结核病培训ppt课件.pptx

肺结核患者健康管理服务业肺结核患者健康管理服务业务培训务培训（村级培训）（村级培训）20172017年年年年8 8月月月月 主要依据主要依据国家卫生和计生委肺结核患者健康管理服务规范，2015中国结核病防治规划实施工作指南，2008l内容内容l一、村级工作职责一、村级工作职责l二、服务内容二、服务内容l三、服务要求与考核三、服务要求与考核l工作职责工作职责l社区卫生服务站（村卫生室）l1、对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查和取药，按期留送合格的痰标本；l2、推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构（或定点医院）就诊，开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；l3、对实施督导化疗患者的家庭督导员进行培训和技术指导；l4、及时向县（区）级结防机构报告外出、失访肺结核患者的信息，开展中断治疗患者的追踪工作；l5、向患者和公众宣传结核病防治知识。l小结小结l社区卫生服务站（村卫生室）l推荐、追踪、管理、宣传推荐、追踪、管理、宣传l肺结核患者健康管理服务内容肺结核患者健康管理服务内容l结核病筛查和推荐结核病筛查和推荐l结核病追踪结核病追踪l结核病管理结核病管理l结核病督导结核病督导l筛查及筛查及推荐推荐 可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，填写填写“推荐单推荐单”。l推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。l基本概念基本概念l（1）肺结核可疑症状者可疑症状者：l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰周、咯血或血痰的患者。l（2）疑似肺结核患者：l5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。l仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。因症推荐因症推荐 记录（资料收集）记录（资料收集）全科医生和村医生定期将推荐单交至公卫办结防专干处保存，村医生要做好患者推荐的相关工作记录。公卫办结防专干应及时将推荐患者的信息登记在推荐登记本上，备注栏可记录区县级疾控中心结防专干反馈患者的到位情况。跟踪：跟踪：一周内未到结防机构或定点医院就诊的患者实施电话随访，督促其及时就诊l结核病结核病追踪追踪l 追踪对象：追踪对象：县（区）结防机构追踪人员可采取电话联系或网络等方式发送“患者追访通知单”，告知社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干追踪对象的详细情况。l 通知村医：通知村医：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干接到信息后，填写三联“患者追访通知单”，第三联交社区卫生服务站（村卫生室）专干，通知其与患者进行联系，劝导患者持“患者追访通知单”第三联到当地结防机构（或定点医院）就诊，要求接到追踪通知后的两天内完成患者的追踪工作并反馈追踪情况。l结核病结核病追踪追踪l上户追踪：上户追踪：l若社区卫生服务站（村卫生室）专干实施现场追踪后，患者未到结防机构（或定点医院）就诊，则由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干应实施现场追踪，主动到患者家中了解具体情况，劝导患者持“患者追访通知单”第三联到结防机构（或定点医院）就诊。l反馈：反馈：同时填写“患者追访通知单”第二联，向县（区）级结防机构进行反馈。追 踪l接触者检查接触者检查l l 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干在接到市疾控中心结防专干的筛查通知后，对涂阳肺结核患者的家庭成员进行问诊筛查，并将接触者基本信息和问诊筛查结果记录在涂阳患者密切接触者登记本（表）或工作笔记本上，如密切接触者出现肺结核可疑症状，应告知其到定点医院接受免费胸片和痰涂片检查。l病人管理病人管理l服务对象服务对象l 辖区内肺结核可疑症状者、疑似肺结核患者及肺结核患者l（包括耐多药患者）l 结核性胸膜炎、肺外结核只需要进行登记，不进行管理服务。抗结核药品抗结核药品患患 者者 用用 药药l初治患者：FDC-2HRZE/4HRl强化期：（2个月）(强化期药品的色、形：深红色、椭圆形)l异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）l继续期：（4个月）(继续期药品的色、形：深红色、圆形)l异烟肼（H）、利福平（R）l备注：初治患者备注：初治患者2月末查痰阳性的，强化期延长一个月治疗（月末查痰阳性的，强化期延长一个月治疗（4联用药）联用药）l复治患者：FDC-3HRZE/6HREl强化期：（3个月）l异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）l继续期：（6个月）l异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）l第一次入户随访第一次入户随访l l 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：l（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。l（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。l（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。l（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。l若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。第一次入户随访小结第一次入户随访小结第一次入户随访第一次入户随访第一次入户随访第一次入户随访l填表说明填表说明l1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。l2编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。l3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。l4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。l填表说明填表说明l5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。l6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。l吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”l饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。l填表说明填表说明l 7健康教育及培训的主要内容l（1）肺结核治疗疗程l（2）不规律服药危害l（3）服药方法及药品存放l（4）服药后不良反应及处理l（5）治疗期间复诊查痰l（6）外出期间如何坚持服药？l（7）生活习惯及注意事项l（8）密切接触者检查l8.下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。l9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。l工作注意：工作注意：l（除第一次入户外）l强化期，每10天一次；l继续期，每月一次。l备注：由乡医生填写好预约日期，村医生根据日期定期进行随访。l督导服药和随访管理督导服药和随访管理l1.督导服药l（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。l（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。l2.随访评估l 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。l（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。l督导服药和随访管理督导服药和随访管理l（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。l3.分类干预l（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。l（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。l（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。l（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。l服药记录卡l耐多药服药记录表肺结核患者督导服药与随访管理流程肺结核患者督导服药与随访管理流程结案评估结案评估l强调注意：l落实治疗管理时：如是本辖区患者但确实现住址非本辖区，首先必须和患者取得联系，了解情况，告知管理，和患者协商后再转出；告知信息管理员，转出后患者不需管理，也不计算本辖区工作任务。l治疗管理中患者必须是面对面随访管理（家庭、村医处、门诊），如有特殊情况，必须进行详细说明l督导时必须核对患者服用药品数量后，再进行服药记录卡登记。（服药记录卡由患者/村医师保存）肺结核患者治疗记录卡.docxl完成治疗的患者要及时登记结案，并收集资料（乡、村级档案、患者服药记录卡）普通肺结核患者的治疗管理普通肺结核患者的治疗管理要求要求l强调注意：l登记建档：登记建档：接到县（区）疾控机构的患者治疗管理通知后，及时对患者情况进行登记建档l落实管理（第一次入户）落实管理（第一次入户）：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）专干3天内对患者进行初访，并落实患者的治疗管理工作，同时要在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记。l注意：落实治疗管理应做到乡级专干、村医生、患者以及指定的家庭督导员“四见面”普通肺结核患者的治疗管理普通肺结核患者的治疗管理要求要求l健康教育：健康教育：乡级专干应向患者及家庭督导员详细讲解肺结核治疗期间的注意事项，使患者能够主动配合治疗，宣讲时限不少于10分钟，内容主要包括肺结核是可以治愈的；规律治疗是能否治愈的关键；国家对肺结核患者实行免费抗结核治疗；结核病治疗后很快就能消除传染性，但在治疗痰菌没有阴转前，不要向周围人群大声说话、咳嗽或打喷嚏。同时培训家庭成员，使其能识别抗结核药物和辅助药物，了解常用剂量和用药方法，可能发生的不良反应，以及坚持规则用药和复查痰的重要性。l乡村级专干、患者或家庭督导员要互留联系方式，方便患者与专干保持联系。普通肺结核患者的治疗管理要求l 按照治疗管理要求开展督导工作。如督导患者时要核实服药情况，核查剩余药品量，患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时向上级报告并采取相应措施。督促患者治疗期间按时复诊取药和2、5、6月末或（疗程末）送合格痰标本进行复查。普通肺结核患者的治疗管理要求l 对实施家庭督导员督导的患者，社区卫生服务站（村卫生室）医生强化期每两周上门访视1次，继续期每月上门访视1次。出现漏服药情况的患者要适当增加督导频次，同时了解患者漏服的原因，避免再次出现。发现失访或中断服药的患者要及时向乡级反馈信息，协助开展追踪工作。每次督导患者后应完整的记录访视情况。同时对乡级督导时反馈的意见进行记录。l 健康管理档案中填写中出现的问题？同一患者乡村两级第一次入同一患者乡村两级第一次入户不一致户不一致填写不规范逻辑错误FDC缺项缺项化疗方案不能缺处理意见就是个体化干预l肺结核健康管理服务要求与考核肺结核健康管理服务要求与考核l1、服务要求、服务要求l2、考核指标、考核指标l服务要求服务要求l l 1、在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。l 2、肺结核患者健康管理医务人员需接受区、县（市）疾控中心结防科的培训和技术指导。l 3、患者服药后，督导人员按区、县（市）疾控中心结防科的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交乡镇留存。l服务要求服务要求l 4、提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案，并将该信息与区、县（市）疾控中心共享。l 5、管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向区、县（市）疾控中心结防科报告。l注意：信息录入情况。（进入农卫管理系统后，随访资料要及时录入。）l重点重点考核指标考核指标l1、肺结核患者规则服药率规则服药率（考核指标：（考核指标：90%）l肺结核患者规则服药率规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。l规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。l重点重点考核指标考核指标l2、肺结核患者规范管理率管理率（考核指标：（考核指标：90%）l肺结核患者规范管理率管理率=规范管理的肺结核患者人数/应管理的肺结核患者人数100%。l规范：规范：l督导频率规范：第一次入户72小时内，乡（镇）级对每例普通肺结核患者全程至少现场访视4次，其中强化期2次。村卫生室（社区卫生服务站）医生强化期每两周访视1次，继续期每月访视1次。l档案资料书写规范：无缺项、漏项、无逻辑错误l档案信息真实。