恶性淋巴瘤-医大详解ppt课件.ppt

淋淋 巴巴 瘤瘤授课教师授课教师 周道斌周道斌讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以以实实体体瘤瘤的的形形式式生生长长于于淋淋巴巴组组织织丰丰富富的的组组织织器器官官中中，最最易易受受累累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓主主要要表表现现为为无无痛痛性性的的淋淋巴巴结结肿肿大大，可可伴伴发发热热、消消瘦瘦、盗盗汗汗及及瘙瘙痒等全身症状痒等全身症状淋淋巴巴瘤瘤是是一一组组高高度度异异质质性性的的疾疾病病,不不同同亚亚型型的的淋淋巴巴瘤瘤其其临临床床表表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异概概 述述淋巴组织的构成淋巴组织的构成 淋淋巴巴组组织织是是血血液液系系统统的的一一部部分分；也也是是免免疫疫系系统统的的组组成成之之一。一。淋巴器官：淋巴器官：胸腺、骨髓、淋巴结、脾脏、扁桃体胸腺、骨髓、淋巴结、脾脏、扁桃体淋巴样组织：淋巴样组织：由由淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞、网网 状状结结缔缔组组织织构构成，分布于体内各处。成，分布于体内各处。恶性淋巴瘤的流行病学恶性淋巴瘤的流行病学淋淋巴巴瘤瘤发发病病率率为为 0.840.841.39/101.39/10万万，居居恶恶性性肿肿瘤瘤的的第第1111位位（中中国国），占占全全部部肿肿瘤瘤的的 4%4%（美美国国）。每每年年以以 3%3%5%5%的的速速度度增增加。加。淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下与下列因素有密切关系列因素有密切关系感染因素：病毒感染如感染因素：病毒感染如EBVEBV、HTLVHTLV、HIVHIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性较高程度的相关性理化因素理化因素 环境污染环境污染 病因和发病机制病因和发病机制病病 理理淋淋巴巴瘤瘤从从组组织织病病理理学学上上主主要要分分为为霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤 (Hodgkin(Hodgkin lymphoma,lymphoma,HL)HL)和和 非非 霍霍 奇奇 金金 淋淋 巴巴 瘤瘤 (non-Hodgkin(non-Hodgkin lymphoma,NHL)lymphoma,NHL)两大类两大类比比较较两两类类淋淋巴巴瘤瘤的的细细胞胞学学来来源源,病病变变部部位位,临临床床表表现现,染染色色体体易易位和治愈的可能性等位和治愈的可能性等,提示提示HLHL和和NHLNHL是两类不同的肿瘤是两类不同的肿瘤 历史回顾历史回顾1 1、18931893年年DreschfeldDreschfeld和和KundratKundrat：霍奇金病和淋巴肉瘤：霍奇金病和淋巴肉瘤2 2、19421942年年GallGall和和MalloryMallory：六型：六型3 3、19491949年年JacksonJackson和和ParkerParker：四型：四型4 4、19661966年年RappaportRappaport分类：五型分类：五型5 5、19741974年年DorfmanDorfman分类：分类：1010型型6 6、19741974年英国年英国BennetBennet分类：分类：1010型型7 7、1974197419921992年年KielKiel分类：分类：B B、T T8 8、19751975、19761976年年LukesLukes和和CollinsCollins分类：分类：B B、T T9 9、19761976年年WHO WHO 分类：分类：1010、19781978年英国淋巴瘤分类年英国淋巴瘤分类1111、19791979年日本淋巴瘤分类年日本淋巴瘤分类1212、19821982年工作方案（年工作方案（WFWF）：低度、中）：低度、中 度、高度度、高度.1313、19941994年修订的欧美分类（年修订的欧美分类（REALREAL）1414、20012001年年WHOWHO分类分类1515、20082008年年WHOWHO分类分类1515、我我国国的的分分类类：郑郑州州分分类类（7777年年）、洛洛 阳阳分分类类（7979年年）、上海分类（、上海分类（8282年）、年）、北北京京分分类类（8383年年）、成成都都分分类类（85 85 年年）、遵遵义义分类（分类（9999年）年）LymphomaLymphomaLymphomaLymphomaHodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma(NHL)(NHL)HDHDNHLNHLBased on the histological recognition of the Reed-Based on the histological recognition of the Reed-Based on the histological recognition of the Reed-Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular Sternberg cell in an appropriate cellular Sternberg cell in an appropriate cellular Sternberg cell in an appropriate cellular background.Lymphoma is divided into HD and NHL.background.Lymphoma is divided into HD and NHL.background.Lymphoma is divided into HD and NHL.background.Lymphoma is divided into HD and NHL.This classification is very important for a lot of This classification is very important for a lot of This classification is very important for a lot of This classification is very important for a lot of practical reasonspractical reasonspractical reasonspractical reasons霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 基基本本病病理理特特征征是是在在多多形形性性炎炎症症浸浸润润性性背背景景中中找找到到里里-斯斯细细胞胞(Reed-Sternberg)(Reed-Sternberg)HLHL是是一一种种独独特特的的淋淋巴巴瘤瘤类类型型，其其瘤瘤细细胞胞的的成成分分复复杂杂,多多呈呈肉肉芽芽肿改变肿改变,目前采用目前采用RyeRye会议方法分型会议方法分型霍奇金淋巴瘤分型（霍奇金淋巴瘤分型（NCCNNCCN，20062006年）年）经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 结节硬化型结节硬化型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 NHLNHL的的命命名名和和分分类类极极不不一一致致。目目前前认认为为，淋淋巴巴细细胞胞和和组组织织细细胞胞在在组组织织发发生生、细细胞胞形形态态以以及及功功能能上上均均有有不不同同，淋淋巴巴细细胞胞中中的的B B和和T T细细胞胞也也是是两两类类不不同同功功能能的的细细胞胞，加加上上NHLNHL的的明明显显异异质质性性，使使分分类类复复杂杂多多变变。目目前前以以免免疫疫学学和和形形态态学学为为基基础础，将将免免疫疫组组化化、细细胞胞遗遗传传和和基基因因检检测测等等新新技技术应用于分型中术应用于分型中非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤RapportKielIWFREALWHO形态学+表型+临床+细胞遗传学+基因组学 WHO WHO的的20002000年分类年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类结合侵袭程度，能更好地理解分类 B B细胞肿瘤细胞肿瘤 T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病覃样霉菌病SS SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人成人T T细胞白血细胞白血病病(慢性慢性)滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(I(I，IIII级级)T)T细胞颗粒淋巴细胞颗粒淋巴细胞白血病细胞白血病 MALTMALT型结外边缘区细胞淋巴瘤型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 B B细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病 外周外周T T细胞淋巴细胞淋巴瘤，非特殊型瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(III(III级级)血管免疫母细血管免疫母细胞性淋巴瘤胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 肠道肠道T T细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤 弥漫性大弥漫性大B B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤 结外结外NK/TNK/T细胞细胞淋巴瘤，鼻型淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞间变性大细胞淋巴瘤淋巴瘤 (T(T，裸细胞，裸细胞)肠病型肠病型T T细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 成人成人T T细胞白血细胞白血病病(急性急性)高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤 前前B B淋巴母细胞性淋巴母细胞性 前前T T淋巴母细胞淋巴母细胞性性 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤组织学分类组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对14031403例分类研究例分类研究DLBCL 31%DLBCL 31%滤泡性滤泡性 22%22%小淋巴细胞（小淋巴细胞（CLLCLL型）型）6%6%套细胞型套细胞型 6%6%周围周围T T细胞细胞 6%6%边缘区边缘区B B细胞细胞MALTMALT型型 5%5%余下各亚型均余下各亚型均 2%2%滤泡性滤泡性滤泡性滤泡性(22%)(22%)(22%)(22%)弥漫大弥漫大弥漫大弥漫大B B B B细胞细胞细胞细胞(31%)(31%)(31%)(31%)Armitage JO and Weisenberger DD.J Clin Armitage JO and Weisenberger DD.J Clin Armitage JO and Weisenberger DD.J Clin Armitage JO and Weisenberger DD.J Clin Oncol.1998;16:2780Oncol.1998;16:2780Oncol.1998;16:2780Oncol.1998;16:27802795.2795.2795.2795.套细胞套细胞套细胞套细胞(6%)(6%)(6%)(6%)外周外周外周外周T T T T细胞细胞细胞细胞(6%)(6%)(6%)(6%)2%2%2%2%其他亚型其他亚型其他亚型其他亚型(9%)(9%)(9%)(9%)成人常见的成人常见的NHLNHL类型类型复合淋巴瘤复合淋巴瘤复合淋巴瘤复合淋巴瘤 (13%)(13%)(13%)(13%)小淋巴细胞小淋巴细胞小淋巴细胞小淋巴细胞 (6%)(6%)(6%)(6%)边缘带边缘带边缘带边缘带B B B B细胞细胞细胞细胞MALTMALTMALTMALT型型型型(5%)(5%)(5%)(5%)边缘带边缘带边缘带边缘带B B B B细胞细胞细胞细胞结节型结节型结节型结节型 (1%)(1%)(1%)(1%)淋巴浆细胞淋巴浆细胞淋巴浆细胞淋巴浆细胞(1%)(1%)(1%)(1%)我我国国则则以以弥弥漫漫大大 B B 细细胞胞型型和和外外周周T T 淋淋巴巴细细胞胞型型为为主主，滤滤泡泡型及小淋巴细胞型明显低于美国。型及小淋巴细胞型明显低于美国。NHLNHL生存率分组生存率分组Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150Chan JKC,Hematological Oncol,2001;19:129-150边缘带边缘带B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约总生存率约75%75%淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLLB-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤结内边缘带淋巴瘤总生存率约总生存率约55%55%弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤BurkittBurkitt样淋巴瘤样淋巴瘤总生存率约总生存率约45%45%套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤T T淋巴母细胞淋巴母细胞淋巴瘤淋巴瘤外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤总生存率总生存率30%30%尽尽管管近近年年来来，对对淋淋巴巴瘤瘤的的分分类类（型型）进进行行了了不不断断探探索索，提提出出了了一一些些新新的的分分型型，但但是是这这些些分分类类仍仍然然很很繁繁杂杂。目目前前较较普普遍遍的的作作法法：仍仍以以工工作作分分型型为为基基础础，参参考考上上述述分分类类，再再通通过过系系列列单单抗抗的的免免疫疫组组化化染染色色及及染染色色体体检检查查了了解解免免疫疫表表型型与与细细胞胞遗遗传传特特性性等等。以以便便深深入入了了解解本本病病的的本本质质特特征征，为为以以后后选择治疗方案，判断预后提供依据选择治疗方案，判断预后提供依据 图图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失正常的淋巴结结构消失(HE(HE染色染色,100100倍倍;右下角插图为高倍镜视野右下角插图为高倍镜视野400400倍倍)淋巴结肿大淋巴结肿大 无无痛痛性性颈颈部部和和锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结肿肿大大常常为为首首发发症症状状。其其中中颈颈淋淋巴巴结结肿肿大大占占大大多多数数，左左侧侧多多于于右右侧侧，其其次次为为腋腋下下淋淋巴巴结肿大结肿大邻近器官压迫邻近器官压迫 如如纵纵隔隔淋淋巴巴结结肿肿大大压压迫迫上上腔腔静静脉脉时时，引引起起上上腔腔静静脉脉压压迫迫综综合合征征，压压迫迫食食管管和和气气管管可可引引起起吞吞咽咽困困难难和和呼呼吸吸困困难难。腹腹腔腔淋淋巴巴结结肿肿大大挤挤压压胃胃肠肠道道可可引引起起肠肠梗梗阻阻，压压迫迫输输尿尿管管可可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症引起肾盂积水，甚至产生尿毒症临床表现临床表现图图:红圈示颈部淋巴结肿大红圈示颈部淋巴结肿大图图:胸部胸部CTCT扫描显示为纵隔淋巴结肿大扫描显示为纵隔淋巴结肿大全身症状全身症状 有些病例以不明原因持续或周期性发热为主有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状要起病症状 盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HDHD患者患者结外病变结外病变 肝肝脾脾肿肿大大，胃胃肠肠道道病病变变，胸腔内病变，胸腔内病变，皮肤损害皮肤损害图图:箭头所示为皮肤箭头所示为皮肤T T淋巴细胞性淋巴瘤淋巴细胞性淋巴瘤,表表现为皮脂膜炎样皮损现为皮脂膜炎样皮损其他其他 骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及 骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等结外淋巴瘤的发生部位结外淋巴瘤的发生部位 胃肠道胃肠道 （42.9%42.9%）鼻咽部鼻咽部 （19.8%19.8%）皮肤皮肤 （9.9%9.9%）肺、纵隔肺、纵隔 （5.5%5.5%）神经系统神经系统 （3.3%3.3%）其它：内分泌腺、生殖器官、口腔及腮腺、其它：内分泌腺、生殖器官、口腔及腮腺、肾脏肾脏淋巴瘤临床表现多样，无典型临床表现淋巴瘤临床表现多样，无典型临床表现霍奇金淋巴瘤以结内表现居多霍奇金淋巴瘤以结内表现居多非霍奇金淋巴瘤结外病变多，表现更为多样非霍奇金淋巴瘤结外病变多，表现更为多样实验室检查实验室检查 病理学检查病理学检查 血液学检查血液学检查 影象学检查影象学检查 染色体与分子学检查染色体与分子学检查 病理学检查病理学检查病理检查的结果是诊断淋巴瘤的唯一依据病理检查的结果是诊断淋巴瘤的唯一依据尽可能手术切除完整的淋巴结尽可能手术切除完整的淋巴结无法手术时可穿刺针吸取得标本无法手术时可穿刺针吸取得标本标本应立即送检，标本应立即送检，10%10%福尔马林固定福尔马林固定须做免疫组织化学染色须做免疫组织化学染色 血液学检查血液学检查 有时具诊断价值有时具诊断价值血常规和白细胞分类血常规和白细胞分类骨髓穿刺骨髓穿刺流式细胞术流式细胞术 血液和骨髓象：血液和骨髓象：大大多多无无特特异异性性，如如骨骨髓髓象象中中发发现现R-SR-S细细胞胞对对诊诊断断有有帮帮助助其他化验：其他化验：ESR NAP LDHESR NAP LDH 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 血液和骨髓象：血液和骨髓象：白白细细胞胞多多正正常常，伴伴有有淋淋巴巴细细胞胞绝绝对对和和相相对对增增多多，约约20%NHL20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病 细胞遗传学及分子生物学检查细胞遗传学及分子生物学检查:染染色色体体异异常常:染染色色体体研研究究发发现现恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤存存在在各各种种细细胞胞遗遗传传学学的的异异常常，如如t(8;14),t(14;18)t(8;14),t(14;18)等等。分分子子生生物物学学检检查查bcl-2bcl-2或或T T细胞受体的基因重排等细胞受体的基因重排等 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤病例病例1 1 骨髓涂片骨髓涂片 影象学检查影象学检查 判断病变部位、广泛程度和疗效观察判断病变部位、广泛程度和疗效观察 X X线平片线平片 B B超超 CTCT MRI MRI PET PET对对慢慢性性、无无痛痛性性淋淋巴巴结结肿肿大大者者要要考考虑虑淋淋巴巴瘤瘤的的可可能能。主主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查要依靠临床表现、影像检查及病理学检查详详细细的的病病史史及及细细致致的的体体格格检检查查为为诊诊断断提提供供线线索索和和病病情情发发展展情情况况；X X线线和和B B超超检检查查可可了了解解肺肺部部、纵纵膈膈及及腹腹部部等等深深部部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断 病理学诊断：淋巴结穿刺与活检病理学诊断：淋巴结穿刺与活检 诊断标准诊断标准淋巴结炎淋巴结炎 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核 肿瘤转移性淋巴结肿大肿瘤转移性淋巴结肿大 发发热热为为主主的的淋淋巴巴瘤瘤：应应与与结结核核、肺肺真真菌菌病病、败败血血症症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别鉴别诊断鉴别诊断 淋淋巴巴瘤瘤是是一一组组质质性性疾疾病病,病病理理学学上上可可分分为为多多种种亚亚型型;同同一一亚亚型型的的治治疗疗反反应应与与预预后后也也可可能能有有很很大大不不同同。因因此此，在在淋淋巴巴瘤瘤确确诊后要进一步作出临床分期和预后判断，然后制订治疗方案。诊后要进一步作出临床分期和预后判断，然后制订治疗方案。分分 期期n仅仅仅仅确确诊诊HLHL及及类类型型是是不不全全面面的的，还还必必须须确确定定病病变变累累及及的的部部位位及及范范围围，以以便便制制定定合合理理的的治治疗疗方方案案。HLHL的的分分期期能能很很好好的的反映病变的程度及范围反映病变的程度及范围nNHLNHL的的临临床床分分期期一一直直参参考考HLHL国国际际分分期期原原则则，但但由由于于NHLNHL恶恶性性程程度度很很不不均均一一，临临床床差差别别很很大大，所所以以治治疗疗方方案案和和判判断断预预后后多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性淋巴瘤的分期淋巴瘤的分期 (Ann Arbou,1966)(Ann Arbou,1966)I I 期期 病变仅限于一个淋巴结区病变仅限于一个淋巴结区IIII期期 病变累及横膈同侧病变累及横膈同侧2 2个或更多个或更多 的淋巴结区的淋巴结区III III 期期 横膈上下皆有病变横膈上下皆有病变IVIV期期 一个或多个结外器官广泛受累一个或多个结外器官广泛受累,或有肝脏或骨髓受累或有肝脏或骨髓受累淋巴结区域图淋巴结区域图表表 国际淋巴瘤预后指数（国际淋巴瘤预后指数（IPIIPI）因素）因素相关因素相关因素预后好预后好预后不良预后不良年龄年龄 60 岁岁分期分期、期或期或、期期结外侵犯部位数结外侵犯部位数0、1或或 1体能分级体能分级0，1或或2，3，4 （ECOG 标准）标准）LDH正常或正常或不正常不正常表表 ECOG ECOG 体能分级标准（体能分级标准（PSPS）级别级别体能状态体能状态0正常生活正常生活1有症状、不需卧床，生活自理有症状、不需卧床，生活自理250%以上时间不需卧床，偶需照顾以上时间不需卧床，偶需照顾350%以上时间需卧床，需特殊照顾以上时间需卧床，需特殊照顾4卧床不起卧床不起 国际淋巴瘤预后指数国际淋巴瘤预后指数(IPI(IPI）预后分级预后分级不良因素不良因素低危低危0，1低中危低中危2高中危高中危3高危高危4，5 近近年年已已有有近近70%70%霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤患患者者获获得得长长期期生生存存。其其治治疗疗成成功功主主要要归归功功于于准准确确的的分分期期，以以及及掌掌握握了了本本病病的的播播散散方方式式和和放放、化化疗疗选选择择。通通常常来来说说，霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤早早期期推推荐荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗治治 疗疗霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤HLHL的治疗原则的治疗原则u 放疗放疗I I 或或IIA IIA 期期u 化疗化疗 晚期晚期u 手术切除手术切除u 复发、难治者行复发、难治者行BMTBMT直线加速器直线加速器 剂量：根治剂量剂量：根治剂量45Gy/445Gy/46 6周周 预防剂量预防剂量40Gy/440Gy/45 5周周放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野 次全淋巴结照射，全淋巴结照射次全淋巴结照射，全淋巴结照射 韦氏环野韦氏环野 注意事项：斗蓬野时应对喉注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童肺和脊髓进行保护儿童 患者处于发育期患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要 特别注意保护肺肾等重要器官特别注意保护肺肾等重要器官HLHL的放疗的放疗主主要要适适用用于于IBIB，IIBIIB，IIIAIIIA，IIIBIIIB，IVIV期期及及纵纵隔隔大大肿肿块块的的病病例。目前例。目前ABVDABVD方案已成为治疗方案已成为治疗HLHL最广泛应用的方案最广泛应用的方案 HLHL的化疗的化疗NHLNHL传统的治疗原则传统的治疗原则u 化疗化疗u 放疗放疗u 手术切除手术切除u 生物治疗生物治疗 在选择治疗方案时应考虑的因素在选择治疗方案时应考虑的因素 病理分型病理分型病变分期病变分期与预后相关的因素（与预后相关的因素（IPI IPI 或或 FLIPIFLIPI）有无可能进行造血干细胞移植有无可能进行造血干细胞移植脏器功能脏器功能经济状况经济状况患者意愿患者意愿1979 1979 年年 Rosenberg Rosenberg 等等根根据据组组织织学学特特点点、治治疗疗效效果果和和予予后后，临床上将临床上将 NHL NHL 分为两大类：分为两大类：惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤。侵袭性淋巴瘤。根据病理组织类型选择不同的化疗方案根据病理组织类型选择不同的化疗方案低低度度恶恶性性组组：该该组组I I及及IIII期期放放疗疗后后可可无无复复发发，存存活活达达1010年年。IIIIII及及IVIV期期患患者者中中数数生生存存时时间间也也可可达达1010年年。且且部部分分患患者者有有自自发发性性肿肿瘤瘤消消退退，故故主主张张尽尽可可能能推推迟迟化化疗疗，定定期期密密切切观观察如病情进展或发生并发症者，可给察如病情进展或发生并发症者，可给COPCOP或或CHOPCHOP方案治疗方案治疗NHLNHL治疗方案选择治疗方案选择中中度度恶恶性性组组：病病理理分分期期I I期期病病人人可可单单用用放放疗疗；IIII期期以以上上采采用用以以多多柔柔比比星星（阿阿霉霉素素，ADMADM）为为主主的的化化疗疗方方案案，在在全全身身症症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗高高度度恶恶性性组组：应应以以化化疗疗为为主主，CHOPCHOP方方案案为为中中、高高度度恶恶性性NHLNHL的的标标准准治治疗疗方方案案。淋淋巴巴母母细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤，采采用用白白血血病病样样治疗方案治疗方案 难难治治性性和和复复发发性性淋淋巴巴瘤瘤：通通常常是是指指用用CHOPCHOP方方案案或或同同类类化化疗疗方方案案治治疗疗经经2 2个个以以上上疗疗程程无无效效者者，原原则则上上应应联联合合化化疗疗，必必要要时时配配以以局局部部放放疗疗尽尽量量减减少少肿肿瘤瘤负负荷荷，还还可可加加用用免免疫疫调调节剂以增强免疫功能节剂以增强免疫功能 n干扰素及其他干扰素及其他 生物治疗在生物治疗在NHLNHL治疗中有一定地位，最近资料表明中治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性度恶性NHLNHL在个疗程在个疗程CHOPCHOP化疗中如再加干扰素化疗中如再加干扰素(IFN-(IFN-2a)2a)可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如（如CD20,CD20,美罗华）治疗美罗华）治疗CD20CD20阳性的阳性的B B细胞淋巴瘤取得了细胞淋巴瘤取得了较好疗效较好疗效 侵袭性淋巴瘤则采用侵袭性淋巴瘤则采用 CHOP CHOP，为首选治疗方案。为首选治疗方案。自自从从 1977 1977 年年 Rodrigue Rodrigue 等等报报告告 CHOPCHOP方方案案治治疗疗 NHL NHL 取取得得 92%92%的的有有效效率率（66%66%完完全全缓缓解解率率）以以来来，近近三三十十年年间间 CHOP CHOP 始终是始终是 NHL NHL 的首选治疗方案。的首选治疗方案。NHLNHL经经过过治治疗疗，多多数数患患者者可可以以获获得得缓缓解解，但但仅仅有有部部份份病病人人能够治愈。能够治愈。以以单单克克隆隆抗抗体体为为代代表表的的生生物物治治疗疗，改改变变了了原原有有的的治治疗疗模模式式，与与化疗相结合，提高了反应率，可能延长生存期。化疗相结合，提高了反应率，可能延长生存期。MabThera:structureMabThera:structureChimeric anti-human CD20 monoclonal antibody Chimeric anti-human CD20 monoclonal antibody V VL LC CV VH HC C1 1Human constant Fc regionHuman constant Fc regionHuman constant Human constant region regionMurine variable regionsMurine variable regionsVariable region:murine IgG1 kappa anti-CD20Variable region:murine IgG1 kappa anti-CD20Constant region:human IgG1 heavy chain and kappa Constant region:human IgG1 heavy chain and kappa light chain light chain ADCC ADCCCDCCDCProliferationProliferationblockblockApoptosisApoptosisC1qC1qCD55CD55FcgRFcgRCD59 CD59 NK,Mo,PMNNK,Mo,PMNClassicalClassicalpathwaypathwayCR3CR3iC3biC3bSynergySynergySTAT3STAT3IL-10IL-10bcl-2bcl-2Multiple mechanisms of actionMultiple mechanisms of action 对对初初治治患患者者，惰惰性性淋淋巴巴瘤瘤多多选选用用局局部部放放疗疗或或 COP COP 方方案案联联合合化化疗疗；近近年年核核苷苷类类似似物物氟氟阿阿糖糖腺腺苷苷（福福达达华华）也也可可作为首选药物。作为首选药物。Adapted from Horning.Semin Oncol.Adapted from Horning.Semin Oncol.1993;20(5 suppl 5):75.1993;20(5 suppl 5):75.Patients(%)Patients(%)YearYear1987-19961987-19961976-19861976-19861960-19751960-19751001006060404020200 080800 05 510101515202025253030惰性淋巴瘤生存率惰性淋巴瘤生存率斯坦福大学斯坦福大学(1960-1996)(1960-1996)CHOPCHOP美罗华美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤用于初治的滤泡型淋巴瘤Hiddemann W,et al.Blood Hiddemann W,et al.Blood 2003;102:104a(Abstract 352)2003;102:104a(Abstract 352)1 11 1ExcludedExcluded1 13 3PDPD1 12 2SDSD1 12 2MRMR76767575PRPR21211717CRCR97979393ORRORRMabThera+CHOP(%)MabThera+CHOP(%)(n=201)(n=201)CHOPCHOP（）（）（n=187)n=187)现现代代化化、放放疗疗的的进进展展虽虽可可使使部部分分恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤患患者者长长期期存存活活，但但对对复复发发或或持持续续未未达达缓缓解解的的患患者者长长期期生生存存改改善善不不明明显显。随随着着造造血血干干细细胞胞移移植植技技术术的的发发展展，恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤的的治治疗疗进进入入了了一一个个新新的的阶阶段段。一一般般来来说说年年龄龄6010cm 10cm 或或有有其其它它不不良良予予后后因因素素，应应予予6 68 8 个个疗疗程程；并联合用美罗华。并联合用美罗华。60 60 岁者可试用岁者可试用 14 14 天天 CHOP CHOP 方案。方案。高危患者最好行造血干细胞移植。高危患者最好行造血干细胞移植。复复发发者者给给予予与与 CHOP CHOP 无无交交叉叉耐耐药药方方案案，如如ICEICE、ESHAP ESHAP 等等，或进入其它临床试验。或进入其它临床试验。弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)(DLBCL)的一线治疗方案的一线治疗方案58%58%45%45%年年 0 1 2 0 1 2 3 4 53 4 559%59%47%47%62%62%70%70%51%51%57%57%83%83%68%68%0 02 20 04 40 06 60 08 80 010100 0 总生存率总生存率(%)(%)GELA GELA 研究研究:8CHOP:8CHOPR R 治疗治疗 6060岁岁 初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤（DLBCLDLBCL）:5:5年随访总生存年随访总生存(OS)(OS)Coffier 2004 ASH Coffier 2004 ASH Abstract 1383Abstract 1383美罗华美罗华-CHOP-CHOPCHOPCHOP无事件生存率无事件生存率(%)(%)年年 0 1 2 0 1 2 3 4 53 4 551%51%29%29%35%35%38%38%53%53%57%57%76%76%60%60%0 0202040406060808010010047%47%29%29%GELA GELA 研究研究:8CHOP:8CHOPR R 治疗治疗 6060岁岁 初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤（DLBCLDLBCL）:5:5年随访无事件生存年随访无事件生存(EFS)(EFS)弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)(DLBCL)的一线治疗方案的一线治疗方案Coffier 2004 ASH Coffier 2004 ASH Abstract 1383Abstract 1383美罗华美罗华-CHOP-CHOPCHOPCHOPp=0.0002 p=0.0002 0 05 510101515252530303535454550501010202030304040505060607070808090900 0月月100100美罗华美罗华 -类类CHOPCHOP类类CHOPCHOP2020404095%95%86%86%总生存率总生存率(%)(%)中中位位随随访访时时间间 ：23 23 月月弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)(DLBCL)的一线治疗方案的一线治疗方案MInT MInT 研究研究:6CHOP:6CHOP类方案类方案R R 治疗治疗 6060岁岁 初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤（DLBCLDLBCL）:总生存总生存(OS)(OS)Pfreundschuh M,et al.Blood Pfreundschuh M,et al.Blood 2004;104:40a(Abstract 157)2004;104:40a(Abstract 157)p=0.0002 p=0.0002 0 05 510101515252530303535454550501010202030304040505060607070808090900 0月月100100美罗华美罗华 -类类CHOPCHOP类类CHOPCHOP2020404095%95%86%86%总生存率总生存率(%)(%)中中位位随随访访时时间间 ：23 23 月月弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)(DLBCL)的一线治疗方案的一线治疗方案MInT MInT 研究研究:6CHOP:6CHOP类方案类方案R R 治疗治疗 6060岁岁 初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤（DLBCLDLBCL）:总生存总生存(OS)(OS)Pfreundschuh M,et al.Blood Pfreundschuh M,et al.Blood 2004;104:40a(Abstract 157)2004;104:40a(Abstract 157)滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 目前本型尚无法治愈；目前本型尚无法治愈；病病理理或或级级，根根据据病病变变广广泛泛程程度度选选择择放放疗疗或或化化疗疗；病病理理级则与弥漫大细胞淋巴瘤治疗相同。级则与弥漫大细胞淋巴瘤治疗相同。期期的的、级级 FL FL 给给予予放放疗疗；辅辅以以化化疗疗并并不不增增加加总总生生存存率率。期期的的、级级 FL FL 或或腹腹腔腔有有巨巨大大包包块块者者，给予化疗合并局部放疗或联合化疗。给予化疗合并局部放疗或联合化疗。CVP CVP 为为标标准准方方案案，增增加加美美罗罗华华可可提提高高总总反反应应率率和和无无进进展展生生存率。存率。FNDFNDR R 或或 R-CHOP