风湿病人健康教育ppt课件.ppt

做一个做一个做一个做一个明白快乐的病人明白快乐的病人明白快乐的病人明白快乐的病人高高 冠冠 民民 郑州大学一附院风湿疫科郑州大学一附院风湿疫科要了解的内容要了解的内容要了解的内容要了解的内容如何配合医生治疗如何配合医生治疗如何防治病情复发如何防治病情复发衣食住行健康的生活方式衣食住行健康的生活方式认识风湿病认识风湿病我们为什么会得风湿病我们为什么会得风湿病医生怎样决定治疗方案医生怎样决定治疗方案知己知己知彼知彼什么是风湿性疾病什么是风湿性疾病什么是风湿性疾病什么是风湿性疾病 骨内科骨内科骨内科骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。肌腱、韧带等）的疾病。肌腱、韧带等）的疾病。肌腱、韧带等）的疾病。RheumatismRheumatismRheumatismRheumatism RheumaRheumaRheumaRheuma风湿风湿风湿风湿 痹症痹症痹症痹症 Rheumatic diseaseRheumatic diseaseRheumatic diseaseRheumatic disease风湿性疾病风湿性疾病风湿性疾病风湿性疾病 Collagen Vascular DiseaseCollagen Vascular DiseaseCollagen Vascular DiseaseCollagen Vascular Disease胶原血管病胶原血管病胶原血管病胶原血管病 Connective tissue disease Connective tissue disease Connective tissue disease Connective tissue disease 结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 Auto-immune diseaseAuto-immune diseaseAuto-immune diseaseAuto-immune disease自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病800 B.C.800 B.C.1.1.1.1.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病2.2.2.2.与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎3.3.3.3.骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）4.4.4.4.感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征5.5.5.5.伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病6.6.6.6.肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤7.7.7.7.神经血管疾病神经血管疾病神经血管疾病神经血管疾病8.8.8.8.骨及软骨疾病骨及软骨疾病骨及软骨疾病骨及软骨疾病9.9.9.9.关节外疾病关节外疾病关节外疾病关节外疾病10.10.10.10.其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病十大类疾病十大类疾病 不只是风湿类风湿不只是风湿类风湿感染感染 淋球菌性关节炎，莱姆病等淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢代谢 痛风等痛风等内分泌内分泌 肢端肥大，甲旁亢肢端肥大，甲旁亢遗传性遗传性 粘多糖病等粘多糖病等退行性退行性 骨关节病骨关节病肿瘤肿瘤 多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等环境环境 大骨节病等大骨节病等自身免疫自身免疫 RARA，SLESLE，SScSSc，SSSS等等神经功能性神经功能性 纤维肌痛症等纤维肌痛症等其它其它 血友病，原发性淀粉样变等血友病，原发性淀粉样变等十大类疾病十大类疾病 不只是风湿类风湿不只是风湿类风湿强直性脊柱炎及感染相关的风湿病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病RARARARA和其它滑膜病变为主的疾病和其它滑膜病变为主的疾病和其它滑膜病变为主的疾病和其它滑膜病变为主的疾病结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病代谢异常和退行性病变代谢异常和退行性病变代谢异常和退行性病变代谢异常和退行性病变局部疼痛局部疼痛局部疼痛局部疼痛狭义风湿病狭义风湿病ILAR：International League Against Rheumatism 1927年年PANLAR：Pan American League Against Rheumatism 1944年年EULAR：European League Against Rheumatism 1947年年APLAR：Asia Pacific League Against Rheumatism 1963年年AFLAR：African League Against Rheumatism 1989年年国际抗风湿病学组织国际抗风湿病学组织1982年年中英风湿病学学术研讨会中英风湿病学学术研讨会1985年年中华医学会风湿病学会成立（南宁），中华医学会风湿病学会成立（南宁），每四年召开全国大会每四年召开全国大会1988年年加入加入APLAR和和ILAR2002年年河南省风湿病学会成立河南省风湿病学会成立风湿性疾病的共同特点风湿性疾病的共同特点风湿性疾病的共同特点风湿性疾病的共同特点 炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 免疫相关免疫相关免疫相关免疫相关 血管病变血管病变血管病变血管病变 全身受累全身受累全身受累全身受累炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 发热发热发热发热,疲乏疲乏疲乏疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征消瘦，关节肌肉痛等非特异征消瘦，关节肌肉痛等非特异征消瘦，关节肌肉痛等非特异征 白细胞、血小板升高、贫血白细胞、血小板升高、贫血白细胞、血小板升高、贫血白细胞、血小板升高、贫血 血沉快，血沉快，血沉快，血沉快，C C C C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等 局部组织病理局部组织病理局部组织病理局部组织病理 关节炎、肾炎关节炎、肾炎关节炎、肾炎关节炎、肾炎 肺炎肺炎肺炎肺炎 眼炎眼炎眼炎眼炎 口炎口炎口炎口炎 肠炎肠炎肠炎肠炎 尿道炎尿道炎尿道炎尿道炎 神经炎神经炎神经炎神经炎尿是肾脏病的一面镜子，尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子血沉是风湿病的一面镜子动脉炎动脉炎血血血血 管管管管 病病病病 变变变变自身免疫的临床线索自身免疫的临床线索自身免疫的临床线索自身免疫的临床线索 高球蛋白血症高球蛋白血症高球蛋白血症高球蛋白血症 球蛋白升高球蛋白升高球蛋白升高球蛋白升高 免疫复合物病免疫复合物病免疫复合物病免疫复合物病 循环免疫复合物循环免疫复合物循环免疫复合物循环免疫复合物 小血管炎小血管炎小血管炎小血管炎各种自身抗体各种自身抗体各种自身抗体各种自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体谱 ANA-IIF ANA-IIF ANA-IIF ANA-IIF、抗、抗、抗、抗dsDNAdsDNAdsDNAdsDNA抗体、抗抗体、抗抗体、抗抗体、抗ENAENAENAENA抗体抗体抗体抗体#抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱 抗心磷脂抗体、抗抗心磷脂抗体、抗抗心磷脂抗体、抗抗心磷脂抗体、抗2GP12GP12GP12GP1抗体抗体抗体抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱抗中性粒细胞胞浆抗体谱抗中性粒细胞胞浆抗体谱抗中性粒细胞胞浆抗体谱 ANCA-IIFANCA-IIFANCA-IIFANCA-IIF、PR3 MPOPR3 MPOPR3 MPOPR3 MPO#RA#RA#RA#RA早期诊断相关抗体早期诊断相关抗体早期诊断相关抗体早期诊断相关抗体 RF RF RF RF、AKAAKAAKAAKA、抗、抗、抗、抗CCPCCPCCPCCP抗体、抗体、抗体、抗体、RA33RA33RA33RA33何时考虑病人得了风湿病何时考虑病人得了风湿病何时考虑病人得了风湿病何时考虑病人得了风湿病什么情况下该找风湿医生看什么情况下该找风湿医生看什么情况下该找风湿医生看什么情况下该找风湿医生看 骨内科骨内科骨内科骨内科 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛 炎症性疾病炎症性疾病炎症性疾病炎症性疾病 炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 系统性表现系统性表现系统性表现系统性表现 单系统疾病无法解释单系统疾病无法解释单系统疾病无法解释单系统疾病无法解释 自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病 自身抗体产生自身抗体产生自身抗体产生自身抗体产生结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病 狭义的风湿病狭义的风湿病狭义的风湿病狭义的风湿病 就是就是就是就是系统性自身免疫性炎症性疾病系统性自身免疫性炎症性疾病系统性自身免疫性炎症性疾病系统性自身免疫性炎症性疾病Hallmark-Special TargetHallmark-Special TargetHallmark-Special TargetHallmark-Special Target SpondyloarthritisSpondyloarthritisSpondyloarthritisSpondyloarthritis sacroiliitis,enthesitis sacroiliitis,enthesitis sacroiliitis,enthesitis sacroiliitis,enthesitis Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritisRheumatoid arthritisRheumatoid arthritis errosive synovitis errosive synovitis errosive synovitis errosive synovitis Systemic sclerosisSystemic sclerosisSystemic sclerosisSystemic sclerosis Small vessel vasculopathy and fibrosisSmall vessel vasculopathy and fibrosisSmall vessel vasculopathy and fibrosisSmall vessel vasculopathy and fibrosis Sjgrens syndromeSjgrens syndromeSjgrens syndromeSjgrens syndrome lymphocytic destruction of exocrine glands lymphocytic destruction of exocrine glands lymphocytic destruction of exocrine glands lymphocytic destruction of exocrine glands如何区分不同风湿病如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志构成该风湿病的标志为什么会得风湿病为什么会得风湿病为什么会得风湿病为什么会得风湿病免疫不稳是常态免疫不稳是常态免疫不稳是常态免疫不稳是常态免疫稳定是趋势免疫稳定是趋势免疫稳定是趋势免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力机体有自我平衡自我恢复的能力机体有自我平衡自我恢复的能力机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反医生的作用是帮助这个过程而不是相反医生的作用是帮助这个过程而不是相反医生的作用是帮助这个过程而不是相反早期？窗口期早期？窗口期早期？窗口期早期？窗口期多次打击学说：多次打击学说：1 1，遗传基因的强度，遗传基因的强度，2 2，环境因素影响的力度和频，环境因素影响的力度和频次，次，3 3，免疫自稳、药物等作用的介入，免疫自稳、药物等作用的介入临床前期临床前期遗遗传传易易感感性性环境因素环境因素1 1 窗囗期窗囗期(3(3个月个月)？免免疫疫学学异异常常环境因素环境因素 2 2环境因素环境因素3 3 药物药物炎炎症症损损伤伤期期临临床床损损害害期期慢慢性性化化激激活活纤维化纤维化的激活的激活RA(RF-)RA(RF-)RA(RF+)RA(RF+)PsAPsASPASPAUAUA自愈自愈其它，其它，slesle，ssss风湿病能治愈吗风湿病能治愈吗风湿病能治愈吗风湿病能治愈吗 疾病发展八步曲疾病发展八步曲疾病发展八步曲疾病发展八步曲ACRACR遗遗传传缺缺陷陷免免疫疫异异常常炎炎症症损损害害临临床床不不适适可可逆逆窗窗口口加加速速发发展展稳稳定定平平台台疾疾病病疲疲乏乏角色转换角色转换角色转换角色转换健康人健康人健康人健康人病人病人自由人自由人受限制的人受限制的人亲人、朋友亲人、朋友病人的病人的亲人、朋友亲人、朋友每个人的基因都是有缺陷的，每个人的免疫都是不稳定的，每个人的基因都是有缺陷的，每个人的免疫都是不稳定的，每个人都会得上这样那样的病，如果让你选择的话，每个人都会得上这样那样的病，如果让你选择的话，得上风湿病是幸运的，因为他们都是可以治疗的，得上风湿病是幸运的，因为他们都是可以治疗的，虽然我们不能根除他虽然我们不能根除他与疾病交朋友与疾病交朋友与疾病交朋友与疾病交朋友既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能既然疾病要陪伴我们一生，排斥悲观有什么用，我们为何不能做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你做朋友？谨慎友善的对待疾病，疾病也会这样待你医生医生医生医生医生朋友医生朋友护士护士护士朋友护士朋友作为风湿医生，作为风湿医生，作为风湿医生，作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下最让我们骄傲是我们朋友遍天下最让我们骄傲是我们朋友遍天下最让我们骄傲是我们朋友遍天下医生如何给我们制定方案医生如何给我们制定方案医生如何给我们制定方案医生如何给我们制定方案治疗症状治疗症状(关节痛，乏力关节痛，乏力)改善生物学参数改善生物学参数（炎症指标，免疫异常）（炎症指标，免疫异常）改善生活质量，延长寿命改善生活质量，延长寿命最关键最关键,易被忽略！易被忽略！风湿性疾病是一组风湿性疾病是一组风湿性疾病是一组风湿性疾病是一组系统性自身免疫性炎症疾病系统性自身免疫性炎症疾病系统性自身免疫性炎症疾病系统性自身免疫性炎症疾病 解除原因解除原因解除原因解除原因 -抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫 可逆性病变可逆性病变可逆性病变可逆性病变(炎症炎症炎症炎症)-控制炎症控制炎症控制炎症控制炎症 不可逆性病变不可逆性病变不可逆性病变不可逆性病变(硬化硬化硬化硬化 纤维化纤维化纤维化纤维化 骨化骨化骨化骨化)-维持功能维持功能维持功能维持功能 改善患者生活质量改善患者生活质量改善患者生活质量改善患者生活质量风湿性疾病治疗药物风湿性疾病治疗药物控制炎症控制炎症控制炎症控制炎症抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药药药糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）COX-2COX-2抑制抑制剂剂传统传统NSAIDsNSAIDs 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布水杨酸类水杨酸类阿司匹林阿司匹林有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸奈丁美酮奈丁美酮（瑞力芬）（瑞力芬）吲哚类（酪酸）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力）昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）丙酸丙酸.苯乙酸苯乙酸 奈普生奈普生布洛芬（芬必布洛芬（芬必得）得）双氯芬酸（扶双氯芬酸（扶他林）他林）COX-2COX-2抑制剂：选择性抑制剂：选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂传统传统NSAIDsNSAIDs：非选择性：非选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂一项来自美国一项来自美国20022002年的调查数据显示，在年的调查数据显示，在52775277岁的女性岁的女性患者中，有患者中，有10.8%10.8%的患者每周的患者每周6-76-7天都在接受天都在接受NSAIDsNSAIDs进行进行镇痛、抗炎治疗，还有镇痛、抗炎治疗，还有26.7%26.7%的患者每周至少有的患者每周至少有1 1天接受天接受这种治疗这种治疗2 2NSAIDsNSAIDs：不同化学结构，具有相同功能：不同化学结构，具有相同功能对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚NSAIDsNSAIDs镇痛退热镇痛退热镇痛镇痛+退热退热+抗炎抗炎镇痛镇痛阿片类药物阿片类药物临床常用镇痛药临床常用镇痛药1 11.1.孙燕等，孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29,2004:28-292.2.Recommendations for Use of Selective and Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs:Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs:An American College of Rheumatology White An American College of Rheumatology White Paper.2008:1058-1073Paper.2008:1058-1073ACR2008ACR2008白皮书白皮书激素是否有效是风湿病医生激素是否有效是风湿病医生判定诊断的重要标准判定诊断的重要标准糖皮质激素是糖皮质激素是最强的免疫抑制及抗炎药最强的免疫抑制及抗炎药.没有激素控制不住的风湿炎症没有激素控制不住的风湿炎症风湿医生的风湿医生的“法宝法宝”高素质高素质临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人的参与病人的参与求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果激素应用的循证激素应用的循证给每一个病人目前最好最适合的治疗给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地需要诚心诚意地(conscientiously)(conscientiously)、明确地、明确地(explicitly)(explicitly)和明哲地和明哲地(judiciously)(judiciously)运用现有的最佳证据。运用现有的最佳证据。一位前辈医生的苦恼一位前辈医生的苦恼一位前辈医生的苦恼一位前辈医生的苦恼 原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50505050余余余余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10101010年，长期坚持小剂年，长期坚持小剂年，长期坚持小剂年，长期坚持小剂量激素治疗量激素治疗量激素治疗量激素治疗 我院知名教授随诊我院知名教授随诊我院知名教授随诊我院知名教授随诊 某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药 三月后呼吸衰竭死亡三月后呼吸衰竭死亡三月后呼吸衰竭死亡三月后呼吸衰竭死亡究竟怎样治疗肺间质纤维化究竟怎样治疗肺间质纤维化究竟怎样治疗肺间质纤维化究竟怎样治疗肺间质纤维化原发原发原发原发继发继发继发继发免免 疫疫炎炎 症症纤维化纤维化不不用用激激素素用用什什么么确定病人有效无效的不是几个临床实验确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应而是病人具体的病情和治疗反应稳定稳定活动活动用了以后怎么办用了以后怎么办用了以后怎么办用了以后怎么办风湿病的治疗就是在病人和医风湿病的治疗就是在病人和医风湿病的治疗就是在病人和医风湿病的治疗就是在病人和医生对病情的不断评价中进行的生对病情的不断评价中进行的生对病情的不断评价中进行的生对病情的不断评价中进行的 效效 果果 副作用副作用继续治疗继续治疗还是还是改弦更张改弦更张特发性肺间质纤维化治疗指南特发性肺间质纤维化治疗指南特发性肺间质纤维化治疗指南特发性肺间质纤维化治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2002 2002 2002 2002 年年年年7 7 7 7 月第月第月第月第25 25 25 25 卷第卷第卷第卷第7 7 7 7 期期期期 推荐治疗方案为推荐治疗方案为推荐治疗方案为推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 糖皮质激素用法糖皮质激素用法糖皮质激素用法糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天每天每天每天0.5 mg/kg(0.5 mg/kg(0.5 mg/kg(0.5 mg/kg(理想体重理想体重理想体重理想体重,以下同以下同以下同以下同)口服口服口服口服4 4 4 4周周周周;然后每天然后每天然后每天然后每天0.25 mg/kg,0.25 mg/kg,0.25 mg/kg,0.25 mg/kg,口服口服口服口服8 8 8 8 周周周周;继之减量至每天继之减量至每天继之减量至每天继之减量至每天0.125 mg/kg 0.125 mg/kg 0.125 mg/kg 0.125 mg/kg 或或或或0.25 mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg 隔天隔天隔天隔天1 1 1 1 次次次次口服。口服。口服。口服。有效没效，用了才知道有效没效，用了才知道有效没效，用了才知道有效没效，用了才知道疗疗疗疗 程程程程:(1)(1)(1)(1)一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗3 3 3 3 个月后观察疗效个月后观察疗效个月后观察疗效个月后观察疗效,如果患者耐受好如果患者耐受好如果患者耐受好如果患者耐受好,未出现并未出现并未出现并未出现并发症和副作用发症和副作用发症和副作用发症和副作用,可继续治疗至少可继续治疗至少可继续治疗至少可继续治疗至少6 6 6 6 个月以上。个月以上。个月以上。个月以上。(2)(2)(2)(2)已治疗已治疗已治疗已治疗6 6 6 6 个月以上者个月以上者个月以上者个月以上者,若病情恶化若病情恶化若病情恶化若病情恶化,应停止治疗或改用、应停止治疗或改用、应停止治疗或改用、应停止治疗或改用、合用其它药物合用其它药物合用其它药物合用其它药物;若病情稳定或改善若病情稳定或改善若病情稳定或改善若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般应维持原有治疗。一般应维持原有治疗。一般应维持原有治疗。一般多主张联合用药。多主张联合用药。多主张联合用药。多主张联合用药。(3)(3)(3)(3)已治疗已治疗已治疗已治疗12 12 12 12 个月以上者若病情恶化个月以上者若病情恶化个月以上者若病情恶化个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、应停止治疗或改用、应停止治疗或改用、应停止治疗或改用、合用其它药物治疗合用其它药物治疗合用其它药物治疗合用其它药物治疗;若病情稳定或改善若病情稳定或改善若病情稳定或改善若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。也应维持原有治疗。也应维持原有治疗。也应维持原有治疗。(4)(4)(4)(4)治疗满治疗满治疗满治疗满18 18 18 18 个月以上的患者个月以上的患者个月以上的患者个月以上的患者,继续治疗应个体化。继续治疗应个体化。继续治疗应个体化。继续治疗应个体化。评价标准评价标准评价标准评价标准疗效判定疗效判定疗效判定疗效判定:症状减轻症状减轻症状减轻症状减轻,活动能力增强活动能力增强活动能力增强活动能力增强X X X X线胸片或线胸片或线胸片或线胸片或HRCTHRCTHRCTHRCT异常影像减少异常影像减少异常影像减少异常影像减少肺功能表现肺功能表现肺功能表现肺功能表现4)4)4)4)炎症和免疫指标炎症和免疫指标炎症和免疫指标炎症和免疫指标副副副副 作作作作 用用用用 熟知的副作用：熟知的副作用：熟知的副作用：熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡征、消化道溃疡征、消化道溃疡征、消化道溃疡 容易忽略的副作用：容易忽略的副作用：容易忽略的副作用：容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化 心不近佛者不可为医心不近佛者不可为医心不近佛者不可为医心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医技不如仙者不可为医技不如仙者不可为医技不如仙者不可为医糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)(Glucocorticoids,GCs)(Glucocorticoids,GCs)(Glucocorticoids,GCs)的临床应用史的临床应用史的临床应用史的临床应用史 1935193519351935年年年年E.Kendall E.Kendall E.Kendall E.Kendall 得到小牛得到小牛得到小牛得到小牛 GCs GCs GCs GCs 结晶结晶结晶结晶 1946194619461946年年年年美国默克研究实验室美国默克研究实验室美国默克研究实验室美国默克研究实验室L.H.Sarett L.H.Sarett L.H.Sarett L.H.Sarett 首次合成了首次合成了首次合成了首次合成了 可的松可的松可的松可的松(Cortisone)(Cortisone)(Cortisone)(Cortisone)1948194819481948年年年年GCsGCsGCsGCs开始用于临床开始用于临床开始用于临床开始用于临床(Addison(Addison(Addison(Addisons s s s病，类风湿关节炎病，类风湿关节炎病，类风湿关节炎病，类风湿关节炎)1950195019501950年年年年KendallKendallKendallKendall等获诺贝尔奖等获诺贝尔奖等获诺贝尔奖等获诺贝尔奖-1985-1985-1985-1985年年年年打入冷宫打入冷宫打入冷宫打入冷宫 1985198519851985年年年年 合理应用合理应用合理应用合理应用KendallKendallKendallKendallGCs GCs GCs GCs 在人体内的作用在人体内的作用在人体内的作用在人体内的作用生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用激素是一把双刃剑激素是一把双刃剑激素是一把双刃剑激素是一把双刃剑风湿病人的鸦片风湿病人的鸦片风湿病人生活的调味酒风湿病人生活的调味酒调酒大师风湿医生需用心斟酌调酒大师风湿医生需用心斟酌如何应用如何应用如何应用如何应用“激素激素激素激素”病情较轻，大多不必用病情较轻，大多不必用病情较轻，大多不必用病情较轻，大多不必用 纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等疗效确切，力争早期用疗效确切，力争早期用疗效确切，力争早期用疗效确切，力争早期用 狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等模棱两可，靠炎症说话？模棱两可，靠炎症说话？模棱两可，靠炎症说话？模棱两可，靠炎症说话？类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病 合并肺动脉高压、肺间质纤维化等合并肺动脉高压、肺间质纤维化等合并肺动脉高压、肺间质纤维化等合并肺动脉高压、肺间质纤维化等 Tid-Qd-Qod Tid-Qd-Qod Tid-Qd-Qod Tid-Qd-Qod：疾病急性期，每日疾病急性期，每日疾病急性期，每日疾病急性期，每日3 3 3 3次给药可以提高疗效次给药可以提高疗效次给药可以提高疗效次给药可以提高疗效临床缓解后临床缓解后临床缓解后临床缓解后,尽可能改为每日尽可能改为每日尽可能改为每日尽可能改为每日1 1 1 1次减少副作用次减少副作用次减少副作用次减少副作用维持阶段尽量隔日一次应用维持阶段尽量隔日一次应用维持阶段尽量隔日一次应用维持阶段尽量隔日一次应用隔日一次不主张应用于治疗初期隔日一次不主张应用于治疗初期隔日一次不主张应用于治疗初期隔日一次不主张应用于治疗初期不同剂量和用法不同剂量和用法不同剂量和用法不同剂量和用法(泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松)与与与与肾上腺皮质受抑制的关系肾上腺皮质受抑制的关系肾上腺皮质受抑制的关系肾上腺皮质受抑制的关系 用法和用量用法和用量 持续用药时间长短持续用药时间长短 1周周 1个月个月 半年半年 1年年 5年年替代治疗替代治疗30mg（每晨一次）（每晨一次）有有 有有 有有 有有 有有注：表中注：表中“有有”“”“无无”表示对肾上腺皮质有无抑制表示对肾上腺皮质有无抑制不规律应用和过快停用激素不规律应用和过快停用激素不规律应用和过快停用激素不规律应用和过快停用激素是造成治疗复杂化的最主要元凶是造成治疗复杂化的最主要元凶是造成治疗复杂化的最主要元凶是造成治疗复杂化的最主要元凶 类风湿等的桥治疗类风湿等的桥治疗类风湿等的桥治疗类风湿等的桥治疗:1-6:1-6:1-6:1-6月月月月(三年以上停药三年以上停药三年以上停药三年以上停药?)?)?)?)皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎 三年三年三年三年,系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 五年五年五年五年 发作时用发作时用发作时用发作时用 终生服用终生服用终生服用终生服用ACR2011ACR2011ACR2011ACR2011：治得越早效果越好：治得越早效果越好：治得越早效果越好：治得越早效果越好 半数以上在半数以上在半数以上在半数以上在12121212周以内开始治疗的病人达到完全缓解周以内开始治疗的病人达到完全缓解周以内开始治疗的病人达到完全缓解周以内开始治疗的病人达到完全缓解 12121212周以后开始治疗的患者只有约周以后开始治疗的患者只有约周以后开始治疗的患者只有约周以后开始治疗的患者只有约10%10%10%10%的病人达到完全缓解的病人达到完全缓解的病人达到完全缓解的病人达到完全缓解 治疗治疗治疗治疗12121212周的反应可以预测周的反应可以预测周的反应可以预测周的反应可以预测52525252周的效果周的效果周的效果周的效果 Dr.Dr.Dr.Dr.KeystoneKeystoneKeystoneKeystone免疫抑制剂排排队免疫抑制剂排排队免疫抑制剂排排队免疫抑制剂排排队甲氨蝶呤甲氨蝶呤环磷酰胺环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药其他非免疫抑制改善病情药、新药http:/ TXtwo TX”，掌握好了这，掌握好了这two two TXTX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。生物治疗时代的来临生物治疗时代的来临生物治疗时代的来临生物治疗时代的来临 靶向治疗是希望靶向治疗是希望靶向治疗是希望靶向治疗是希望 FDAFDAFDAFDA批准应用于治疗批准应用于治疗批准应用于治疗批准应用于治疗RARARARA的生物制剂的生物制剂的生物制剂的生物制剂1998 etanercept1998 etanercept1998 etanercept1998 etanercept1999 infliximab1999 infliximab1999 infliximab1999 infliximab2001 anakinra2001 anakinra2001 anakinra2001 anakinra2002 adalimumab2002 adalimumab2002 adalimumab2002 adalimumab没有最好的方案没有最好的方案没有最好的方案没有最好的方案只有最合适的方案只有最合适的方案只有最合适的方案只有最合适的方案 有没有第二条路有没有第二条路有没有第二条路有没有第二条路 中药、西药、生活方式调整、物理治疗？中药、西药、生活方式调整、物理治疗？中药、西药、生活方式调整、物理治疗？中药、西药、生活方式调整、物理治疗？利利 益益风险风险轻微的不适和完全的正常轻微的不适和完全的正常轻微的不适和完全的正常轻微的不适和完全的正常哪一个是你的目标哪一个是你的目标哪一个是你的目标哪一个是你的目标 病人有无痛的权利，无痛病房病人有无痛的权利，无痛病房病人有无痛的权利，无痛病房病人有无痛的权利，无痛病房 看医生、用药要花钱看医生、用药要花钱看医生、用药要花钱看医生、用药要花钱 是药三分毒，副作用防不胜防是药三分毒，副作用防不胜防是药三分毒，副作用防不胜防是药三分毒，副作用防不胜防 用药划不划算，带痛生存还是非药物治疗用药划不划算，带痛生存还是非药物治疗用药划不划算，带痛生存还是非药物治疗用药划不划算，带痛生存还是非药物治疗利利 益益风险风险风湿性疾病治疗药物风湿性疾病治疗药物控制炎症控制炎症控制炎症控制炎症抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药药药糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂合适的剂量和治疗方案合适的剂量和治疗方案合适的剂量和治疗方案合适的剂量和治疗方案建立在充分了解病情的基础上建立在充分了解病情的基础上建立在充分了解病情的基础上建立在充分了解病情的基础上 磨刀不误砍柴工磨刀不误砍柴工磨刀不误砍柴工磨刀不误砍柴工 活动性评价活动性评价活动性评价活动性评价 疾病严重程度的评价疾病严重程度的评价疾病严重程度的评价疾病严重程度的评价 既往治疗效果及副作用的评价既往治疗效果及副作用的评价既往治疗效果及副作用的评价既往治疗效果及副作用的评价 病人主觉症状病人主觉症状 活动性评价活动性评价各种评分方法各种评分方法=炎症炎症=可逆性可逆性 查体和检查查体和检查治治还是还是不治不治治治 疗疗 时时 机机 的的 把把 握握 疾病的严重程度的评价疾病的严重程度的评价疾病的严重程度的评价疾病的严重程度的评价 -损伤指数评分损伤指数评分损伤指数评分损伤指数评分受累器官及其严重性受累器官及其严重性受累器官及其严重性受累器官及其严重性决定治疗的力度决定治疗的力度决定治疗的力度决定治疗的力度用什么药？多大剂量？用什么药？多大剂量？用什么药？多大剂量？用什么药？多大剂量？同病异治，异病同治同病异治，异病同治既往治疗的效果及副作用既往治疗的效果及副作用既往治疗的效果及副作用既往治疗的效果及副作用合并疾病