病毒性心肌炎ppt课件.ppt

病毒性心肌炎 1.n掌握掌握 病毒性心肌炎的定病毒性心肌炎的定义义与与临临床表床表现现n熟悉熟悉 病毒性心肌炎的病因与病毒性心肌炎的病因与发发病机制病机制n了解了解 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的实验实验室室检查检查、诊诊断及治断及治疗疗要点要点教学目教学目标标2.流行病学流行病学n年年龄龄：可：可发发生各个年生各个年龄龄段，但以儿童和段，但以儿童和40 40 岁岁以下的成年人居以下的成年人居多。性多。性别别：男性多：男性多发发n时间时间分布：分布：发发病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯萨萨奇病奇病毒的流行多毒的流行多见见于夏季和初秋）于夏季和初秋）n地区分布：一般地区分布：一般为为散散发发，少数地区有小范，少数地区有小范围围的暴的暴发发流行流行3.定定 义 与与 分分 类n心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎症病急性或慢性炎症病变。分。分为感染性和非感染性两大感染性和非感染性两大类n病毒性心肌炎（病毒性心肌炎（Viral Moycarditis.VMCViral Moycarditis.VMC）是指病毒感染心肌后，）是指病毒感染心肌后，病毒病毒对心肌心肌产生直接生直接损伤，或通，或通过自身免疫反自身免疫反应引起心肌引起心肌细胞胞坏死、坏死、变性或性或间质性炎症性炎症细胞浸胞浸润以及以及纤维渗出的渗出的过程。是感程。是感染性心肌炎最常染性心肌炎最常见的的类型型4.分分 类n按范按范围分：局限性或弥漫性分：局限性或弥漫性 n按病程分：急性、按病程分：急性、亚急性或慢性炎症病急性或慢性炎症病变。一般急性期定。一般急性期定为三个三个月，三个月后至一年月，三个月后至一年为恢复期，一年以上恢复期，一年以上为慢性期慢性期 n按病因分：感染性和非感染性按病因分：感染性和非感染性 感染性包括感染性包括细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫等 非感染性包括非感染性包括过敏、敏、变态反反应、理化因素或、理化因素或药物物 5.引起病毒性心肌炎的常引起病毒性心肌炎的常见病毒病毒n已知目前能引起心肌炎的病毒有已知目前能引起心肌炎的病毒有3030余种余种n最常最常见的病毒有柯的病毒有柯萨奇奇B B组2-52-5型和型和A A组9 9型病毒型病毒n其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风疹病毒、脊髓灰疹病毒、脊髓灰质 炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒等炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒等n病毒感染后病毒感染后,不是不是100%100%发病病,需遇合适的条件因子需遇合适的条件因子n主要的条件因子主要的条件因子:细菌感染、菌感染、发热、剧烈运烈运动或或过度度劳累、累、精神精神创伤、缺氧、受冷、缺氧、受冷、过热、长期受放射期受放射线辐射、射、营养养 不良、分娩或外科手不良、分娩或外科手术等均可激等均可激发病毒性心肌炎病毒性心肌炎6.n 发病机制：病机制：1 1、急性或持急性或持续续性病毒感染所致直接心肌性病毒感染所致直接心肌损损害害2 2、病毒介病毒介导导免疫免疫损伤损伤3 3、多种致炎多种致炎细细胞因子和一氧化氮等介胞因子和一氧化氮等介导导的心肌的心肌损损害和微血管害和微血管损伤损伤n 按免疫按免疫发发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶阶段：段：第一第一阶阶段、病毒感染段、病毒感染阶阶段，病毒通段，病毒通过过呼吸道和消化道入侵呼吸道和消化道入侵 第二第二阶阶段、自身免疫反段、自身免疫反应阶应阶段段 第三第三阶阶段、段、扩张扩张型心肌病型心肌病阶阶段段发发病机制病机制7.l心肌心肌细细胞坏死、胞坏死、变变性和性和肿胀肿胀l可可见见心肌心肌纤维纤维及血管周及血管周围结围结缔组织缔组织炎性炎性细细胞浸胞浸润润l累累及及瓣膜瓣膜时时可可见赘见赘生物生物l附壁血栓和心包附壁血栓和心包积积液液病理病理8.可无明可无明显显症状，或症状，或轻轻微的全身症状和心微的全身症状和心脏脏症状，也有心功能症状，也有心功能不全、心不全、心脏扩脏扩大、大、严严重心律失常、休克，甚至猝死重心律失常、休克，甚至猝死病毒感染史：病毒感染史：l13 13 周前有周前有发热发热、流涕、腹泻等前、流涕、腹泻等前驱驱症状症状l可能上呼吸道感染可能上呼吸道感染样样症状很症状很轻轻微而被忽略，或微而被忽略，或仅轻仅轻度疲乏感度疲乏感l某些病人在其他病毒感染某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等如肝炎、腮腺炎等)之后之后发病病症状：症状：l全身不适，肌肉疼痛，关全身不适，肌肉疼痛，关节疼痛疼痛l心心脏：头晕、气促、乏力、心悸、胸、气促、乏力、心悸、胸闷痛痛l少数少数严重病人可出重病人可出现血血压降低或休克、昏厥、紫降低或休克、昏厥、紫绀临临床症状及体征床症状及体征9.体征：体征：n 心心脏增大：增大：轻者无心者无心脏增大，重者可出增大，重者可出现心心脏轻到中度增大到中度增大n心率和心律的改心率和心律的改变：与：与发热不平行的心不平行的心动过速、心率异常速、心率异常缓慢和慢和各种心律失常，其中以室性早搏最常各种心律失常，其中以室性早搏最常见n心音心音变化：第一心音减弱或分裂，出化：第一心音减弱或分裂，出现房性、室性奔房性、室性奔马律律n若同若同时有心包受累，有心包受累，则可可闻及心包摩擦音及心包摩擦音n合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性合并心力衰竭的其他体征：肺部湿性啰音、音、颈静脉怒静脉怒张、肝、肝脏增增大和双下肢水大和双下肢水肿等等n病情病情严重者可出重者可出现心源性休克的体征。心源性休克的体征。10.轻型或一型或一过性心肌受累型性心肌受累型n此此型型患患者者常常有有上上呼呼吸吸道道感感染染,因因发烧就就医医时发现或或1-31-3周周因因胸胸闷、胸痛、乏力就胸痛、乏力就诊n心心电图有有心心动过速速,ST-T,ST-T改改变伴伴各各种种早早搏搏,或或不不同同程程度度的的房房室室传导阻滞阻滞,呈一呈一过性或几天恢复正常性或几天恢复正常n心心尖尖部部S1S1低低钝，无无心心脏扩大大、心心衰衰或或阿阿斯斯综合合征征，超超声声心心动图、X X线胸片均正常胸片均正常n经卧床休息及适当治卧床休息及适当治疗1-31-3个月后可完全恢复个月后可完全恢复,不留后不留后遗症症 亚临床型床型n感染后一般无自感染后一般无自觉症状症状n体体检发现心心电图轻度度ST-TST-T改改变或或伴伴心心律律不不齐,房房性性或或室室性性早早搏搏,1-,1-2 2个月个月这些改些改变自行好自行好转临临床表床表现现分型分型11.隐匿匿进展型展型n此此型型表表现常常为一一过性性或或时间很很短短,以以后后无无心心肌肌炎炎的的症症状状和和体体征征,未未经治治疗,数年后出数年后出现心心脏扩大大,心力衰竭心力衰竭,表表现为扩张性心肌病性心肌病急性重症型急性重症型n病病毒毒感感染染后后1-21-2周周内内出出现胸胸痛痛、心心悸悸和和气气短短等等症症状状，伴伴心心动过速速、奔奔马律律、心心衰衰甚甚至至心心源源性性休休克克。病病情情凶凶险，可可于于数数日日内内因因泵衰衰竭竭或或严重心律失常死亡重心律失常死亡 猝死型猝死型n此型少此型少见，但在儿童、青年猝死病例占重要地位，但在儿童、青年猝死病例占重要地位n突然突然发生猝死生猝死,猝死后尸猝死后尸检证实为急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎12.诊断断标准准-主要参考条件主要参考条件1.1.发病同病同时或病毒感染后或病毒感染后1-31-3周内出周内出现心心脏功能异常表功能异常表现。出。出现临床表床表现及体征及体征2.2.上呼吸道感染或感冒后上呼吸道感染或感冒后1-31-3周内心周内心电图异常异常l 各种心律失常：各种心律失常：窦性心性心动过速、房室速、房室传导阻滞、阻滞、窦房阻滞或束房阻滞或束支阻滞；多源、成支阻滞；多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心室性早搏，自主性房性或交界性心动速；速；阵发室性心室性心动过速，心房或心室扑速，心房或心室扑动或或颤动l 心肌缺血改心肌缺血改变：同：同时伴有伴有2 2个以上个以上导联STST段呈水平或斜型下降段呈水平或斜型下降0.05mv0.05mv，或多个，或多个导联STST段异常抬高或异常段异常抬高或异常Q Q波波13.3.3.心肌心肌损伤的参考指的参考指标：病程中血清心肌肌：病程中血清心肌肌钙蛋白蛋白I I 或肌或肌钙蛋白蛋白T T或或CKCKMBMB增高增高4.4.病毒学病毒学诊断依据断依据 单份血清病毒中和份血清病毒中和抗体抗体滴度大于滴度大于1 1：640640、或、或第二份血清中第二份血清中同型病毒同型病毒中和中和抗体抗体(如柯如柯萨萨奇奇B B病毒中和抗体病毒中和抗体)滴度滴度较较第一份血清第一份血清升高升高4 4倍倍(2(2份血清份血清应应相隔相隔2 2周以上周以上)为为阳性阳性 单份血清病毒中和份血清病毒中和抗体抗体滴度大于滴度大于320320为为可疑阳性可疑阳性5.5.心内膜活心内膜活检：是：是诊断病毒性心肌炎的金断病毒性心肌炎的金标准。准。为有有创检查，主用于病情危重、治，主用于病情危重、治疗反反应差、病因不明者差、病因不明者 病毒性心肌炎病病毒性心肌炎病变可可为局灶性，取材局灶性，取材误差可出差可出现阴性阴性结果果14.1.1.超超声声心心动图检查:病病情情轻者者可可正正常常；病病情情重重者者可可有有左左心心室室增增大大、室室壁壁运运动减减低低、心心脏收收缩功功能能异异常常、心心室室充充盈盈异异常常等等,或或有有少少量量心心包包积液液,一般一般1-21-2周可吸收周可吸收,最快最快3-93-9天可吸收天可吸收2.X2.X线胸胸片片:病病情情严重重者者在在急急性性期期可可有有肺肺淤淤血血,心心脏扩大大,LV,LV扩大大或或LVLV、RVRV均均扩大大,心胸比增大心胸比增大,经治治疗一般一般3-73-7天恢复正常天恢复正常3.3.血血液液动力力学学检查:危危重重者者PCWP(PCWP(轻),COLVDE),COLVDE压升升高高,RAP,RAP及及PAPPAP可可轻度增加度增加,见于左心功能不全者于左心功能不全者诊断标准-次要参考条件15.4.4.影像学在病毒性心肌炎的影像学在病毒性心肌炎的诊断断:(1)(1)同同位位素素心心肌肌扫描描:对心心肌肌炎炎的的诊断断有有较高高的的敏敏感感性性,无无创性性,可反复可反复检查 (2)(2)磁磁共共振振(MRB)(MRB)不不用用造造影影剂,通通过三三维图像像很很好好的的显示示心心脏解解剖剖结构构,可可显示示心心肌肌间质水水肿、淋淋巴巴细胞胞浸浸润以以及及心心肌肌坏坏死死等等，也也可可显示示心心肌肌细胞胞坏坏死死区区的的部部位位和和范范围，敏敏感感性性高高，特特异异性性低低，阳性率阳性率为70%70%16.诊断断：如如同同时具具备主主要要条条件件2 2项或或次次要要条条件件2 2项加加主主要要条条件件1 1项也也可可诊断断，确确诊诊的的主主要要依依据据是是心心肌肌活活检检及及及及病病毒毒分分离离，但但不不作作常常规检查规检查 鉴别诊断断：急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎诊断断时,需需除除外外缺缺血血性性心心脏病病、急急性性心心肌肌梗梗塞塞、心心肌肌病病、风湿湿性性心心脏病病、药物物中中毒毒性性心心肌肌炎炎、甲甲状腺功能亢状腺功能亢进症、症、受体高敏状受体高敏状态、结缔组织病及代病及代谢性疾病等性疾病等17.治治 疗 一般治一般治疗n急性期卧床休息，避免急性期卧床休息，避免剧烈运烈运动，补充充营养养 n卧床休息：可减卧床休息：可减轻心心脏负荷，急性期的重要治荷，急性期的重要治疗措施措施n严重心律失常、心衰卧床休息重心律失常、心衰卧床休息1 1个月，半年内不参加体力活个月，半年内不参加体力活动；心心脏形形态功能正常者休息功能正常者休息2 2周，周，3 3月内不参加体力活月内不参加体力活动 n进食易消化及富含食易消化及富含维生素尤其是生素尤其是维生素生素C C 和高和高质量蛋白量蛋白质的食物。的食物。n加加强对住院病人住院病人护理理18.抗病毒制抗病毒制剂剂n利巴利巴韦韦林：早期治林：早期治疗疗能抑制病毒复制能抑制病毒复制,减减轻轻急性期心肌急性期心肌损损害害,提提高存活率高存活率n干干扰扰素：可抑制病毒复制，抑制病毒素：可抑制病毒复制，抑制病毒mRNAmRNA与宿主与宿主细细胞核蛋白体胞核蛋白体的的结结合合,同同时时可抑制抗心肌抗体的可抑制抗心肌抗体的产产生，减生，减轻轻炎症反炎症反应应和心肌和心肌损损害。害。100 100300300万万U/dU/d，imim，2w/2w/疗疗程程n病毒病毒唑唑：能抑制病毒复制，：能抑制病毒复制，纠纠正免疫失控正免疫失控n黄芪：抗病毒、黄芪：抗病毒、调节调节免疫功能、激活干免疫功能、激活干扰扰素系素系统统19.糖皮糖皮质质激素激素n激素可使激素可使严严重心衰好重心衰好转转,高度房室高度房室传导传导阻滞减阻滞减轻轻n机制：抑制心肌炎的炎症和水机制：抑制心肌炎的炎症和水肿肿、消除、消除变态变态反反应应、减、减轻轻毒素的毒素的作用作用n但是激素又可抑制干但是激素又可抑制干扰扰素合成素合成,在疾病早期在疾病早期,利于病毒繁殖利于病毒繁殖,致病致病情加重，尚有争情加重，尚有争议议n不常不常规规用于早期心肌炎用于早期心肌炎用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、用于重症病例：心源性休克、晚期重症心衰、AV-BAV-B、室速、室速20.丙种球蛋白丙种球蛋白l中和病毒抗原中和病毒抗原,抑制病毒的复制抑制病毒的复制l调节调节免疫反免疫反应应,减减轻轻心肌炎症反心肌炎症反应应,保保护心肌心肌细胞胞l大大剂量通量通过抗病毒抗体和抗炎症作用减抗病毒抗体和抗炎症作用减轻心心脏损害害l抑制淋巴抑制淋巴细胞浸胞浸润，减少炎性，减少炎性细胞因子胞因子释放，抑制心肌坏死放，抑制心肌坏死l但也有但也有临床研究静脉丙种球蛋白未表床研究静脉丙种球蛋白未表现出明出明显获益益细胞因子胞因子 早期早期应应用用细细胞因子可降低感染胞因子可降低感染动动物病死率，减物病死率，减轻轻心肌心肌损损害，害，从而有效改善从而有效改善预预后。后。21.其他其他药药物物n辅酶Q Q1010和大和大剂量量VitVitC C：改善心肌缺氧，清除氧自由基，改善心肌缺氧，清除氧自由基，营养心肌养心肌 辅酶Q Q1010对生物膜具有保生物膜具有保护和和稳定作用定作用 大大剂量量VitVitC C可保可保护心肌心肌细胞胞,增加心肌收增加心肌收缩力力,增加心排血量增加心排血量,降低毛降低毛细血管的通透性血管的通透性,减低心肌减低心肌细胞的水胞的水肿,改善微循改善微循环 两者有两者有协同作用同作用n极化液极化液(GIK)(GIK)：通：通过抑制循抑制循环中游离脂肪酸水平和心肌中游离脂肪酸水平和心肌对游离脂游离脂肪酸的肪酸的摄取取实现其其对心肌的保心肌的保护作用作用22.并并发症及症及处理理n心律失常：心律失常：激素、抗心律失常激素、抗心律失常药药物或物或临时临时起搏器起搏器 缓慢性心律失常：慢性心律失常：严重重窦性心性心动过缓和高度房室和高度房室传导阻滞者阻滞者应及及时给予大予大剂量糖皮量糖皮质激素，静脉点滴异丙激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品上腺素、阿托品或山莨菪碱、大或山莨菪碱、大剂量量维生素生素C C，多数患者在，多数患者在4 4周内恢复周内恢复窦性心律和性心律和正常正常传导。必要。必要时安装安装临时或永久心或永久心脏起搏器。起搏器。快速性心律失常：快速性心律失常：阻滞阻滞剂和胺碘和胺碘酮是首是首选的治的治疗药物。控物。控制房制房颤心室率可心室率可选用用阻滞阻滞剂、洋地黄、地、洋地黄、地尔硫卓或硫卓或维拉帕米。拉帕米。若治若治疗室上性或室性心室上性或室性心动过速，可使用胺碘速，可使用胺碘酮。必要。必要时行行电复律复律治治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮予糖皮质激素治激素治疗。必要必要时置入体内自置入体内自动除除颤器器 23.n心力衰竭：限心力衰竭：限盐、强心、利尿、心、利尿、扩血管、血管、ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂 基本基本药物物为洋地黄及利尿洋地黄及利尿剂，但病人，但病人对洋地黄的敏感性增洋地黄的敏感性增高，易高，易发生洋地黄中毒（常表生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人心律失常），故心肌炎病人只用常只用常规剂量的量的2/32/3。使用利尿。使用利尿剂时，应注意注意补钾。必要。必要时联合合使用排使用排钾和保和保钾性利尿性利尿剂n心源性休克：地塞米松每次心源性休克：地塞米松每次0.50.51.0mg/kg1.0mg/kg，静脉注射。大，静脉注射。大剂量量维生素生素C C每次每次 2 25g5g静脉注射，每静脉注射，每2 26 6小小时一次，病情好一次，病情好转后改后改为每日每日1 12 2次。次。补液、液、纠正酸中毒。血正酸中毒。血压仍不升高或升高不仍不升高或升高不满意者，意者，应使用升使用升压药维持血持血压。使用洋地黄。使用洋地黄类改善改善泵功能功能n急性急性肾衰竭：衰竭：维持机体的水、持机体的水、电解解质和酸碱平衡，必要和酸碱平衡，必要时血液血液净化治化治疗24.治治疗新新进展展n基因治基因治疗 近年来近年来RNARNA干干扰扰技技术术成成为为抗病毒感染基因治抗病毒感染基因治疗疗的一种新方法，的一种新方法，利用利用RNARNA干干扰扰技技术针对术针对病毒复制的相关基因病毒复制的相关基因进进行靶向治行靶向治疗疗n干干细胞治胞治疗（间充充质干干细胞胞）具有免疫具有免疫调节作用作用具有抗凋亡的作用具有抗凋亡的作用25.主主动动脉内球囊反搏脉内球囊反搏-IABP-IABPn适适应证应证:重症心肌炎伴左室重症心肌炎伴左室泵泵衰竭、心衰竭、心源性休克源性休克n增增加加冠冠状状动动脉脉血血流流和和终终末末器器官官灌灌注注，增增加心排血量加心排血量n降降低低心心脏脏后后负负荷荷，降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量20%20%30%30%n辅辅助助心心脏脏泵泵的的作作用用，使使被被抑抑制制或或缺缺血血的的心肌重新恢复功能心肌重新恢复功能26.体外循体外循环环膜肺支持膜肺支持疗疗法法-ECMOECMOn一种持一种持续续体外生命支持体外生命支持疗疗法法,可可较长时间较长时间全部或部分代替心肺功全部或部分代替心肺功能能，为为心心脏脏、肺、肺脏脏病病变变治愈及功能的恢复争取治愈及功能的恢复争取时间时间n原理：原理：将体内血液将体内血液经管道引流至管道引流至储血罐血罐，由机械，由机械泵泵将血将血泵泵入氧合入氧合器，器，经经膜肺将血液氧合、排出膜肺将血液氧合、排出CO2 CO2 再通再通过过另一路管道回另一路管道回输输体内体内27.左心左心辅助装置助装置n当心当心脏对极量的极量的药物无反物无反应时，应及及时进行心室行心室辅助装置助装置辅助助循循环，应用越早，心功能完全恢复的可能性越大。用越早，心功能完全恢复的可能性越大。n辅助装置作助装置作为心心脏移植的替代方法移植的替代方法28.n大多良好，多数能完全愈合大多良好，多数能完全愈合n极少数重症患者极少数重症患者预预后差，因心力衰竭、心源性休克、后差，因心力衰竭、心源性休克、严严重心重心律失常死亡律失常死亡n部分患者部分患者经过数周至数月后病情可数周至数月后病情可趋稳定，但可能留有一定定，但可能留有一定程度的心程度的心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等，异常等，经久不愈，形成慢性心肌炎久不愈，形成慢性心肌炎 n柯柯萨萨奇奇B B组组病毒反复持病毒反复持续续感染，感染，1010演演变为扩张变为扩张性心肌病性心肌病预预后后29.30.