住院病历书写要求-张庆宪PPT课件.pptx

郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 住院病住院病历书历书写要求写要求呼吸重症呼吸重症呼吸重症呼吸重症医学医学科科科科张庆宪张庆宪张庆宪张庆宪 主任主任主任主任1郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 第一部分第一部分第一部分第一部分基本要求基本要求基本要求基本要求 文字清晰文字清晰 记录记录准确准确 签签名及名及时时 排列正确排列正确2郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 文字文字文字文字书书书书写要求写要求写要求写要求 使用阿拉伯数字使用阿拉伯数字使用阿拉伯数字使用阿拉伯数字书书书书写日期和写日期和写日期和写日期和时间时间时间时间 采用采用采用采用2424小小小小时时时时制制制制记录记录记录记录 用中文用中文用中文用中文 无中文无中文无中文无中文译译译译名用外文或通用外文名用外文或通用外文名用外文或通用外文名用外文或通用外文缩缩缩缩写写写写 文字工整文字工整文字工整文字工整 字迹清晰字迹清晰字迹清晰字迹清晰 表述准确表述准确表述准确表述准确 语语语语句通句通句通句通顺顺顺顺 出出出出现错现错现错现错字字字字时时时时用双用双用双用双线线线线划在划在划在划在错错错错字上字上字上字上 保留原保留原保留原保留原记录记录记录记录清晰可辨清晰可辨清晰可辨清晰可辨 医医医医师书师书师书师书写用写用写用写用蓝蓝蓝蓝黑墨水或黑墨水黑墨水或黑墨水黑墨水或黑墨水黑墨水或黑墨水 修改修改修改修改 注明修改注明修改注明修改注明修改时间时间时间时间 签签签签名用名用名用名用红红红红墨水墨水墨水墨水3郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 药药名名书书写要求写要求 用中文通用名或英文国用中文通用名或英文国际际非非专专利名利名 如如选选用特定的用特定的产产品品 可在其后括号内写出商品名可在其后括号内写出商品名 尽量避免使用尽量避免使用习惯习惯名名 如西地如西地兰兰 安定安定 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 速尿速尿 先先锋锋霉素霉素等等 规规范使用生理范使用生理盐盐水等水等药药名名4郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 医医疗疗文文书书书书写要求写要求 实习实习医医师师 试试用期医用期医师书师书写的病写的病历历 需由本院注册的医需由本院注册的医师审阅师审阅 修改并修改并签签名名 进进修医修医师师由医由医疗疗机构根据其机构根据其 胜胜任本任本专业专业工作工作实际实际情况情况 认认定后定后书书写病写病历历 重要医重要医疗疗文文书书由中高由中高级职级职称医称医师审师审核核签签名名 上上级级医医师师可修改可修改审审核下核下级级医医师书师书写的医写的医疗疗文文书书 中中级级及以上及以上职职称医称医师书师书写的医写的医疗疗文文书书 非必需由高非必需由高级职级职称医称医师审师审核核5郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 诊诊断断书书写要求写要求 书书写完整写完整诊诊断断 尽可能包括病因尽可能包括病因诊诊断断 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理诊诊断断 有几种疾病并存有几种疾病并存时时 按主要疾病按主要疾病 并并发发病病 伴伴发发病排列病排列 待待查查病例可病例可书书写某某待写某某待查查如如发热发热待待查查 其下方列出可能性其下方列出可能性较较大的大的诊诊断断 出院出院诊诊断与住院病案首断与住院病案首页页填写填写诊诊断一致断一致6郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 医医师签师签名要求名要求 医医师签师签名名应应清晰可辨清晰可辨识识 使用印章或打印姓名使用印章或打印姓名应应同同时时附有附有签签名名 医医师书师书写的医写的医疗疗文文书签书签名用笔名用笔 与与书书写用笔色写用笔色泽泽一致一致 首次需注明首次需注明职职称称 非医非医师师自己自己书书写的医写的医疗疗文文书签书签名用名用红红笔笔 在医在医疗疗文文书书中未中未显显示示职职称称时时 签签名前名前应应注明注明职职称称 上上级级医医师审师审核核签签名名应应在在规规定定时间时间内完成内完成7郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 打印病打印病历历要求要求 病病历历按照按照规规定的内容定的内容录录入并及入并及时时打印打印 由相由相应应医医务务人人员员手写手写签签名名 统统一一纸张纸张 字体字体 字号及排版格式字号及排版格式 打印字迹打印字迹应应清楚易清楚易认认 符合病符合病历历保存期限和复印的要求保存期限和复印的要求 病病历编辑过历编辑过程中按照程中按照权权限要求限要求进进行修改行修改 已完成已完成录录入打印并入打印并签签名的病名的病历历不得修改不得修改 病病历历内容不得出内容不得出现现“拷拷贝贝”情况情况 8郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 检查报检查报告告单单内容和排列要求内容和排列要求 报报告告单单填写内容填写内容齐齐全全 签签名完整名完整 显显示正常示正常值值 病区自行病区自行检查检查化化验验需出具需出具报报告告单单 审审核和核和签签名符合要求名符合要求 小型化小型化验检查报验检查报告告单单 按按时间顺时间顺序粘序粘贴贴于病于病历纸历纸上上 可用可用红红笔笔标标明异常指明异常指标标 大型大型检查报检查报告告单单 按按时间顺时间顺序排列于小型化序排列于小型化验单验单之前之前9郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 运行病运行病历历排列要求排列要求 体温体温单单 长长期医嘱期医嘱单单和和临时临时医嘱医嘱单单 入院入院记录记录和病程和病程记录记录 特殊特殊记录记录 知情同意知情同意书书 大型大型检查报检查报告告单单 小型化小型化验检查报验检查报告告单单 入院入院证证和住院病案首和住院病案首页页10郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 归归档病档病历历排列要求排列要求 住院病案首住院病案首页页和入院和入院记录记录 病程病程记录记录和特殊和特殊记录记录 知情同意知情同意书书 大型大型检查报检查报告告单单 小型化小型化验检查报验检查报告告单单 长长期医嘱期医嘱单单和和临时临时医嘱医嘱单单 体温体温单单11郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 病病历评历评价要求价要求 严严禁涂改禁涂改 伪伪造病造病历记录历记录 修改修改时时在在错处错处用双划用双划线标识线标识 修改修改处处注明修改日期及修改人注明修改日期及修改人签签名名 各种各种记录记录有有书书写医写医师亲师亲笔笔签签名并字迹清楚名并字迹清楚 不得摹仿或代替他人不得摹仿或代替他人签签名名 病病历历中各种中各种记录单记录单眉眉栏栏填写填写齐齐全（姓名全（姓名 病案号等）病案号等）患者一般信息患者一般信息记录记录准确无准确无误误 字迹清楚字迹清楚 页页面整面整洁洁 病病历历排序正确排序正确 不缺不缺页页少少页页 病病历历内容客内容客观观准确准确 不得互相矛盾不得互相矛盾 病病历历中中严严禁拷禁拷贝错误贝错误 12郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 第二部分第二部分内容与内容与项项目要求目要求 记录记录内容内容齐齐全全 无重要无重要项项目缺目缺项项13郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 住院病住院病历历基本基本项项目目 入院入院记录记录和出院和出院记录记录 住院病案首住院病案首页页 首次病程首次病程记录记录和日常病程和日常病程记录记录 上上级级医医师查师查房房记录记录 长长期医嘱期医嘱单单和和临时临时医嘱医嘱单单 检验检验粘粘贴单贴单和和检查报检查报告告单单 知情同意告知知情同意告知书书 体温体温单单和和护护理理记录记录14郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 手手术术病病历项历项目目 术术前前讨论讨论和和术术前小前小结结 手手术术同意同意书书和委托和委托书书 麻醉同意麻醉同意书书和麻醉和麻醉术术前和前和术术后后访视记录访视记录 术术前前备备血和血和输输血治血治疗疗同意同意书书 手手术术医嘱和医嘱和术术后（重开）医嘱后（重开）医嘱 手手术术安全核安全核查记录查记录 手手术记录术记录 麻醉麻醉记录记录 手手术术清点清点记录记录 术术后首次病程后首次病程记录记录15郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 疑疑难难病病历项历项目目入院二周内未能确入院二周内未能确诊诊或或处处置困置困难难者者 主管医主管医师对师对病例病例讨论讨论的要求的要求 疑疑难难病例病例讨论记录讨论记录 疑疑难难病例病例讨论讨论主持人小主持人小结结意意见见 在病程在病程记录记录中的中的记载记载 主管医主管医师对讨论师对讨论意意见见的的执执行行记录记录 病程病程记录显记录显示疑示疑难难病例的病例的诊诊治治结结果果16郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 危重和死亡病危重和死亡病历项历项目目 危重医嘱和死亡医嘱危重医嘱和死亡医嘱 病危或病重的告知及医病危或病重的告知及医师师和患者家属和患者家属签签名名 每次每次抢抢救的救的记录记录 末次末次抢抢救中的死亡情况救中的死亡情况记录记录 显显示死亡示死亡时间时间和死亡依据和死亡依据 死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录 死亡死亡记录记录 17郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 输输血病血病历项历项目目 备备血医嘱和血医嘱和输输血医嘱血医嘱 输输血治血治疗疗同意同意书书 病程病程记录记录中有关每次中有关每次输输血的血的记载记载 每次配每次配发发血血报报告告单单及及输输血血编码标签编码标签 手手术术中中输输血在手血在手术术安全核安全核查记录单查记录单 手手术记录单术记录单和麻醉和麻醉记录单记录单 术术后后记录记录中的中的记载记载18郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 产产科病科病历项历项目目 产妇产妇的入院的入院记录记录和出院和出院记录记录 产妇产妇的的产产程和生程和生产记录产记录 病程病程记录记录 新生儿出生新生儿出生记录记录 新生儿住院情况新生儿住院情况记录记录 新生儿医嘱新生儿医嘱单单 体温体温单单 新生儿出院新生儿出院记录记录19郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 重症重症监护监护病病历项历项目目 会会诊记录诊记录和入重症和入重症监护监护室室记录记录 或入院或入院记录记录 危重医嘱和危重告知危重医嘱和危重告知记录记录 操作操作记录记录和和抢抢救救记录记录 会会诊诊和病例和病例讨论记录讨论记录 病重（病危）患者病重（病危）患者护护理（理（监护监护）记录记录 出重症出重症监护监护室室记录记录或出院或出院 死亡死亡记录记录20郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 会会诊诊和和转转科病科病历项历项目目多种疾病或非多种疾病或非专专科疾病患者科疾病患者 需有会需有会诊诊或或转转科科 会会诊诊医嘱医嘱 会会诊记录诊记录（单单）会会诊诊内容在病程内容在病程记录记录中的中的显显示示 转转出（科）出（科）记录记录和和转转入（科）入（科）记录记录 转转科医嘱和科医嘱和转转科后重开医嘱科后重开医嘱 转转出（科）出（科）记录记录中会中会诊诊内容的内容的显显示示21郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 侵入性侵入性诊疗诊疗操作或操作或特殊特殊检查检查治治疗疗病病历项历项目目 侵入性侵入性诊疗诊疗操作或特殊操作或特殊检查检查治治疗疗 专项专项告知同意告知同意书书 侵入性侵入性诊疗诊疗操作或特殊操作或特殊检查检查治治疗疗医嘱医嘱 侵入性侵入性诊疗诊疗操作操作记录记录 原由和原由和执执行与指行与指导导医医师师的姓名的姓名职职称称 操作操作过过程和操作后程和操作后观观察注意事察注意事项项 病程病程记录记录中有关侵入性中有关侵入性诊疗诊疗操作操作结结果果 和特殊和特殊检查检查治治疗疗的的记录记录22郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 长长期住院或更期住院或更换换医医师师病病历项历项目目 管床医管床医师师每月每月对对病情及病情及诊疗诊疗情况情况 进进行行阶阶段小段小结结 交接班交接班记录记录 转转科科记录记录 术术前小前小结结 可代替可代替阶阶段小段小结结 主管医主管医师发师发生生变变更更时书时书写交接班写交接班记录记录 交班交班记录记录由交班医由交班医师书师书写写 接班接班记录记录由接班医由接班医师书师书写写23郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 入院不足入院不足2424小小时时病病历项历项目目 2424小小时时内入出院内入出院记录记录或或 24 24小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录 病程病程记录记录 包括首次病程包括首次病程记录记录 出院或出院或抢抢救或死亡情况救或死亡情况记录记录 长长期医嘱期医嘱单单和和临时临时医嘱医嘱单单 检验检验粘粘贴单贴单和和检查报检查报告告单单 体温体温单单24郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 第三部分第三部分格式要求格式要求 入院入院记录记录 病程病程记录记录 特殊特殊记录记录 知情同意知情同意书书 医嘱医嘱单单25郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 入院入院记录记录格式要求格式要求 病史病史 体格体格检查检查 专专科情况科情况 辅辅助助检查检查 初步初步诊诊断断 医医师签师签名名一般一般项项目目主主诉诉现现病史病史相关病史相关病史 既往史既往史 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月月经经和生育史和生育史 家族史家族史26郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 主主诉书诉书写格式写格式 有症状或体征有症状或体征时时 记录记录主要症状或体征和持主要症状或体征和持续时间续时间 简简明扼要明扼要 不超不超过过2020个字个字 能能导导出第一出第一诊诊断断 原原则则上不用上不用诊诊断名称代替断名称代替 27郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 现现病史病史书书写格式写格式 发发病情况和病情况和诱发诱发因素因素 主要症状特点及其主要症状特点及其发发展展变变化情况化情况 伴随症状伴随症状 发发病后病后诊疗经过诊疗经过及及结结果果 睡眠睡眠 饮饮食等一般情况的食等一般情况的变变化化28郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 现现病史病史评评价要求价要求 现现病史与主病史与主诉诉相关相符相关相符 有起病有起病时间时间与与诱诱因因 有主要症状有主要症状 体征的部位体征的部位 时间时间 性性质质 程度程度 伴随症状与体征描述伴随症状与体征描述 有有鉴别诊鉴别诊断意断意义义的阴性症状与体征的阴性症状与体征 有疾病演有疾病演变变情况情况 入院前入院前诊诊治治经过经过及效果及效果 有一般情况（有一般情况（饮饮食食 睡眠睡眠 二便等）二便等）29郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 相关病史相关病史书书写格式写格式 既往史既往史 既往一般健康状况既往一般健康状况 心心 脑脑 肺肺 肝肝 肾肾等重要的疾病史等重要的疾病史 手手术术外外伤伤史史 输输血史血史 重要重要传传染病史染病史 药药物物过过敏史敏史 个人史个人史 生活生活习惯习惯 嗜好和嗜好和职业职业 地方病接触史地方病接触史 不不洁洁性生活史性生活史 婚姻史婚姻史 月月经经生育史生育史 婚姻状况婚姻状况 结结婚年婚年龄龄 配偶健康状况配偶健康状况 有无子女有无子女 月月经经状况状况 孕育情况孕育情况 家族史家族史 三代人健康三代人健康 疾病及死亡情况疾病及死亡情况 有无有无类类似或家族似或家族遗传遗传疾病疾病30郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 再次或多次入院再次或多次入院记录书记录书写格式写格式 主主诉诉 记录记录患者本次入院的患者本次入院的 主要症状（或体征）及持主要症状（或体征）及持续时间续时间 现现病史病史 首先首先对对本次住院前本次住院前 历历次有关住院次有关住院诊疗经过进诊疗经过进行小行小结结 然后再然后再书书写本次入院的写本次入院的现现病史病史31郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 体格体格检查书检查书写格式写格式 记录记录基本基本项项目目 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血血压压 一般情况一般情况 皮肤皮肤 黏膜黏膜 全身浅表淋巴全身浅表淋巴结结 各系各系统统体格体格检查检查要点要点 头头部及其器官部及其器官 颈颈部部 胸部（胸廓胸部（胸廓 肺部肺部 心心脏脏 血管）腹部（肝血管）腹部（肝 脾等）脾等）直直肠肠肛肛门门 外生殖器外生殖器 脊柱脊柱 四肢四肢 神神经经系系统统等等 专专科体格科体格检查项检查项目目 按按视视 触触 叩叩 听等听等顺顺序序详细检查详细检查32郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 专专科情况科情况书书写格式写格式 外科外科应记录应记录与手与手术术疾病相关的疾病相关的 疾病疾病诊诊断依据断依据 和病和病变变范范围围及相关情况及相关情况 妇妇科科应记录应记录 女性生殖器相关情况女性生殖器相关情况 神神经经科科应记录头颅应记录头颅病病变变的的 定性定位和病定性定位和病变变范范围围33郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 体格体格检查评检查评价要求价要求 项项目目齐齐全全 填写完整填写完整 正确正确 心界及某些阳性体征（如脾大等）心界及某些阳性体征（如脾大等）必要必要时时用用图图表示表示 与主与主诉现诉现病史相关病史相关查查体体项项目有重点描述目有重点描述 与与鉴别诊鉴别诊断有关的体断有关的体检项检项目充分目充分 专专科科检查检查情况全面情况全面 正确正确 （限有（限有专专科要求的病科要求的病历历）34郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 辅辅助助检查书检查书写格式写格式 入院前所作的与本次疾病相关的入院前所作的与本次疾病相关的 主要主要检查检查及其及其结结果果 应应分分类类按按时间顺时间顺序序记录检查结记录检查结果果 如系在其他医院所作如系在其他医院所作检查检查 应应当写明医院名称及当写明医院名称及检查编检查编号号 无无辅辅助助检查时检查时可写空可写空项项或或暂暂缺缺35郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 入院入院记录记录的的质质量量评评价价 初步初步诊诊断疾病的常断疾病的常见见症状在症状在现现病史有病史有详细记录详细记录 初步初步诊诊断疾病的常断疾病的常见见体征在体格体征在体格检查检查有有详细记录详细记录 初步初步诊诊断疾病的相关病史和断疾病的相关病史和辅辅助助检查检查有有记录记录 主主诉诉与与现现病史一致病史一致 现现病史内容病史内容齐齐全全 初步初步诊诊断合理断合理 诊诊断疾病名称断疾病名称规规范范 主次排列有序主次排列有序 药药物物过过敏史敏史详细详细准确准确 书书写医写医师师与与审审核医核医师须签师须签全名全名 36郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 病程病程记录记录格式要求格式要求 病程病程记录为记录为分段分段连续连续性性记录记录 第一段第一段为为首次病程首次病程记录记录 首行左起首行左起书书写写记录记录日期日期 重要重要记录标记录标明明书书写写时间时间 居中居中标标明重要明重要记录记录的名称的名称 另起行空两格另起行空两格书书写写记录记录内容内容 末行近右末行近右侧侧医医师签师签名名37郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 病程病程记录间记录间隔隔时间时间要求要求 入院首次病程入院首次病程记录记录（8 8小小时时内）内）主治医主治医师查师查房房记录记录（4848小小时时内）内）出出现现病情病情变变化随化随时记录时记录并注明并注明时间时间 病危患者至少每天病危患者至少每天记录记录一次一次 病重患者至少每二天病重患者至少每二天记录记录一次一次 病情病情稳稳定患者至少三天定患者至少三天记录记录一次一次 出院当日有病程出院当日有病程记录记录38郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 首次病程首次病程记录书记录书写格式写格式 第一行起始写第一行起始写记录记录的日期和的日期和时间时间 居中写居中写“首次病程首次病程记录记录”第二行起第二行起记录记录 病例特点病例特点 包括阳性包括阳性发现发现和具有和具有鉴别诊鉴别诊断意断意义义 的阴性症状和体征等的阴性症状和体征等 提出初步提出初步诊诊断和断和诊诊断依据断依据 对诊对诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊鉴别诊断并断并进进行分析行分析 并并对对下一步下一步诊诊治措施治措施进进行分析行分析 具体的具体的检查检查及治及治疗疗措施安排措施安排 医医师师在末行由近右在末行由近右侧签侧签名并名并标标明明职职称称39郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 首次病程首次病程记录评记录评价要求价要求 由由经经治或治或值值班医班医师师在患者入院后在患者入院后8 8小小时时内完成内完成 将入院病史将入院病史 体体检检及及辅辅助助检查归纳检查归纳提提炼炼 写出病例特点写出病例特点 要求重点突出要求重点突出 逻辑逻辑性性强强 拟诊讨论紧拟诊讨论紧扣病例特点扣病例特点 写出写出对诊对诊断的分析思考断的分析思考过过程程 阐阐述述诊诊断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊断断 必要必要时对时对治治疗疗中的中的难难点点进进行分析行分析讨论讨论 针对针对病情制定具体明确的病情制定具体明确的诊诊治治计计划划 体体现现出出对对患者患者诊诊治的整体思路治的整体思路 40郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 上上级级医医师查师查房房记录书记录书写格式写格式 首行居中首行居中书书写医写医师查师查房房记录记录 注明注明查查房医房医师师的姓名和的姓名和职职称称 查查房房记录记录内内标标明医明医师查师查房指示及内容房指示及内容 记录记录医医师签师签名和名和查查房医房医师签师签名名 由由查查房医房医师书师书写的写的记录记录 可无可无标题标题及及查查房指示房指示 但但签签名名时时需注明需注明职职称称41郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 上上级级医医师查师查房房记录记录要求要求 主治医主治医师师首次首次查查房房记录显记录显示示 补补充的病史和体征充的病史和体征 诊诊断依据与断依据与鉴别诊鉴别诊断的分析及断的分析及诊疗计诊疗计划等划等 主治医主治医师查师查房房记录间记录间隔隔视视病情和病情和诊疗诊疗情况确定情况确定 对对病情的分析和病情的分析和诊疗诊疗意意见见等等 同同时时有科主任或（副）主任医有科主任或（副）主任医师查师查房房记录记录 对对病情的分析和病情的分析和诊疗诊疗意意见见等等42郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 上上级级医医师查师查房房记录评记录评价要求价要求 上上级级医医师师首次首次查查房房记录记录在患者入院后在患者入院后4848小小时时内完成内完成 记录记录上上级级医医师查师查房房对对病史有无病史有无补补充充 查查体有无新体有无新发现发现 对对疾病的疾病的拟诊讨论拟诊讨论及及诊疗计诊疗计划和具体医嘱划和具体医嘱 主治医主治医师师日常日常查查房房记录记录内容包括内容包括对对病情演病情演变变的分析的分析 明确明确诊疗诊疗措施措施 评评价价诊疗诊疗效果效果 副主任以上医副主任以上医师师日常日常查查房房记录记录 有有对对病情的病情的进进一步分析以及一步分析以及对诊疗对诊疗的意的意见见 对对确确诊诊困困难难或或疗疗效不确切的病例效不确切的病例 召集有关人召集有关人员进员进行疑行疑难难病例病例讨论讨论 主治医主治医师查师查房房记录记录每周每周2 2次以上次以上 副主任医副主任医师查师查房房记录记录每周每周1 1次以上次以上 43郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 术术前小前小结书结书写格式写格式 第一行居中第一行居中书书写写“术术前小前小结结”患者姓名患者姓名 性性别别 年年龄龄 简简要病情要病情 术术前前诊诊断断 手手术术指征指征 拟拟施手施手术术名称和方式名称和方式 拟拟施麻醉方式施麻醉方式 注意事注意事项项 手手术术者者术术前前查查看患者相关情况看患者相关情况 已行已行术术前前讨论讨论的小的小结结意意见见44郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 术术后首次病程后首次病程记录书记录书写格式写格式 第一行居中第一行居中书书写写“术术后首次病程后首次病程记录记录”患者姓名患者姓名 性性别别 年年龄龄 手手术时间术时间 术术中中诊诊断断 麻醉方式麻醉方式 手手术术方式方式 手手术简术简要要经过经过 术术后生命指后生命指标监测结标监测结果和果和处处理措施理措施 术术后后应应特特别别注意注意观观察的事察的事项项45郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 抢抢救救记录书记录书写格式写格式 第一行居中第一行居中书书写写“抢抢救救记录记录”记录记录日期和日期和时间时间 病情病情变变化情况和危急化情况和危急值值 抢抢救救时间时间(具体到分具体到分钟钟)抢抢救措施和知情告知救措施和知情告知 参加参加抢抢救的医救的医务务人人员员姓名及姓名及职职称称46郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 死亡死亡时抢时抢救救记录书记录书写要求写要求 病情病情变变化和上化和上级级医医师师指指导抢导抢救情况救情况 对对病人家属的病情告知病人家属的病情告知 抢抢救措施救措施 经过经过和和抢抢救救时间时间 确确认认死亡的死亡的证证据据 死亡死亡诊诊断和死亡直接原因断和死亡直接原因47郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 围围手手术术期期记录评记录评价要求价要求 有有术术前小前小结结 择择期中等以上手期中等以上手术术 有手有手术术者参加的者参加的术术前前讨论记录讨论记录 有手有手术术者者术术前前查查看患者的看患者的记录记录 有手有手术术前一天病程前一天病程记录记录 有麻醉有麻醉师术师术前前查查看看 术术后后访视访视患者的患者的记录记录 手手术记录术记录由手由手术术者在者在术术后后2424小小时时内完成内完成 麻醉麻醉记录记录由麻醉于由麻醉于术术后即刻完成后即刻完成 术术后病程后病程记录记录由参加手由参加手术术者在者在术术后即刻完成后即刻完成 术术后后连续连续三天三天 每天至少一次病程每天至少一次病程记录记录 术术后三天内有手后三天内有手术术者者查查看患者的看患者的记录记录 48郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 出院出院记录记录和死亡和死亡记录记录格式格式 第一行居中第一行居中书书写写“出院出院记录记录”一般一般项项目目 包括入院与出院日期包括入院与出院日期 住院天数住院天数 入院入院时时情况情况 入院入院诊诊断断 诊疗经过诊疗经过和出院和出院时时情况情况 出院出院诊诊断断 出院医嘱出院医嘱 第一行居中第一行居中书书写写“死亡死亡记录记录”出院出院诊诊断改断改为为死亡死亡诊诊断和死亡原因断和死亡原因 取消出院医嘱取消出院医嘱49郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 出院（死亡）出院（死亡）记录评记录评价要求价要求 于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）2424小小时时内完成内完成 记录记录内容包括主内容包括主诉诉 入院情况入院情况 入院入院诊诊断断 诊疗经过诊疗经过 出院情况出院情况 出院（死亡）出院（死亡）诊诊断断 出院医嘱出院医嘱 死亡死亡记录应记录记录应记录病情演病情演变变 抢抢救救经过经过 死亡原因死亡原因 死亡死亡时间时间具体到分具体到分钟钟 出院出院诊诊断依据充分断依据充分 诊诊断明确断明确 全面全面 住院期住院期间诊间诊断治断治疗疗方案合理方案合理 符合符合诊疗规诊疗规范要求范要求 死亡病例死亡病例讨论记录讨论记录内容符合内容符合规规范范 在患者死亡一周内完成在患者死亡一周内完成50郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 病重（病危）病重（病危）护护理理记录记录格式格式 患者姓名患者姓名 科科别别 住院号住院号 床位号床位号 页码页码 记录记录日期和日期和时间时间（具体到分（具体到分钟钟）出入液量出入液量 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血血压压 等病情等病情观观察察 护护理措施和效果理措施和效果 护护士士签签名名51郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 特殊特殊记录记录格式要求格式要求 特殊特殊记录为单记录为单（另）（另）页书页书写的写的记录记录 记录记录内容和格式按相关内容和格式按相关规规定定 印制和填写印制和填写 病病历讨论历讨论一式两份一式两份 一份放置于病一份放置于病历历中中 一份放置于病区病一份放置于病区病历讨论历讨论本内本内 住院病案首住院病案首页页填写完整填写完整52郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 侵入性侵入性诊疗诊疗操作操作记录书记录书写格式写格式 侵入性侵入性诊疗诊疗操作操作项项目名称目名称 日期日期时间时间和名称和名称 诊疗诊疗操作步操作步骤骤 诊疗诊疗操作操作结结果及患者一般情况果及患者一般情况 操作操作过过程是否程是否顺顺利利 有无不良反有无不良反应应 操作后注意事操作后注意事项项及是否向患者及是否向患者说说明明 记录记录者者签签名和指名和指导导医医师签师签名并注明名并注明职职称称53郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 会会诊记录书诊记录书写格式写格式 分分别别由申由申请请医医师师和会和会诊诊医医师书师书写写 申申请请会会诊记录诊记录 包括一般包括一般项项目目 患者病情摘要及患者病情摘要及诊疗诊疗情况情况 申申请请会会诊诊的理由和目的的理由和目的 申申请请会会诊诊医医师签师签名名 会会诊诊意意见记录见记录 会会诊诊意意见见 会会诊诊医医师师所在的科所在的科别别或者医或者医疗疗机构名称机构名称 会会诊时间诊时间及会及会诊诊医医师签师签名名 54郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 术术前前讨论记录书讨论记录书写格式写格式 讨论讨论日期日期 时间时间 参加和主持人姓名参加和主持人姓名 患者姓名患者姓名 术术前准前准备备情况情况 手手术术指征指征 手手术术方案方案 分段分段记录记录参加参加讨论讨论者的姓名者的姓名 职职称和称和讨论讨论意意见见 主持人小主持人小结结意意见见 包括是否同意手包括是否同意手术术 手手术预术预案案 可能出可能出现现的意外及防范措施的意外及防范措施 记录记录者者签签名名55郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 麻醉麻醉术术前前访视记录访视记录格式格式 患者姓名患者姓名 性性别别 年年龄龄 科科别别 病案号病案号 患者一般情况患者一般情况 简简要病史要病史 与麻醉相关的与麻醉相关的辅辅助助检查结检查结果果 拟拟行手行手术术方式方式 拟拟行麻醉方式行麻醉方式 麻醉适麻醉适应证应证及麻醉中需注意的及麻醉中需注意的问题问题 术术前麻醉医嘱前麻醉医嘱 麻醉医麻醉医师签师签字并填写日期字并填写日期 56郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 手手术记录书术记录书写格式写格式 患者姓名患者姓名 性性别别 科科别别 病房病房 床位号床位号 住院号住院号 手手术术日期日期 术术前前诊诊断断 术术中中诊诊断断 手手术术名称名称 手手术术开始和开始和结结束束时间时间 手手术术持持续时间续时间 手手术术者及助手姓名者及助手姓名 麻醉方法麻醉方法 手手术经过术经过 术术中出中出现现的情况及的情况及处处理等理等 手手术术医医师师或第一助手或第一助手签签名名 57郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 手手术术安全核安全核查记录书查记录书写格式写格式 患者身份患者身份 手手术术部位部位 手手术术方式方式 麻醉及手麻醉及手术风险术风险 手手术术使用物品清点使用物品清点 输输血的患者血型血的患者血型 用血量用血量 手手术术医医师师 麻醉医麻醉医师师和巡回和巡回护护士士 三方核三方核对对确确认认并并签签字字 58郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 手手术术清点清点记录书记录书写格式写格式 姓名姓名 住院病住院病历历号（或病案号）号（或病案号）手手术术日期日期 手手术术名称名称 术术中所用各种器械和敷料数量中所用各种器械和敷料数量 的清点核的清点核对对 巡回巡回护护士和手士和手术术器械器械护护士士签签名名59郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 麻醉麻醉术术后后访视记录访视记录格式格式 患者姓名患者姓名 性性别别 年年龄龄 科科别别 病案号病案号 患者一般情况患者一般情况 麻醉恢复情况麻醉恢复情况 清醒清醒时间时间 术术后医嘱后医嘱 是否拔除气管插管等是否拔除气管插管等 如有特殊情况如有特殊情况应详细记录应详细记录 麻醉医麻醉医师签师签字并填写日期字并填写日期 60郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 疑疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写格式写格式 讨论讨论日期日期 患者姓名患者姓名 住院号住院号 主持人及参加人主持人及参加人员员姓名和姓名和职职称称 病情摘要病情摘要 分段分段记录记录各位医各位医师师的的讨论讨论意意见见 起始起始处处注明医注明医师师姓名和姓名和职职称称 主持人小主持人小结结意意见见 记录记录者者签签名名61郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 死亡病例死亡病例讨论记录书讨论记录书写格式写格式 讨论讨论日期日期 患者姓名患者姓名 住院号住院号 主持人及参加人主持人及参加人员员姓名和姓名和职职称称 病情摘要病情摘要 分段分段记录记录各位医各位医师师的的讨论讨论意意见见 起始起始处处注明医注明医师师姓名和姓名和职职称称 主持人小主持人小结结的死亡的死亡诊诊断及死亡原因断及死亡原因 记录记录者者签签名名62郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 住院病案首住院病案首页页填写要求填写要求 按按卫卫生部关于修生部关于修订订住院病案首住院病案首页页的通知的通知 卫医政发201184号的的规规定逐定逐项书项书写写 病人的出生日期病人的出生日期 完整的完整的诊诊断断 记录记录病理或病原学病理或病原学诊诊断及取材方法断及取材方法 用用红红笔笔标标明明过过敏敏药药 无无过过敏注明无敏注明无药药物物过过敏史敏史 签签名各名各栏栏不空不空项项 如无住院医如无住院医师时应师时应由上由上级级医医师师代代签签63郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 特殊特殊记录记录的的质质量量评评价价 出出现现特殊情况特殊情况时应时应有相有相应应的特殊的特殊记录记录 特殊特殊记录记录的格式符合的格式符合规规范要求范要求 记录记录内容准确内容准确 符合要求符合要求 有有记录记录者者签签名和名和审审核的上核的上级级医医师签师签名名 住院病案中的住院病案中的诊诊断与出院或死亡断与出院或死亡记录记录中中 填写的出院填写的出院诊诊断或死亡断或死亡诊诊断一致断一致 诊诊断完整断完整 食管癌写明部位和癌食管癌写明部位和癌肿类别肿类别及分期及分期 急性心肌梗死写冠心病急性心肌梗死写冠心病标标明梗死部位明梗死部位 64郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 知情同意知情同意书签书签字要求字要求 对对需取得患者需取得患者书书面同意方可面同意方可进进行的医行的医疗疗活活动动 由患者本人由患者本人签签署知情同意署知情同意书书 患者不具患者不具备备完全民事行完全民事行为为能力能力时时由其法定代理人由其法定代理人签签字字 患者因病无法患者因病无法签签字字时时由其授由其授权权的人的人员签员签字字 为抢为抢救患者救患者 在法定代理人或被授在法定代理人或被授权权人无法及人无法及时签时签字的情况下字的情况下 可由医院可由医院负责负责人或者授人或者授权权的的负责负责人人签签字字 因因实实施保施保护护性医性医疗疗措施不宜向患者措施不宜向患者说说明情况的明情况的 将有关情况告知患者近将有关情况告知患者近亲亲属属 由患者近由患者近亲亲属属签签署知情同意署知情同意书书 并及并及时记录时记录 患者无近患者无近亲亲属的或者患者近属的或者患者近亲亲属无法属无法签签署同意署同意书书的的 由患者的法定代理人或者关系人由患者的法定代理人或者关系人签签署同意署同意书书 65郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 手手术术同意同意书书书书写格式写格式 患者姓名患者姓名 术术前前诊诊断断 手手术术名称名称 术术中或中或术术后可能出后可能出现现的并的并发发症症 手手术风险术风险 患者患者签签署意署意见见并并签签名名 手手术术医医师签师签名名 66郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 麻醉同意麻醉同意书书书书写格式写格式 患者姓名患者姓名 性性别别 年年龄龄 病案号病案号 科科别别 术术前前诊诊断断 拟拟行手行手术术方式方式 拟拟行麻醉方式行麻醉方式 患者基患者基础础疾病疾病 可能可能对对麻醉麻醉产产生影响的特殊情况生影响的特殊情况 麻醉中麻醉中拟拟行的有行的有创创操作和操作和监测监测 麻醉麻醉风险风险 可能可能发发生的并生的并发发症及意外情况症及意外情况 患者患者签签署意署意见见并并签签名名 麻醉医麻醉医师签师签名并填写日期名并填写日期 67郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 输输血治血治疗疗知情同意知情同意书书书书写格式写格式 患者姓名患者姓名 性性别别 年年龄龄 科科