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肿瘤学基础肿瘤学基础2017-2-222017-2-22第一章第一章 肿瘤的概述肿瘤的概述内容（目录）内容（目录）肿瘤的定义肿瘤的发生机制肿瘤的生物学特点肿瘤的发展阶段肿瘤的流行病学肿瘤的病因肿瘤的定义肿瘤的定义肿瘤是机体已经发育成熟或正在发育过程中的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常分化而形成的机体新生物。环境因素遗传因素干细胞DNA的某些突变激活促进增长的癌基因灭活肿瘤抑制基因改变基因产物的表达；丧失了调节性基因产物恶性肿瘤基因突变化学致癌物电离辐射致癌病毒恶性肿瘤发生机制肿瘤的生物学特点正常细胞增生受机体的控制，符合机体的需要肿瘤细胞的增生不受机体的控制，表现为持续性，与机体不协调的生长细胞去分化，分化不全或未分化，形态功能异常可能扩散到机体的其它组织中去形态和功能表现正常不可能扩散到机体的其它组织中去癌前病变原位癌早期浸润癌浸润性癌转移癌正常肿瘤的发展阶段癌症已占城市居民死因的第一位，农村居民死因的第二位肿瘤年死亡率变化（%）城市农村宫颈癌-27.52-17.32肺癌+29.38+47.73肝癌+13.04+17.12结直肠癌+31.18+17.51乳腺癌+38.91+39.73膀胱癌+23.50+19.87近年死亡变化较大的肿瘤女性女性男性男性2000年2005年2000年2005年胃癌19.517.441.937.1食道癌12.19.727.624肺癌19.122.94349肝癌14.515.338.940结直肠癌9.59.71415乳腺癌19.924.8宫颈癌6.87膀胱癌1.41.53.94鼻咽癌1.81.843.8白血病4.24.25.75.9近年来某些恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势近年来某些恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势国内肿瘤发病率肿瘤病因肿瘤病因是指引起肿瘤发生的原始因素外源性 因素内源性 因素化学因素物理因素生物因素营养因素遗传因素免疫因素激素因素精神因素外环境可能的致病因素机体抗肿瘤能力下降，有利于外界致病因素发挥作用的机体内部因素外源性因素化学致癌物物理因素生物因素营养因素内源性因素遗传因素免疫因素精神因素激素因素第二章第二章 肿瘤的命名和分类肿瘤的命名和分类内容（目录）内容（目录）肿瘤的命名人体常见的恶性肿瘤肿瘤的一般类型良性肿瘤和恶性肿瘤的区别肿瘤的命名肿瘤的命名恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。癌：起源于上皮组织 肉瘤：起源于间叶组织 肿瘤的命名肺癌骨肉瘤人体常见的恶性肿瘤示例肺癌肝癌食管癌胃癌结肠癌骨肉瘤肿瘤的一般类型肿瘤的一般类型良性肿瘤恶性肿瘤细胞分化好，异常增生的细胞不会扩散到机体的其它组织和部位细胞分化差，浸润周围组织，并扩散到机体的其它部位局限性生长 浸润和转移交界性肿瘤介于良性和恶性之间，也包括主观上难以区别良恶性的肿瘤良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤生长速率对其它组织的浸润全身转移分化预后较恶性细胞慢；较正常细胞快很快很少有浸润性，大多为局限性生长；有包膜一般有浸润性，边界模糊无有分化好细胞可正常发挥功能分化差细胞一般无正常功能如有可能手术，转归一般较好多样；绝大多数难以完全根治第三章 肿瘤生物学行为内容（目录）内容（目录）肿瘤的生长生物学肿瘤的异质性肿瘤的血管生成肿瘤细胞的凋亡肿瘤的浸润和转移肿瘤的生长曲线1010121210109 9时间时间时间时间诊断诊断诊断诊断(1cm)(1cm)亚临床亚临床亚临床亚临床临床可检测临床可检测临床可检测临床可检测界限界限界限界限死亡死亡死亡死亡 肿瘤致病的能力取决于其生长和在体内扩散的程度肿瘤的异质性肿瘤的异质性肿瘤的血管形成肿瘤的血管形成当癌细胞生长达一至二毫米时，会分泌物质使血管增生，为癌细胞提供养分，以助继续生长及增大http:/ aggregates(Lymphocyte,platelets)肿瘤的浸润和转移肿瘤的转移途径淋巴结经淋巴管进入血液淋巴道转移淋巴系统是组织到血流的单向引流系统。恶性细胞一旦进入淋巴，便迅速扩散至整个淋巴系统，最终进人血流。血道转移癌细胞通过穿越毛细血管壁上的微孔进人血流，又称血源性扩散种植性转移在体腔中生长或穿越体腔的肿瘤，其细胞可脱落在体腔中，在体腔中游走，并种植在其它器官的表面。以乳腺癌为例插入视频：http:/ 脾第四章第四章 肿瘤的诊断肿瘤的诊断内容（目录）内容（目录）常见肿瘤的早期预警信号肿瘤诊断途径a)临床评估b)影像学检查(X线、CT扫描、磁共振(MRI)、超声波检查和造影检查)c)病理学检查肿瘤的分期和分级内窥镜检查大便或排尿习惯改变经久不愈的腹痛长久咳嗽或嘶哑 常见恶性肿瘤的早期征兆消化不良肠癌？胃癌？肺癌？肝癌？食欲减退？癌症的诊断识别可提示癌症表现的临床症状与体征肿瘤的诊断临床评估病理学检查影像学检查癌症诊断的主要步骤当怀疑为癌症时，要进行检查以便确诊。如果是癌症，临床医生确定它的范围和性质是选择适当治疗方式的重要因素，它提供病人状态的测量基线，用于监视病情的进展和治疗的效果。临床评估对怀疑患癌病人的临床检查提供对理解癌症病因、病情的演化有用的信息检查看似症状影响到的身体部位评价常规新陈代谢的参数或检查特殊肿瘤标记物的表现病史体格检查实验室检查临床评估常用的肿瘤标志甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)CA-125CA19-9肝癌结肠癌卵巢癌胰腺癌影像学检查 X线普通检查造影检查CT扫描磁共振成像(MRI)超声波检查X线普通检查线普通检查造影造影检查检查食管癌结肠癌钡餐检查视频：http:/ 临床上不能评定的肿瘤T0 有恶性病变的迹象，无原发损伤的迹象T1-4 肿瘤大小和侵犯范围的进行性增加TIS 原位癌（癌症局限于原发的组织）NX 临床上不能评定的局部淋巴结N0 局部淋巴结无明显异常*N1-4 局部淋巴结的异常程度不断增加MX 没有评定的转移M0 无已知的远处转移M1 远处转移的存在M有时加上字母下标指示转移的位置，如：MPUL肺转移TNM系统内窥镜检查内窥镜检查可以直接观察到脏器内腔病变，确定其部位、范围，并可进行照相、活检或刷片，大大的提高了癌的诊断准确率，并可进行某些治疗。食管癌第五章第五章 肿瘤的治疗肿瘤的治疗内容（目录）内容（目录）肿瘤治疗概述肿瘤治疗目的肿瘤治疗方法a)外科手术b)放射疗法c)化学治疗d)激素治疗e)生物治疗f)综合治疗肿瘤的治疗象医学很多领域一样，癌症治疗在二十世纪里有了稳步的提高。几代人以前，癌症被看作是死亡宣判。现在，约有50%以上的癌症病人能治愈。癌症治疗的挑战是选择一个能提供具有最大疗效和最小副作用。有些类型的癌症对治疗有抵抗力，但是不断改良的治疗方法已经提高了治愈和生存时间，这些疗法只产生较小的创伤和毒性。一些癌症如早期发现容易治愈，早期探查能提高治愈成功的比率。理想的治疗目标是治愈肿瘤姑息治疗的目标是控制肿瘤发展肿瘤治疗的目的消除肿瘤使病人恢复正常活动减少与治疗有关的损伤减小肿瘤的大小和减慢肿瘤进展控制疼痛和其它症状延长生命提高病人的生存状态肿瘤治疗的方法手术切除恶性肿瘤放疗以致死剂量的放射线杀死恶性细胞，同时使对正常细胞的影响最小化疗用细胞毒性药物或细胞抑制药物杀死或抑制恶性细胞的复制，同时减少对正常细胞的影响激素治疗适合病人的特定肿瘤，激素治疗能有效减少肿瘤且比其它治疗形式有更小的毒副作用生物治疗用生物活性药物激活免疫系统来抗癌综合治疗外科手术（目录）外科手术（目录）概述（点击）种类（点击）外科手术概述治疗原则必须以确切的病理诊断为依据，并结合临床表现选择手术类型。手术适应症要慎重选择，正确估计肿瘤发展阶段，选择最佳手术方式。适应症绝大多数早期及中期的癌症，较少侵犯邻近组织和发生转移大块的肿瘤细胞用手术可全部切除的可用手术治疗禁忌症肿块难以接近的，手术难以做到病人不能耐受肿瘤转移的范围较大，肿瘤侵犯了重要的脏器危险引起并发症如：感染、出血、死亡手术创伤，如：乳房切除术/面部手术引起功能丧失，如：丧失生殖功能、性功能、大便功能 外科手术种类试图切除整个肿瘤组织及肿瘤周围的淋巴管称为根治术。扩大肿瘤周围正常组织的切除边缘，减少癌症复发的可能性称为“细胞减量手术”或“减瘤手术”，减小肿瘤块，以使未切除部分对其它的治疗更敏感切除残存的转移癌的病灶，在治疗缓慢生长的转移灶且转移灶对放疗和化疗效果不好时尤其有价值减轻症状和提高进展期癌症病人的生存质量，为控制和预防症状而非意在治愈癌症的外科手术放射治疗（目录）放射治疗（目录）概述（点击）放射线的步骤（点击）放射治疗的机制（点击）放射治疗的种类（点击）放射治疗的副作用（点击）最大程度消灭肿瘤，同时又最大程度保护正常组织。放疗的原则 不适合一些与重要器官较近的肿瘤 病人基础条件差，不适合放疗 某些肿瘤不宜手术或者有保留器官的要求 某些肿瘤引起的急症处理 某些肿瘤转移灶的局部处理适应症禁忌症放射疗法概述放射治疗步骤1.确定病期和治疗目的2.治疗设计3.定位5.核准4.治疗计划6.执行治疗放射线进入人体能产生次级电子，引起电离效应直接作用：作用于DNA分子链间接作用：射线电离水分子产生的自由基作用于DNA链DNA分子链断裂，细胞失去分裂增值能力放疗的机制放射治疗 的种类体外放疗体内放疗 外用放射线由发送放射线离子束的机器发射，集中于特定的身体部位 放射物质放入体内，依据肿瘤类型的不同，置入物可以放到一到两处 放射性材料可以暂时或永久置入体内，或它可与恶性肿瘤直接接触放射治疗的副作用恶心、呕吐脱发、疲劳放射部位上皮组织溃疡放射部位皮肤灼伤/溃疡骨髓抑制化学治疗（目录）化学治疗（目录）概述（点击）a)化疗目的b)化疗应用化疗作用机制化疗药物a)分类（点击）b)给药方式（点击）c)疗效评价（点击）d)化疗药物常见的毒副作用（点击）e)化疗药物适应征和禁忌征（点击）化疗分类及目标化学疗法概述 新辅助化疗：缩小手术或放疗的范围，减少手术或放疗损伤 根治性化疗：治愈癌症 姑息性化疗：延迟癌症的扩散，减速轻癌症的症状 辅助化疗：杀灭由于瘤体脱落形成的微小转移病灶红色字体链接定义化疗应用 外科治疗和/或放疗的辅助疗法 首选或单独的治疗形式 挽救治疗：当首次治疗效果不理想时，应用的二线方案 抢救治疗：给药以拮抗特异性化疗药物的毒性作用传统的分类主要是依据药物的来源来划分的。化疗药物化疗药物传统分类烷化剂抗代谢药物天然药物多能性抗肿瘤药物链接定义链接定义链接定义链接定义化疗药物作用机制分类直接破坏DNA的结构或与DNA结合影响其功能影响核酸合成进而影响DNA的合成影响RNA转录影响蛋白质的合成影响微管蛋白拓扑异构酶抑制剂GG1 1 期期期期S S 期期期期GG2 2 期期期期细胞周期MM期期期期细胞分裂视频：http:/ 0期期期期细胞动力学分类S(2-6h)G2(2-32h)M(0.5-2h)G1(2-h)G0抗生素抗代谢药物烷化剂长春碱类药物有丝分裂抑制剂紫杉类向身体输送药物的胃肠道外给药方式化疗药物的给药方式药物进入机体的方法称为给药途径。癌症化疗可以选用不同形式给药方式将药物输入机体特殊部位的胃肠道外给药方式胃肠道外给药方式口服给药方式胃肠道外给药方式都将药物或药液注射或滴注体内注射是指用注射器将药液注入血管或组织内滴注指使药液逐渐送入体内药物经口服用从胃和/或小肠吸收并通过血液循环分布入机体，通常比非胃肠道给药安全静脉注射胃肠道外给药方式静脉滴注皮下注射肌肉注射动脉内给药鞘内给药腹腔内给药膀胱内给药化疗的口服给药 白消安 环磷酰胺 雌二醇氮芥 罗氮芥（CCNU）美法仑（L-PAM）6-巯基嘌呤（6-MP）氨甲喋呤 巯基鸟嘌呤（6-TG）疗效评价疗效评价WHO基于病灶面积的改变基于病灶面积的改变RECIST基于病灶最大径总和的改变基于病灶最大径总和的改变完全缓解完全缓解(CR)可测病灶消失，维持至少可测病灶消失，维持至少4周以上周以上可测病灶消失，维持至少可测病灶消失，维持至少4周以上周以上部分缓解部分缓解(PR)缩小缩小50，维持至少维持至少4周以上周以上减少减少30，维持至少维持至少4周以上周以上稳定稳定(SD)介于介于PR和和PD之间之间介于介于PR和和PD之间之间进展进展(PD)增大增大25，或出现新病灶或出现新病灶增加增加20，或出现新病灶或出现新病灶实体瘤疗效标准世界卫生组织(WHO)的标准和实体瘤疗效评价的RECIST标准化疗药物常见的毒副作用骨髓抑制：一般是中性粒细胞减少，其次出现血小板减少，药物如紫杉醇、卡铂、阿霉素、甲氨喋呤等胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘，如药物顺铂、环磷酰胺、长春新碱等肝、肾功能受损：肝损伤药物如甲氨喋呤，5-FU肾损伤药物如顺铂出血性膀胱炎：如用异环磷酰胺必须同时给予美安解毒心肺毒性：心毒性药物如阿霉素，表阿霉素；肺毒性药物如博来霉素，平阳霉素神经毒性：周围神经毒性药物如VCR，VCB；中枢神经毒性药物如异环磷酰胺，5-FU脱发、听力减退、色素沉着、过敏反应等化疗药物常见的副作用处理骨髓抑制针对粒细胞减少可用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF):促进骨髓造血干细胞的分化和粒细胞的增殖，减少化疗后粒细胞减少的程度集持续时间针对血小板减少可输单采血小板，国外上市治疗化疗后血小板减少症的药有白介素-11，血小板生长因子消化道反应针对恶心、呕吐：5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮、胃复安针对腹泻：立即口服易蒙停，注意水电解质平衡，必要时给予喹诺酮类抗生素针对粘膜炎：用硼酸漱口液漱口，局部涂溃疡合剂，改软食或流质饮食化疗适应症化疗禁忌症 明显衰竭或恶液质 骨髓储备功能低下 心血管、肝肾功能损害者 严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者 胃肠道梗阻者激素治疗通过破坏激素的合成，使可利用激素的数量衰竭，或通过拮抗激素作用来阻止激素的正常作用。雌激素：用于治疗前列腺癌 黄体酮：用于治疗乳腺癌 雄激素：可以用于治疗激素敏感型的复发的乳腺癌 激素拮抗剂：三苯氧胺常用于乳腺癌的激素治疗的第一线的治疗 皮质类固醇类：强的松常用于治疗急性或慢性淋巴细胞白血病 肾上腺抑制剂：氨鲁米特对前列腺癌的治疗中常作为第二线或第三线的治疗生物治疗直接治疗：非特异性主动免疫治疗 -采用非特异性免疫刺激剂，即免疫反应调节剂，提高机体的免疫应答能力；加强机体网状内皮系统的吞噬功能，使外周血淋巴样组织中的免疫活性细胞增高，提高机体的迟发型超敏反应，从而增强抗自身肿瘤的免疫反应。间接治疗：过继性免疫治疗 -通过具有免疫力的完整活细胞，如对肿瘤有杀伤活性的淋巴细胞、肿瘤浸润的淋巴细胞以及传递抗肿瘤信息且有杀伤肿瘤作用的细胞因子的免疫治疗。干扰素：直接影响DNA和蛋白质的合成；增强免疫作用 白细胞介素：吞噬细胞产生的蛋白 左旋四咪唑：治疗人和动物的寄生虫感染综合治疗外科手术外科手术放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗生物治疗生物治疗局部治疗，不能防止癌细胞远处转移及消灭循环血液中的癌细胞全身治疗，但选择性不强，有一定的毒副作用手术与放疗或化疗的综合治疗术前放疗目的是使肿瘤缩小，便于手术切除，同时使癌细胞的活性降低，减少手术播散机会。术后放疗针对残存肿瘤或淋巴引流区域的亚临床病灶，减少术后复发。手术、放疗、化疗的综合治疗大多数中晚期肿瘤患者多需三者联合治疗，特别是乳腺癌、小细胞肺癌的患者。化疗过程中要注意机体的耐受性和敏感性，在保证治疗效果的前提下，尽可能保护机体的功能。综合治疗原则根据肿瘤的生物特性、临床分期、机体的一般状况、抵抗力、重要器官的功能情况综合考虑，确定治疗计划，并随着病情变化及时修改或调整治疗方案。即使是同一种肿瘤，也要根据不同的病理分期和发展趋势，估计局部播散哪一种可能性大，采取适当的措施。