。，一般无效。对系系统性性感感染染目目前前主主要要或或常常用用的的抗抗生生素素如如克克拉拉霉霉素素、罗红霉素、左氧氟沙星等霉素、左氧氟沙星等选择中中应注意避免。注意避免。痤痤疮疮杆菌杆菌对对抗生素的耐抗生素的耐药药 过过去去25年年来来，痤痤疮疮杆杆菌菌对对抗抗生生素素的的耐耐药药有有了了显显著著的的上上升升，在在英英国国达达到到62。现现在在已已经经成成为为国国际问题际问题。由由于于抗抗生生素素治治疗痤痤疮有有效效的的重重要要基基础是是抑抑制制痤痤疮丙丙酸酸杆杆菌菌繁繁殖殖，而而不不是是以以非非特特异异性性抗抗炎炎作作用用为主主，故故防防止止或或减减缓痤痤疮丙丙酸酸杆杆菌菌产生生耐耐药十十分重要。分重要。口服抗生素的口服抗生素的剂剂量量正确的正确的剂剂量量对对防止耐防止耐药药是最基本的。是最基本的。虽虽然低然低剂剂量是有效的，也可以增加量是有效的，也可以增加细细菌菌耐耐药药。因此主因此主张张高高剂剂量和足量和足疗疗程以增加程以增加疗疗效而效而减少耐减少耐药药性的性的发发生。生。口服抗生素的口服抗生素的剂剂量量口服口服环环素素类药类药物治物治疗疗痤痤疮疮的最佳的最佳剂剂量量米米诺环素和多西素和多西环素每日素每日剂量量为100200mg，可以一次或分次口服可以一次或分次口服；四四环素每日素每日0.51.0g，分次空腹口服；，分次空腹口服；红霉素霉素1.0，分次口服。，分次口服。疗程不少于程不少于6周，但不宜超周，但不宜超过12周。周。痤痤疮疮杆菌杆菌对对抗生素的耐抗生素的耐药药 抗生素治抗生素治疗疗痤痤疮应疮应注意如何避免或减少耐注意如何避免或减少耐药药性的性的产产生。包括：生。包括：避免避免单单独使用治独使用治疗疗痤痤疮疮，特，特别别是是长长期局部外用；期局部外用；治治疗疗开始要足量，一旦有效后不宜减量开始要足量，一旦有效后不宜减量维维持；持；治治疗疗后后周周无无反反应应时时要要及及时时停停用用或或换换用用抗抗生生素素，并并注注意意患患者者的依从性和区的依从性和区别别革革兰兰阴性杆菌毛囊炎；阴性杆菌毛囊炎；要保要保证证足足够够的的疗疗程，并避免程，并避免间间断使用；断使用；痤痤疮疮丙丙酸酸杆杆菌菌是是正正常常皮皮肤肤的的寄寄生生菌菌，治治疗疗以以有有效效抑抑制制其其繁繁殖殖为为目目的的，而而不不是是达达到到完完全全的的消消灭灭，因因此此不不可可无无原原则则地地加加大大剂剂量量或或延延长长疗疗程，更不可以作程，更不可以作为维为维持治持治疗疗甚至甚至预预防复防复发发的措施；的措施；有条件可有条件可监测监测痤痤疮疮丙酸杆菌的耐丙酸杆菌的耐药药性，指性，指导临导临床合理床合理应应用。用。治治疗疗中要注意中要注意药药物的不良反物的不良反应应，包括，包括较较常常见见的胃的胃肠肠道反道反应应、药药疹、疹、肝肝损损害、光敏反害、光敏反应应、前庭受累（如、前庭受累（如头头昏、眩昏、眩晕晕）和良性）和良性颅颅内内压压增增高症（如高症（如头头痛等），罕痛等），罕见见的有狼的有狼疮样综疮样综合征。合征。对长对长期期饮饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。大大环类酯类环类酯类和四和四环环素素类药类药物均易物均易产产生生药药物的相互作用，物的相互作用，联联合其他合其他系系统药统药物治物治疗时疗时要注意。要注意。出出现严现严重不良反重不良反应应或患者不能耐受或患者不能耐受时时要及要及时时停停药药并并对对症治症治疗疗。将米将米诺环诺环素每日素每日剂剂量分次口服，或使用量分次口服，或使用缓释剂缓释剂每晚次服用，可每晚次服用，可部分减部分减轻轻不良反不良反应应。四四环环素素类药类药物不宜用于孕物不宜用于孕妇妇和和岁岁以下的儿童。以下的儿童。红红霉素能用于霉素能用于12岁岁以下的儿童和孕以下的儿童和孕妇妇，磺胺甲基异，磺胺甲基异恶唑选择恶唑选择性地性地用于某些病例。用于某些病例。痤痤疮疮的系的系统维统维甲酸治甲酸治疗疗 口服异口服异维A酸是酸是严重痤重痤疮的的标准治准治疗方方法，也是目前治法，也是目前治疗痤痤疮最有效的方法。最有效的方法。异异维A酸作用于痤酸作用于痤疮发病的所有病理生病的所有病理生理因素，治理因素，治疗效果效果显著。著。但考但考虑到它的副作用，异到它的副作用，异维A酸尽量不酸尽量不作作为轻型痤型痤疮的首的首选治治疗。口服异口服异维维A酸的指征酸的指征1）严严重的重的结节结节囊囊肿肿性痤性痤疮疮及其及其变变异形式；异形式；2）伴有瘢痕形成的炎性痤）伴有瘢痕形成的炎性痤疮疮；3）对对以以下下治治疗疗没没有有效效果果的的中中度度到到重重度度的的痤痤疮疮：采采用用联联合合疗疗法法3个个月月，包括全身包括全身应应用四用四环环素素类类者；者；4）伴有）伴有严严重心理重心理压压力的痤力的痤疮疮患者（患者（毁毁容恐惧症）；容恐惧症）；5)革革兰兰氏染色阴性毛囊炎；氏染色阴性毛囊炎；6）频频繁复繁复发发的需要重复和的需要重复和长长程全身程全身应应用抗生素者；用抗生素者；7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。在全程治在全程治疗疗中使用的中使用的剂剂量很重要。量很重要。为为了减少副作了减少副作用，用，剂剂量不超量不超过过0.5mg/kg/d。疗疗程决定于病人的体重和每日所用的程决定于病人的体重和每日所用的剂剂量。最小量。最小累累积积靶靶剂剂量是以量是以60mg/kg为为目目标标，但是如果在累，但是如果在累积剂积剂量达到量达到60mg/kg尚未取得尚未取得满满意意疗疗效效时时，可以，可以增加到增加到75mg/kg。然而，即使一度痤然而，即使一度痤疮疮完全清除完全清除过过，在尚未达到，在尚未达到60mg/kg阈值时阈值时就停止使用，就停止使用，则则永久性治愈的几永久性治愈的几率会率会显显著降低。著降低。所所谓谓的的冲冲击击治治疗疗，就就是是在在每每个个月月的的起起始始七七天天，每每天天用用0.5mg/kg，这这种种用用法法除除了了致畸外，通常没有副作用。致畸外，通常没有副作用。应应用用于于完完成成全全疗疗程程后后仍仍然然复复发发者者，在在慢慢性性、病病程程迁迁延延和和耐耐药药的的痤痤疮疮患患者者中中有有较较好的好的疗疗效。效。维维甲甲酸酸系系统统使使用用前前，病病人人的的辅辅导导咨咨询询是是很很关关键键的。向患者的。向患者说说明明药药物的副作用，如致畸胎。物的副作用，如致畸胎。常常 用用 剂剂 量量：0.25-0.5mg/kg/d，累累 计计 剂剂 量量 60-75mg/kg；复复发发是是常常见见的的，使使用用异异维维A酸酸疗疗法法后后必必须须局局部部应应用用维维甲酸甲酸维维持治持治疗疗。维维A酸能引起很多副作用，最酸能引起很多副作用，最严严重的是致畸胎作用。患者在治重的是致畸胎作用。患者在治疗疗前一前一个月个月应严应严格避孕，直至治格避孕，直至治疗结疗结束后束后3个月内妊娠个月内妊娠试验试验阴性。如果在治阴性。如果在治疗疗中中怀怀孕的孕的话话，必，必须进须进行流行流产产。少数患者使用少数患者使用维维A酸后会酸后会产产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药药要要谨谨慎。一旦慎。一旦发发生情生情绪绪波波动动或出或出现现任何抑郁症状，任何抑郁症状，应马应马上停上停药药。异异维维A酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶阶段会有段会有暂时暂时的的痤痤疮疮加重。加重。5%的病例会有光敏感，关的病例会有光敏感，关节节肌肉疼痛，在夜肌肉疼痛，在夜间间行行驶时发驶时发生生严严重夜盲，重度脱重夜盲，重度脱发发，肝，肝酯酯如甘油三如甘油三酯酯可能升高。治可能升高。治疗疗开始前开始前进进行行肝肝酯酯和和总总胆固醇胆固醇检查检查，并在治，并在治疗疗一个月后复一个月后复查查。如果均正常，就不需。如果均正常，就不需要要进进一步的血液学一步的血液学检查检查。长长期大期大剂剂量量应应用可能引起骨用可能引起骨骺骺畸形，如骨畸形，如骨质质增生、脊髓增生、脊髓韧带钙韧带钙化、骨化、骨质质疏松。疏松。异异维维A酸不要和四酸不要和四环环素素类类同同时应时应用，也不要同用，也不要同时时系系统应统应用皮用皮质质激素。激素。因因为为它它们们同同时应时应用可能用可能诱发颅诱发颅内内压压升高所致的升高所致的头头痛。痛。痤痤疮疮的激素治的激素治疗疗 女女性性重重度度痤痤疮疮患患者者，如如果果伴伴有有雄雄激激素素水水平平过过高高 雄雄激激素素活活动动旺旺盛盛的的表表现现（皮皮脂脂溢溢出出 痤痤疮疮 多多毛毛 雄雄激激素素源源性性脱脱发发：缩缩写写为为SAHA）或或存存在在多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征（PCO），应应及及早早用用雌雌孕孕激素治激素治疗疗。对对于于迟迟发发型型痤痤疮疮、月月经经期期前前显显著著加加重重的的女女性性患者也可以考患者也可以考虑联虑联合使用避孕合使用避孕药药。美美国国FDA批批准准避避孕孕药药用用于于治治疗疗15岁岁以以上上女女性性痤痤疮疮。通通过过减减少少卵卵巢巢和和肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进引引起起的的雄雄激激素素分分泌泌过过多多，同同时时刺刺激激肝肝脏脏的的性性激激素素结结合合球球蛋蛋白白合合成成（SHBG），降降低低血血清清中中活活性性雄雄激激素素的的浓浓度度，起到抗皮脂分泌作用。起到抗皮脂分泌作用。雌激素可以增加雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾的量，减少游离睾酮酮的量。的量。雌雌激激素素有有缩缩小小皮皮脂脂腺腺的的体体积积并并抑抑制制皮皮脂脂腺腺细细胞胞内脂内脂质质合成的作用。合成的作用。口服雌激素治口服雌激素治疗疗痤痤疮疮的作用机理的作用机理为为5a还还原原酶酶的的抑抑制制剂剂，它它可可以以通通过过负负反反馈馈抑抑制制作用，使血作用，使血浆浆中的睾中的睾酮酮和脱和脱氢氢睾睾酮酮量降低。量降低。可可以以抑抑制制皮皮脂脂腺腺细细胞胞和和角角质质形形成成细细胞胞转转化化睾睾酮酮的能力。的能力。醋酸醋酸环环丙孕丙孕酮还酮还可以阻断雄激素与其受体可以阻断雄激素与其受体结结合。合。雌激素和孕雌激素和孕酮还酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。口服孕激素治口服孕激素治疗疗痤痤疮疮的作用机理的作用机理主要激素治主要激素治疗疗：Diane35（醋酸环丙孕酮+乙炔雌醇），50-100mg/天服用3-6个月后有75-90%的患者改善（禁用男性）。醋酸环丙孕酮：双重作用，阻滞+抑制排卵，在欧洲使用20年。数月后皮脂抑制达75%（禁用男性）。不良反应有少量子宫出血乳房胀痛上腹部不适及面部皮肤发红体重增加深静脉血栓、出现黄褐斑等。抗雄激素治抗雄激素治疗疗安体舒通：双安体舒通：双氢氢睾睾酮酮抑制抑制剂剂，高，高剂剂量量时为时为雄激素受体拮抗雄激素受体拮抗剂剂，50-200mg/天，天，3个月。（不推荐男性）。个月。（不推荐男性）。作用机理：作用机理：竞竞争性地抑制二争性地抑制二氢氢睾睾酮酮与皮肤靶器官的受体与皮肤靶器官的受体结结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长长和皮脂分泌。和皮脂分泌。抑制抑制5a还还原原酶酶，减少睾，减少睾酮酮向二向二氢氢睾睾酮转换酮转换。副作用是月副作用是月经经不不调调（发发生几率与生几率与剂剂量正相关）量正相关）恶恶心心嗜嗜睡睡疲疲劳劳头头昏或昏或头头痛和高痛和高钙钙血症。孕血症。孕妇妇禁用。不推荐男禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出性患者使用，用后可能出现现乳房乳房发发育育乳房乳房胀胀痛等症状。痛等症状。西咪替丁：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量200 mg/次，每日3次，疗程46周。丹参酮：有抗雄激素作用和温和的雌激素作用，每日3次，每次4片。口服糖皮口服糖皮质质激素主要用于暴激素主要用于暴发发性痤性痤疮疮或聚合性或聚合性痤痤疮疮。这这种种类类型的痤型的痤疮疮往往和往往和过过度的免疫、炎症反度的免疫、炎症反应应有关，短有关，短暂暂使用糖皮使用糖皮质质激素可以起到免疫抑制激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。及抗炎的作用。应应注意，糖皮注意，糖皮质质激素本身可激素本身可诱发诱发痤痤疮疮。口服。口服仅仅用于炎症用于炎症较严较严重的患者，而且是小重的患者，而且是小剂剂量量短期短期使用。使用。痤痤疮疮的物理治的物理治疗疗对对于不耐受于不耐受药药物治物治疗疗或不愿接受或不愿接受药药物治物治疗疗的痤的痤疮疮患者，物理治患者，物理治疗疗是最好的是最好的选择选择。目前常用的有效治目前常用的有效治疗疗痤痤疮疮的物理的物理疗疗法有光法有光动动力力疗疗法、激光治法、激光治疗疗和果酸和果酸疗疗法等。法等。光光动动力力疗疗法法(PDT)通通过过使用特定波使用特定波长长的光激活痤的光激活痤疮疮丙酸杆菌代丙酸杆菌代谢谢的的卟卟啉，通啉，通过过光毒性反光毒性反应应、诱导细诱导细胞死亡以及刺激巨噬胞死亡以及刺激巨噬细细胞胞释释放放细细胞胞因子、促因子、促进进皮皮损损自愈来达到治自愈来达到治疗疗痤痤疮疮的目的。的目的。目前目前临临床上主要使用床上主要使用单纯蓝单纯蓝光（光（415nm）、）、蓝蓝光与光与红红光光(630nm)联联合合疗疗法以及法以及红红光光+5-ALA疗疗法治法治疗疗各种各种寻寻常性常性痤痤疮疮。治治疗疗方案：每周方案：每周1-2次，次，蓝蓝光能量光能量为为48J/cm2，红红光光为为126J/cm2，治，治疗疗4-8次次为为一个一个疗疗程。程。治治疗过疗过程中有程中有轻轻微的瘙痒，治微的瘙痒，治疗疗后部分患者出后部分患者出现轻现轻微脱屑，微脱屑，未未发现发现有明有明显显的副作用。的副作用。实验证实验证明光明光动动力力疗疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮粉刺和炎性皮损损数量、促数量、促进组织进组织修复。修复。果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结结构构简单简单，分子量小，无毒无臭，渗透性，分子量小，无毒无臭，渗透性强强，作用安全，作用安全，不破坏表皮屏障功能。不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机理是通果酸的作用机理是通过过干干扰细扰细胞表面的胞表面的结结合力来降低角合力来降低角质质形成形成细细胞粘着性，加速表皮胞粘着性，加速表皮细细胞脱落与更新，同胞脱落与更新，同时时刺激真刺激真皮胶原合成，增皮胶原合成，增强强保湿功能。果酸保湿功能。果酸浓浓度越高，作用度越高，作用时间时间越越长长，其效果越好，相，其效果越好，相对对不良反不良反应应也越大。也越大。治治疗疗方案：方案：应应用用浓浓度度20%、35%、50%、70%的果酸（的果酸（羟羟基乙酸）治基乙酸）治疗疗痤痤疮疮每每24周一次，周一次，4次次为为1疗疗程。炎性皮程。炎性皮损损和非炎性皮和非炎性皮损损具有不同程度减退，消退率具有不同程度减退，消退率30%61%。增。增加治加治疗疗次数可提高次数可提高疗疗效效。果酸果酸疗疗法法1450nm激光、激光、强强脉冲光（脉冲光（IPL）、脉冲染料激光）、脉冲染料激光和点和点阵阵激光是目前治激光是目前治疗疗痤痤疮疮及痤及痤疮疮疤痕的有效方疤痕的有效方法之一，也可与法之一，也可与药药物物联联合治合治疗疗。1450nm激光是激光是FDA批准用于痤批准用于痤疮疮治治疗疗的激光。的激光。强强脉冲光可以帮助炎症性痤脉冲光可以帮助炎症性痤疮疮后期后期红红色印痕消退。色印痕消退。点点阵阵激光激光对对于痤于痤疮疮疤痕有一定程度的改善。疤痕有一定程度的改善。激光激光疗疗法法其他物理治其他物理治疗疗1）粉刺挑除：）粉刺挑除：这这是目前粉刺治是目前粉刺治疗疗的有效方法之一，的有效方法之一，但必需同但必需同时时使用使用药药物治物治疗疗，从根本上抑制粉刺的，从根本上抑制粉刺的产产生和生和发发展。展。2）结节结节/囊囊肿肿内皮内皮质质激素注射：有助于炎症的迅激素注射：有助于炎症的迅速消除，是治速消除，是治疗较疗较大的大的结节结节和囊和囊肿肿非常有效的非常有效的办办法。法。3）囊）囊肿肿切开引流：切开引流：对对于非常大的囊于非常大的囊肿肿，切开引流，切开引流是避免日后皮是避免日后皮损损机化并形成疤痕的有效方法。机化并形成疤痕的有效方法。痤痤疮疮的分的分级级治治疗疗 痤痤疮疮的分的分级级体体现现了痤了痤疮疮的的严严重程度和皮重程度和皮损损的性的性质质，故痤故痤疮疮的治的治疗应疗应根据其分根据其分级选择级选择相相应应的治的治疗药疗药物物和手段。和手段。无无论论是按照根据皮是按照根据皮损损数目数目进进行分行分级级的国的国际际改良分改良分类类法法还还是按照是按照强强调调皮皮损损性性质质的痤的痤疮疮分分级级法法对对痤痤疮疮进进行分行分级级，其治，其治疗疗方案的方案的选择选择基本上是相同的。基本上是相同的。当然，痤当然，痤疮疮的治的治疗疗方案并不是一成不方案并不是一成不变变的，的，应该应该根据患者的根据患者的实际实际情况灵活改情况灵活改变变，以充分体，以充分体现现个体个体化的治化的治疗疗原原则则。1级级：一般采用局部治疗。外用维甲酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的手段来使用。2级级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，或加上蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理治疗方法。3级级：这这类类病病人人常常要要采采用用联联合合治治疗疗的的方方法法，其其中中系系统统使使用用抗抗生生素素是其基是其基础础治治疗疗的方法之一，且的方法之一，且疗疗程要足程要足够够。最最常常使使用用的的联联合合治治疗疗方方法法是是口口服服抗抗生生素素加加上上外外用用维维甲甲酸酸类类制制剂剂，也可同也可同时时外用外用过过氧苯甲氧苯甲酰酰。对对要要求求避避孕孕的的或或者者有有其其他他妇妇科科指指征征的的女女性性病病人人激激素素疗疗法法的的应应用用也也有很好的效果。有很好的效果。指指南南中中介介绍绍的的其其它它联联合合治治疗疗方方法法也也可可以以应应用用（如如红红蓝蓝光光、光光动动力力疗疗法法等等），但但要要注注意意四四环环素素类类和和异异维维A酸酸药药物物间间的的相相互互作作用用和和配配伍禁忌以及光敏感的伍禁忌以及光敏感的产产生。生。效效果果不不佳佳者者可可单单独独用用口口服服异异维维A酸酸治治疗疗，也也可可同同时时外外用用过过氧氧苯苯甲甲酰酰。对对系系统统应应用用抗抗生生素素需需要要3个个月月以以上上者者，加加用用过过氧氧苯苯甲甲酰酰这这类类不不引引起起细细菌耐菌耐药药的抗菌制的抗菌制剂剂很有必要，可防止和减少耐很有必要，可防止和减少耐药药性的性的产产生。生。4级级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可以先采用系统应用抗生素和外用过氧苯甲酰联合治疗，待这些皮损明显改善后改用口服异维A酸治疗未愈的囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。痤痤疮疮的的联联合治合治疗疗 口服抗生素与外用维甲酸通过不同的独立的作用途径具有协同作用，这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时使用外用维甲酸可以缩短抗生素的治疗时间、增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位。联联合治合治疗疗：轻轻到中度痤到中度痤疮疮的的标标准准疗疗法法联联合治合治疗疗的的优势优势：1）抗生素联合外用维甲酸临床疗效显著好于抗生素单独使用；2）对炎症性损害和粉刺更快；3）联用能针对不同的病理生理因素；4）局部使用维甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的作用。联联合治合治疗疗的原的原则则 1）口服抗生素）口服抗生素应应与局部外用与局部外用维维甲酸甲酸联联用用应应用，能作用于用，能作用于3种种发发病病因素；因素；2）口服抗生素不）口服抗生素不应应与局部抗生素与局部抗生素联联用（增加用（增加细细菌耐菌耐药药而不增加而不增加疗疗效）；效）；3）过过氧化苯甲氧化苯甲酰联酰联合局部用合局部用维维甲酸和口服抗生素，以降低耐甲酸和口服抗生素，以降低耐药药的的发发生率；生率；4）当需要）当需要长时间长时间使用抗生素使用抗生素时应联时应联合外用合外用过过氧化苯甲氧化苯甲酰酰；5）外用）外用维维甲酸与甲酸与过过氧化苯甲氧化苯甲酰联酰联用可以一日用一种或一种早晨用可以一日用一种或一种早晨用，另一种晚上用。用，另一种晚上用。痤痤疮疮的的维维持治持治疗疗 维维持治持治疗疗的重要性的重要性 在系在系统应用异用异维A酸和系酸和系统应用抗生素用抗生素疗程程结束后，束后，在急性期痤在急性期痤疮症状得到改善的情况下（改善率症状得到改善的情况下（改善率90），应该尽可能考尽可能考虑维持治持治疗以防复以防复发。目前所有目前所有针对痤痤疮的治的治疗方法方法仅仅是抑制其是抑制其发病病过程，而不是治愈痤程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在所有的治。因此，有必要在所有的治疗后后进行行维持治持治疗。在最初的系在最初的系统治治疗完成后，局部使用完成后，局部使用维甲酸是甲酸是维持持治治疗的主要方法，在伴有炎症性的主要方法，在伴有炎症性损害害时，可考，可考虑联合合应用用过氧化苯甲氧化苯甲酰。维维持治持治疗疗的必要性的必要性 1）微粉刺是所有痤）微粉刺是所有痤疮损疮损害的早期病理改害的早期病理改变变；2）痤痤疮疮清清除除后后微微粉粉刺刺的的形形成成过过程程仍仍然然是是永永久久性性的和持的和持续续的；的；3）避免微粉刺的形成具有）避免微粉刺的形成具有预预防效果；防效果；4）维维甲酸的作用机制是干甲酸的作用机制是干预预微粉刺的病理微粉刺的病理过过程程。维维持治持治疗疗方案方案 1）局部）局部维维甲酸是甲酸是维维持治持治疗疗的主要的主要选择选择；2）维维持治持治疗疗的的时间时间：612个月；个月；3）过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰：与与局局部部维维甲甲酸酸联联合合应应用用可可降低抗生素治降低抗生素治疗疗后的耐后的耐药药；4）第二）第二线选择线选择：水：水杨杨酸等。酸等。参考文献参考文献1.AndreasD.Datsambas,ChristinaStefanaki,Wil,liamJ.Cunliffe.GuidelinesforTreatingAcne.ClinDermatol2004;22:439-444.2.GollnickH,CunliffeW.Managementofacne.Areportoftheglobalalliancetoimproveoutcomesinacne.JAmAcadDermatol2003;49:S1-38.3.DrenoB,PoliF.Epidemiologyofacne.Dermatology2003;206:7-10.4.MallonE,NewtonJN,KlassenA,Stewart-BSL,RyanTJ,FinlayAY.Thequalityoflifeinacne:a comparison with general medical conditions using generic questionnaires.Br 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