常见肛肠疾病的诊断和治疗ppt课件.ppt

常见肛肠疾病的诊断和治疗目录目录1.1.解剖生理概要解剖生理概要2.2.肛肠检查方法肛肠检查方法 3.肛肠疾病概论肛肠疾病概论4.痔疮痔疮5.肛瘘肛瘘7.肛周脓肿肛周脓肿8.8.直肠息肉直肠息肉9.9.直肠脱垂直肠脱垂10.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎6.肛裂肛裂第第1节节肛肠肛肠解剖生理概要解剖生理概要直肠、肛管的解剖直肠、肛管的解剖直直肠 上上接接乙乙状状结肠，下下连肛肛管管，长约12-15cm肛管肛管 上上至至齿状状线、下下至至肛肛缘，长约2.5-4cm直直肠肛管肌及其周肛管肌及其周围间隙隙直直肠肛管肌肉肛管肌肉肛管内括肛管内括约肌，内肌，内环外外纵，环肌在直肌在直肠下端增厚形状下端增厚形状内括内括约肌，肌，为不随意肌。不随意肌。肛管外括肛管外括约肌肌分分为皮下部，浅部和深部皮下部，浅部和深部肛管外括肛管外括约肌肌组成三个肌成三个肌环联合合纵肌肌固定肛管，固定肛管，协助括助括约肌功能肌功能肛提肌的作用肛提肌的作用肛管直肛管直肠环的构成及作用的构成及作用 肛管直肠环的组成及其意义肛管直肠环的组成及其意义是由肛管内括是由肛管内括约肌、直肌、直肠壁壁纵肌的下部、肛管外肌的下部、肛管外括括约肌的深部、肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）肌）纤维共同构成的肌共同构成的肌环绕过肛管直肛管直肠分界，指分界，指诊可可扪及及是括是括约肛管的重要肛管的重要结构构完全切断完全切断则大便失禁大便失禁肛管括肛管括约肌肌环肛管、直肠周围间隙肛管、直肠周围间隙骨盆直骨盆直肠间隙隙直直肠后后间隙隙坐骨肛管坐骨肛管间隙隙（坐骨直（坐骨直肠间隙）隙）肛肛门周周围间隙隙间隙内为脂肪和疏松结缔组织间隙内为脂肪和疏松结缔组织容易形成肛管直肠周围脓肿容易形成肛管直肠周围脓肿直肠和肛管的血管直肠和肛管的血管 直直肠肛管肛管动脉血供脉血供：直直肠上上A，直直肠下下A，肛管肛管A和骶正中和骶正中A静脉回流：静脉回流：直直肠上上V门静脉静脉 直直肠下下V、肛肛门V下下腔腔V直直肠肛管淋巴引流肛管淋巴引流上上组直直肠上上A淋巴淋巴结中中组直直肠下下A淋巴淋巴结下下组腹股沟淋巴腹股沟淋巴结 直肠肛管淋巴引流直肠肛管淋巴引流直直肠肛管的神肛管的神经直直肠交感神交感神经主要来自骶前（上腹下）主要来自骶前（上腹下）神神经丛及盆（下腹下）神及盆（下腹下）神经丛直直肠的副交感神的副交感神经对直直肠功能的功能的调节起起主要作用。腹下神主要作用。腹下神经支配射精功能，盆支配射精功能，盆神神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神要神经（勃起神（勃起神经）肛管及其周肛管及其周围主要由阴部神主要由阴部神经分支支配，分支支配，主要的分支有肛直主要的分支有肛直肠下神下神经、前括、前括约肌肌神神经、会阴神、会阴神经和肛尾神和肛尾神经直肠和肛管生理直肠和肛管生理直直肠：排便、吸收和分泌功能排便、吸收和分泌功能吸收少量的水、吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分、葡萄糖和一部分药物物分泌粘液以利排便分泌粘液以利排便肛管：肛管：主要功能是排泄主要功能是排泄粪便便直直肠下端是排便反射的主要下端是排便反射的主要发生部位，是生部位，是排便功能中的重要排便功能中的重要环节齿状线上下结构差异齿状线上下结构差异部部 位位表层表层组织组织动脉供动脉供应应静脉流向静脉流向淋巴回流淋巴回流神经支配神经支配齿线齿线以上以上粘膜粘膜 直肠上直肠上下动脉下动脉直肠上静脉直肠上静脉流入门静脉流入门静脉腹主动脉周腹主动脉周围及髂内淋围及髂内淋巴结巴结植物神经支植物神经支配无痛觉配无痛觉齿线齿线以下以下皮肤皮肤 肛管动肛管动脉脉直肠下静脉直肠下静脉流入下腔静流入下腔静脉脉腹股沟淋巴腹股沟淋巴结及髂外淋结及髂外淋巴结巴结阴部内神经阴部内神经痛觉敏感痛觉敏感第第2节节肛（直）肠检查方法肛（直）肠检查方法 肛肛肠检查常用体位常用体位内痔脱出，内痔脱出，直肠息肉，直肠息肉，直肠脱垂直肠脱垂活组织病捡活组织病捡！肛肠疾病诊断检查方法肛肠疾病诊断检查方法排排排排粪粪粪粪造影造影造影造影盆底肌盆底肌盆底肌盆底肌电图电图电图电图结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验肛管直肛管直肛管直肛管直肠测压肠测压肠测压肠测压CT、MRI钡灌肠造影钡灌肠造影电子结肠镜电子结肠镜直肠腔内超声直肠腔内超声肛门视诊肛门视诊肛门指捡肛门指捡肛门窥镜肛门窥镜基本检查基本检查辅助检查辅助检查功能检查功能检查切记！最重要的检查是切记！最重要的检查是肛肠疾病基本检查肛肠疾病基本检查肛门视诊肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等外痔、瘘口、脓肿、肛裂等直肠指诊直肠指诊又称肛门指检。应注意肠壁周又称肛门指检。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液有无血液、粘液肛镜检查肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等直肠和齿线附近有无病变，如痔等肛门镜、直（乙状结）肠镜肛门镜、直（乙状结）肠镜肛肛肠检查记录方法方法顺时钟定位法记录。如顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛检查时取截石位，则肛门后正中门后正中6点，前方中点点，前方中点为为12点。点。表明体位表明体位按按时钟定位定位重重视直直肠指指诊！是是简单但重要的但重要的临床床检查方法。方法。70%直直肠癌可通癌可通过指指检发现。而直而直肠癌延癌延误诊断的病例中断的病例中85%是由于未作直是由于未作直肠指指诊。结肠镜检查结肠镜检查 结肠镜检查目前临床上应用广泛，不仅能观察结肠镜检查目前临床上应用广泛，不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。吻合口良性狭窄的扩张等治疗。结肠镜检查结肠镜检查禁忌症禁忌症1.肛门、直肠有严重的化脓性炎症，或疼痛性病灶，如肛周肛门、直肠有严重的化脓性炎症，或疼痛性病灶，如肛周脓肿、肛裂。脓肿、肛裂。2.各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。3.妇女妊娠期，曾做过盆腔手术及患盆腔炎者，应严格掌握妇女妊娠期，曾做过盆腔手术及患盆腔炎者，应严格掌握适应症，慎重进行，妇女月经期一般不宜做检查。适应症，慎重进行，妇女月经期一般不宜做检查。结肠镜检查结肠镜检查禁忌症禁忌症 4.腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及各种原因导致的肠腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及各种原因导致的肠腔狭窄者。腔狭窄者。5.肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广转移者。屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广转移者。6.体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能耐受者，检查时必须慎重。小儿及精神病患者不宜施行检查，耐受者，检查时必须慎重。小儿及精神病患者不宜施行检查，必要时可在全麻下施行。必要时可在全麻下施行。7.腹部手术后一个月内、胃肠吻合手术后三个月内不宜检查腹部手术后一个月内、胃肠吻合手术后三个月内不宜检查第第3节节肛肠疾病概论肛肠疾病概论肛肠疾病种类肛肠疾病种类痔疮痔疮肛裂肛裂肛瘘肛瘘肛周脓肿肛周脓肿被称为肛肠疾病的四大疾病被称为肛肠疾病的四大疾病肛肠疾病种类肛肠疾病种类肛肠疾病从肛肠疾病从广义广义说凡发生在肛门、肛管、大肠上的各种疾说凡发生在肛门、肛管、大肠上的各种疾病都叫肛肠病，有病都叫肛肠病，有100多种。多种。从狭义说是发生在肛门与直肠上各种疾病。常见的有从狭义说是发生在肛门与直肠上各种疾病。常见的有痔疮、痔疮、肛裂、肛痿、肛周脓肿肛裂、肛痿、肛周脓肿、肛乳头瘤、肛隐窝炎、化脓性大肛乳头瘤、肛隐窝炎、化脓性大汗腺炎、肛门狭窄、肛门失禁、肛门湿疣、肛门湿疹、肛汗腺炎、肛门狭窄、肛门失禁、肛门湿疣、肛门湿疹、肛门瘙痒症、肛门周围神经性皮炎、肛门接触性皮炎、肛门门瘙痒症、肛门周围神经性皮炎、肛门接触性皮炎、肛门白化斑、肛门癣、肛门闭锁、肛管炎、耻骨直肠肌综合症、白化斑、肛门癣、肛门闭锁、肛管炎、耻骨直肠肌综合症、骶尾部畸胎瘤、肛门良性和恶性肿瘤、肛管皮肤缺损、直骶尾部畸胎瘤、肛门良性和恶性肿瘤、肛管皮肤缺损、直肠尿道痿、蛲虫病、直肠癌、直肠类癌、直肠息肉、脱肛、肠尿道痿、蛲虫病、直肠癌、直肠类癌、直肠息肉、脱肛、直肠前突、直肠炎直肠前突、直肠炎(溃疡性、放射性、淋菌性、非淋菌性、溃疡性、放射性、淋菌性、非淋菌性、非特异性等非特异性等)、克隆氏病、直肠阴道痿、直肠内套叠、肛、克隆氏病、直肠阴道痿、直肠内套叠、肛门直肠损伤和异物、粪嵌塞、肛门直肠神经官能症、孤立门直肠损伤和异物、粪嵌塞、肛门直肠神经官能症、孤立性直肠溃疡综合症等数十种。性直肠溃疡综合症等数十种。肛肠疾病病因肛肠疾病病因内因内因外因外因解剖解剖遗传遗传胚胎发胚胎发育育职业职业慢性病慢性病便秘便秘生理生理饮食饮食肛肠疾病常见症状肛肠疾病常见症状肛门疼痛肛门疼痛 肛门瘙痒肛门瘙痒肛门坠胀肛门坠胀 肛门肿物脱出肛门肿物脱出肛门流出分泌物肛门流出分泌物 腹痛、腹胀、腹泻腹痛、腹胀、腹泻便血便血肛肠疾病的预防肛肠疾病的预防2.不食用不易消化的食物不食用不易消化的食物1.少食高脂肪食物少食高脂肪食物3.改变狼吞虎咽的习惯改变狼吞虎咽的习惯5.注意锻炼身体注意锻炼身体6.适度补充纤维食物：适度补充纤维食物：4.克服不良心理情绪克服不良心理情绪第第4节节痔痔 疮疮什么是痔？什么是痔？痔痔是齿线两侧直肠末端粘膜是齿线两侧直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉淤血、扩下和肛管皮肤下的静脉淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。大、屈曲而形成的的静脉团。中华医学会定义：中华医学会定义：痔痔是肛垫病理性是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块流淤滞形成的团块痔的病因？痔的病因？1.静脉曲张学说静脉曲张学说：认为痔的形成主要由静脉扩：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。张淤血所致。2.肛垫下移学说肛垫下移学说 认为肛管上部正常肛垫的病理认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即痔。性肥大即痔。“肛垫肛垫”肛管的粘膜下由静脉、平滑肌、肛管的粘膜下由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，位于肛管的左侧、弹性组织和结缔组织组成，位于肛管的左侧、右前和右后，起闭合肛管、节制排便作用。右前和右后，起闭合肛管、节制排便作用。痔的近代概念痔的近代概念肛垫学说肛垫学说 根据根据ThomsonThomson的新理论，经的新理论，经19771977年英国痔的专题讨论会；年英国痔的专题讨论会；19791979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于19841984年在德年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术会上，才一致国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念确立了痔的现代概念 “痔痔”即肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别即肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族和种族 ，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（称为病，即痔病（hemonhoidel diseasehemonhoidel disease）只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状内痔（内痔（internal haemorrhoid）：肛垫的支持结）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位位 外痔（外痔（external haemorrhoid）：齿状线远侧皮）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔（混合痔（mixed haemorrhoid）：内痔通过丰富）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合痔的分类痔的分类内痔内痔临床上最床上最为多多见，位于，位于齿状状线上方，表面上方，表面为直直肠黏膜所覆黏膜所覆盖。常盖。常见于直于直肠下端的左下端的左侧、右前和右后、右前和右后 分分为四度四度I度度只在排便只在排便时出血，痔不脱出于肛出血，痔不脱出于肛门外外II度度排便排便时痔脱出肛痔脱出肛门外，排便后自行外，排便后自行还纳III度度痔脱出于肛痔脱出于肛门外需用手外需用手辅助才可助才可还纳IV度度痔痔长期在肛期在肛门外，不能外，不能还纳或或还纳后又立即脱出后又立即脱出内痔分度和病理内痔分度和病理病理病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染、坏死。出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染、坏死。内痔临床表现内痔临床表现内痔主要症状是内痔主要症状是无痛性便血无痛性便血。便。便时出血时出血 大便带血、喷射状，严重大便带血、喷射状，严重者可有贫血。者可有贫血。当有感染、糜烂、当有感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时表现为肛血栓形成，尤其嵌顿时表现为肛门疼痛。部分病人有肛周皮肤瘙门疼痛。部分病人有肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。痒，甚至湿疹。痔块脱出痔块脱出 内痔二、三期可软组织内痔二、三期可软组织肿物脱出肛门外。肿物脱出肛门外。检查检查:最好蹲位、排便后观察，可最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。内痔肛镜检查。内痔的表现内痔的表现大便大便时鲜血血喷出或滴出出或滴出肛内肛内肿物外脱物外脱外痔外痔外痔外痔是在齿状线以下是在齿状线以下,由直肠下静脉属支由直肠下静脉属支痔外静脉痔外静脉丛丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块生或血栓瘀滞而形成的肿块。常见的有常见的有血栓性外痔血栓性外痔、结缔组织外痔结缔组织外痔（皮垂）、（皮垂）、静脉曲张性外痔静脉曲张性外痔、炎性外痔炎性外痔。外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状。不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状。血栓性外痔血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛和肿块短期长大是特点。剧烈疼痛和肿块短期长大是特点。外痔种类外痔种类 混合痔混合痔是内痔通是内痔通过静脉静脉丛和相和相应部位的外痔部位的外痔静脉静脉丛相互融合而形成，位于相互融合而形成，位于齿状状线上下，表面上下，表面为直直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到展到度以度以上上时多形成混合痔多形成混合痔。有内痔和外痔两种特性。有内痔和外痔两种特性。混合痔混合痔环形痔形痔混合痔混合痔 混混 合合 痔痔静止期静止期急性期急性期痔疮的表现痔疮的表现内内 痔：痔：便便时鲜血、血、肿物外脱物外脱外外 痔：痔：异物感、疼痛、瘙痒异物感、疼痛、瘙痒混合痔：混合痔：内痔内痔+外痔外痔 主要靠肛主要靠肛门直直肠检查：肛肛门视诊 直直肠指指诊 肛肛门镜检查 在在诊断痔的同断痔的同时需与直需与直肠癌、直癌、直肠息肉息肉、直、直肠脱垂相脱垂相鉴别！痔疮诊断与痔疮诊断与鉴别诊断断 应遵循以下三个原遵循以下三个原则无症状的痔无需治无症状的痔无需治疗，不能，不能“见痔就治痔就治”。有症状的痔无需根治，只需有症状的痔无需根治，只需“改善症状改善症状”。以以“保守保守”“”“简单”为主，主，“手手术治治疗”为辅。痔痔疮治治疗原原则痔疮保守治疗痔疮保守治疗一般治疗一般治疗:多饮水，适量进食膳食纤维；多饮水，适量进食膳食纤维；定时排便，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；定时排便，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；热水坐浴，保持会阴清洁；热水坐浴，保持会阴清洁；肛管内用痔疮栓剂，中医药内服外敷；肛管内用痔疮栓剂，中医药内服外敷；血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。复位。一般治疗对各类痔的治疗都是必须的！一般治疗对各类痔的治疗都是必须的！保守治疗药物保守治疗药物口服药物口服药物：消肿止痛、改善微循环：消肿止痛、改善微循环 常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗塞药法塞药法：止痛、消炎、粘膜保护和修复止痛、消炎、粘膜保护和修复 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙敷药法敷药法：消肿止痛、活血化瘀消肿止痛、活血化瘀 熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏熏洗法熏洗法：活血、止痛、收敛活血、止痛、收敛 苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤痔疮治疗方法痔疮治疗方法1.1.注射疗法注射疗法 2.2.痔套扎法痔套扎法3.3.枯痔疗法枯痔疗法4.4.内痔结扎法内痔结扎法5.5.外剥内扎法外剥内扎法6.PPH 6.PPH 手术手术7.7.肛肠治疗仪肛肠治疗仪？痔疮注射疗法痔疮注射疗法 注射疗法注射疗法是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到应，达到小血管闭塞小血管闭塞和和痔块内纤维增生痔块内纤维增生、硬化萎缩硬化萎缩的目的的目的。是世界通用和公认的疗法。是世界通用和公认的疗法。适应症：适应症：（1 1）各期内痔；各期内痔；（2）年老体弱年老体弱贫血者，以及有较严重疾患不宜手术者；贫血者，以及有较严重疾患不宜手术者；（3）混合痔的内痔部分，有显著止血效果。）混合痔的内痔部分，有显著止血效果。禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法；合并等）均不宜行注射疗法；合并严重高血压、有心、肝、肾严重高血压、有心、肝、肾等疾患者等疾患者？注射常用的硬化剂注射常用的硬化剂5%5%石炭酸植物油、石炭酸植物油、5%5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、5%5%盐酸奎宁尿素盐酸奎宁尿素水溶液及水溶液及4%4%明矾水溶液等。用明矾水溶液等。用5%5%石炭酸植物油。石炭酸植物油。最常用：最常用：消痔灵注射液消痔灵注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠新药：聚桂醇注射液，效果好，但价格昂贵新药：聚桂醇注射液，效果好，但价格昂贵硬化剂硬化剂注射方法注射方法肛门镜下内痔局部注射。早期内痔及内痔出血，用肛门镜下内痔局部注射。早期内痔及内痔出血，用把药液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积把药液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。为宜。中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔，按四步注射中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔，按四步注射法进行。法进行。（1）直肠上动脉右前、右后和左侧分支）直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射；注射；(2)痔区黏膜下层注射；（痔区黏膜下层注射；（3）黏膜固有层）黏膜固有层注射；（注射；（4）右前、右后和左侧的窦状静脉下极注）右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。射。内痔胶圈套扎术内痔胶圈套扎术内痔胶圈套扎术内痔胶圈套扎术美国美国COOK痔疮枪痔疮枪枯痔疗法枯痔疗法 枯痔疗法是祖国中医学治痔疮的传统疗法，是用中药制枯痔疗法是祖国中医学治痔疮的传统疗法，是用中药制成枯痔散（涂于痔团表面）或枯痔钉（钉入痔团），使痔成枯痔散（涂于痔团表面）或枯痔钉（钉入痔团），使痔核坏死、枯干和脱落，伤口自愈的一种腐蚀疗法核坏死、枯干和脱落，伤口自愈的一种腐蚀疗法。适应症：各期内痔及混合痔的内痔部分。适应症：各期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌症：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎禁忌症：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。优点：可避免其他疗法造成局部瘢痕化，形成优点：可避免其他疗法造成局部瘢痕化，形成肛门狭窄，给复发后再次手术造成困扰。肛门狭窄，给复发后再次手术造成困扰。缺点：病程长，病人痛苦较大，且药物的毒副作用较大，缺点：病程长，病人痛苦较大，且药物的毒副作用较大，现在已少应用。现在已少应用。外痔传统手术疗法外痔传统手术疗法1 1 单纯切除法单纯切除法 直接作放射状梭形切口切除痔核。直接作放射状梭形切口切除痔核。2 2 静脉丛剥离法静脉丛剥离法 外痔静脉丛剥离至齿线附近结扎或外痔静脉丛剥离至齿线附近结扎或直接切除，相邻切口间注意保留足够皮桥。直接切除，相邻切口间注意保留足够皮桥。3 3 血栓外痔剥离术血栓外痔剥离术 在肿块中央作放射状或梭形切口，在肿块中央作放射状或梭形切口，将血栓剥离并摘除，修剪皮瓣。将血栓剥离并摘除，修剪皮瓣。以上主要是针对外痔的手术疗法。以上主要是针对外痔的手术疗法。内痔传统手术疗法内痔传统手术疗法1 1 结扎疗法结扎疗法 阻断血供，坏死脱落，修复。阻断血供，坏死脱落，修复。可分为：可分为：单纯结扎法单纯结扎法 贯穿结扎法贯穿结扎法 结扎注射法结扎注射法 内痔原位缝闭术内痔原位缝闭术 于于3.7.113.7.11点痔上动脉末支开始连续点痔上动脉末支开始连续柱状缝合，每痔核缝合约柱状缝合，每痔核缝合约5 5针。针。2 2痔环切术痔环切术 环形痔核完成切除，粘膜断端对位缝合。环形痔核完成切除，粘膜断端对位缝合。缺点：创面大，出血多，粘膜外翻及肛门狭窄等。缺点：创面大，出血多，粘膜外翻及肛门狭窄等。外痔剥离内痔结扎术外痔剥离内痔结扎术临床适用于各期混合痔的治疗。此外，根据此术式还进行了改临床适用于各期混合痔的治疗。此外，根据此术式还进行了改进，产生了很多新的术式：包括截断结扎术，分段结扎术等。进，产生了很多新的术式：包括截断结扎术，分段结扎术等。中日医院王晏美：横分纵扎，治疗环状混合痔。中日医院王晏美：横分纵扎，治疗环状混合痔。PPh吻合器痔上黏膜吻合器痔上黏膜环形切除形切除术(procedureforprolapseandhemorrhoids)PPHPPH手术手术适应症、适应症、禁禁 忌忌 症症适应症：适应症：n严重二度、三度、四度严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形的混合痔，尤其是环形痔痔n直肠粘膜脱垂直肠粘膜脱垂禁禁 忌忌 症症:1.1.一般情况差、凝血机一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等全、大量腹水等2.2.恶性肿瘤晚期病人恶性肿瘤晚期病人3.3.吻合器手术治疗大型吻合器手术治疗大型外痔无效外痔无效 4.4.既往肛门手术史，肛既往肛门手术史，肛门疤痕狭窄门疤痕狭窄5.5.既往行既往行PPHPPH手术手术PPHPPH手术吻合器手术吻合器 PPH术前前 PPH术后后PPH手术示意图手术示意图新设备：新设备：美国美国HCPT微创技术微创技术 肛肠综合治疗仪肛肠综合治疗仪我们普外科的东我们普外科的东东，好好学、好东，好好学、好好用，挣大钱！好用，挣大钱！HCPT技术原理技术原理 利用高频电容式电场产热原理，对仪器的振荡频利用高频电容式电场产热原理，对仪器的振荡频率、输出功率、治疗电极的设计以及测试，计算率、输出功率、治疗电极的设计以及测试，计算出痔疮组织在该仪器下的电解常数和电导率，得出痔疮组织在该仪器下的电解常数和电导率，得到仪器、电极、组织三者最佳匹配。使治疗在最到仪器、电极、组织三者最佳匹配。使治疗在最短时间内达到治疗部位的组织水分蒸发、坏死、短时间内达到治疗部位的组织水分蒸发、坏死、干结、继而脱落。当达到治疗效果时，生物组织干结、继而脱落。当达到治疗效果时，生物组织电阻抗由小变大，组织的电阻抗和仪器输出阻抗电阻抗由小变大，组织的电阻抗和仪器输出阻抗相配时相配时(组织干结炭化组织干结炭化)仪器自动鸣音提示，解决仪器自动鸣音提示，解决了人为时间设定的技术难题。了人为时间设定的技术难题。HCPT适应症、禁忌症适应症、禁忌症适应症适应症:内痔、外痔、混合痔、内痔、外痔、混合痔、肛瘘、脱肛、肛周肛瘘、脱肛、肛周湿疹、肛周脓肿湿疹、肛周脓肿,肛肛乳头纤维瘤等各种乳头纤维瘤等各种肛肠疾病。肛肠疾病。禁忌症：禁忌症：1、肛门周围有急性脓、肛门周围有急性脓肿或湿疹；肿或湿疹；2、内痔伴有痢疾或腹、内痔伴有痢疾或腹泻；泻；3、因腹腔肿瘤引起的、因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔；4、内痔伴有严重肺结、内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病；脏疾患或血液病；5、临产期孕妇；、临产期孕妇；HCPTHCPT六大优势六大优势1、精确度高、精确度高 采用数字化采用数字化视觉精确定位病灶精确定位病灶,辅助手助手术顺利利进行行;2、恢复更快、恢复更快 术后后伤口恢复快、不影响肛口恢复快、不影响肛门正常功能正常功能;3、痛苦更小、痛苦更小 手手术过程中程中对病灶局部或完全麻醉病灶局部或完全麻醉,患者痛苦小患者痛苦小;4、并发症低、并发症低 术中中术后出血少，后出血少，术后复后复发、肛、肛门狭窄、大便失禁等并狭窄、大便失禁等并发症低症低;5、微创安全、微创安全 手手术整个整个过程在程在电脑精密控制精密控制,微微创手手术，手手术创伤小，小，安全可靠安全可靠；6、一机多用、一机多用可治可治疗痔痔疮、肛瘘、肛乳、肛瘘、肛乳头瘤、肛裂、肛周瘤、肛裂、肛周脓肿等多种肛等多种肛肠疾病。疾病。HCPTHCPT手术过程示意图手术过程示意图第第5节节肛肛 瘘瘘什么是肛瘘？什么是肛瘘？肛瘘肛瘘是肛管或直是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由性管道，由内口、瘘管、外口三部分内口、瘘管、外口三部分组成成内口常位于直内口常位于直肠下部或肛管，多下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤一个；外口在肛周皮肤上，可上，可为一个或多个一个或多个多数由多数由直直肠肛管周肛管周围脓肿引起。引起。也可因也可因肠结核、核、溃疡性性结肠炎、炎、克克罗恩病、恩病、恶性性肿瘤、肛管外瘤、肛管外伤等引起肛瘘。等引起肛瘘。肛瘘的病因？肛瘘的病因？按瘘管与括约肌的关系分类按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型 25 肛管括约肌上型 4 肛管括约肌外型 1 按瘘管位置高低分类按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上 肛瘘的分类肛瘘的分类肛瘘的四种解剖肛瘘的四种解剖类型型肛管括约肌间型肛管括约肌间型经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型按瘘管位置高低分按瘘管位置高低分类肛瘘的分类图肛瘘的分类图肛瘘的形成？肛瘘的形成？肛瘘肛瘘临床表床表现瘘外口流出少量瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物性、血性、黏液性分泌物为主要症状主要症状 肛肛门部潮湿、瘙痒，有部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹形成湿疹瘘管中有瘘管中有脓肿形成形成时，可感到明，可感到明显疼痛，同疼痛，同时可伴有可伴有发热、寒寒颤、乏力等全身感染症状、乏力等全身感染症状 直直肠指指检：硬：硬结或索状瘘管或索状瘘管经久不愈或久不愈或间歇性反复歇性反复发作作为其特点，多其特点，多见于青壮年男性。于青壮年男性。肛瘘的肛瘘的诊断断有肛有肛门周周围脓肿病史病史瘘管外口反复流瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物、血、粘液分泌物肛周皮肤可肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系一个或多个外口：外口与位置的关系GoodsallGoodsall规律律特殊特殊检查寻找和确定内口找和确定内口（1)1)直直肠指指检或肛或肛门镜检查(2)(2)探探针检查(3)(3)染色染色检查:外口注入美外口注入美兰1 12 2ml，拉出，拉出纱布，如布，如染色即染色即证明有内口存在明有内口存在(4)X(4)X线碘油瘘管造影，必要碘油瘘管造影，必要时行行CTCT和和MRIMRI确定内口位置确定内口位置对明确肛瘘明确肛瘘诊断非常重要！断非常重要！Goodsall规律律肛瘘的治肛瘘的治疗适用低位肛瘘适用低位肛瘘底小口大底小口大“V”伤口口适用低位适用低位单纯性肛瘘，性肛瘘，创面内小外大，一般面内小外大，一般不不缝合。合。适用高位适用高位单纯性肛瘘性肛瘘或或复复杂性肛瘘切开、性肛瘘切开、切除的切除的辅助治助治疗瘘管切开瘘管切开术肛瘘切除肛瘘切除术肛瘘挂肛瘘挂线法法找到肛瘘内口和切开内口是治愈肛瘘的关键！找到肛瘘内口和切开内口是治愈肛瘘的关键！手手术注意保注意保护肛管直肛管直肠环，防止，防止术后大便失禁。后大便失禁。肛瘘挂肛瘘挂线疗法法方法方法:将探将探针从外口从外口经瘘管在内瘘管在内口穿出，探口穿出，探针引引导一无菌粗一无菌粗丝线，将此，将此线从内口从内口经瘘管瘘管而在外口引出，然后再而在外口引出，然后再带过橡皮筋，用橡皮筋，用丝线扎扎紧。注意注意:在收在收紧橡皮筋前，要切开橡皮筋前，要切开皮肤及括皮肤及括约肌皮下部，以减肌皮下部，以减轻术后疼痛，后疼痛，缩短脱短脱线日期。日期。术后后热水坐浴，水坐浴，35天再拉天再拉紧一次，一次，2周完全断裂周完全断裂。第第6节节肛肛 裂裂肛裂肛裂（anal fissure）是是齿状状线以以下肛管皮肤下肛管皮肤层裂裂伤后形成的缺血后形成的缺血性性溃疡好好发部位：后正中部位：后正中线，前正中，前正中线多多见于青中年人于青中年人什么是肛裂？什么是肛裂？病因可能与病因可能与便秘、便秘、感染、外感染、外伤和和粗暴检查粗暴检查多种因素有关多种因素有关肛裂多肛裂多为单发的的纵形形溃疡。反复反复损伤、感染，使基底、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受因炎症、静脉及淋巴回流受阻，阻，发生水生水肿，形成，形成结缔组织性外痔，称性外痔，称“前哨痔前哨痔”。肛裂上端肛乳肛裂上端肛乳头因炎症和因炎症和纤维变而肥大而肥大肛裂病因及病理肛裂病因及病理肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称“肛裂三联征肛裂三联征”肛裂肛裂临床表床表现典型的典型的临床表床表现，即，即疼痛、便秘疼痛、便秘和出血和出血，“疼痛性便血疼痛性便血”疼痛一般疼痛一般较剧烈，有典型的周期烈，有典型的周期性：排便性：排便时疼痛疼痛便后便后缓解解缓解后解后再次疼痛再次疼痛可出可出现肛肛门分泌物、肛分泌物、肛门瘙痒瘙痒检查有有“肛裂三联征肛裂三联征”恶性循环：排便痛恶性循环：排便痛恶性循环：排便痛恶性循环：排便痛不敢排便不敢排便不敢排便不敢排便便秘便秘便秘便秘更痛、更出血更痛、更出血更痛、更出血更痛、更出血治治疗原原则：是解除括：是解除括约肌肌痉挛，止痛，帮助排便，中断，止痛，帮助排便，中断恶性性循循环，促使局部愈合，促使局部愈合非手非手术治治疗：口服口服缓泻泻剂或石蜡油或石蜡油，使大便松，使大便松软、润滑滑增加增加纤维食物，以食物，以纠正便秘，保持大便通正便秘，保持大便通畅排便后用排便后用1：5000高高锰酸酸钾温水坐浴，保持局部清温水坐浴，保持局部清洁溃疡面涂抹消炎止痛软膏溃疡面涂抹消炎止痛软膏扩肛肛疗法法可以缓解括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口的可以缓解括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口的愈合愈合。（麻醉后（麻醉后扩肛肛5min5min至至4 4指）指）肛裂的治肛裂的治疗肛裂药物治疗肛裂药物治疗 硝酸甘油油膏硝酸甘油油膏:局部局部应用三硝酸甘油渗入用三硝酸甘油渗入组织代代谢后提供外源性一氧化氮后提供外源性一氧化氮(NO),降低肛降低肛门内括内括约肌肌张力。慢性肛裂局部力。慢性肛裂局部应用用2%三硝酸甘油三硝酸甘油软膏膏治愈率达治愈率达70%。钙离子通道阻滞离子通道阻滞剂:硝苯吡硝苯吡啶凝胶凝胶肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素注入肛管括注入肛管括约肌作肌作为肛裂治肛裂治疗的的一种新方法，但一种新方法，但费用昂用昂贵。肛裂手术治疗肛裂手术治疗手手术指征：指征：病程病程长的慢性肛裂、已有肛的慢性肛裂、已有肛门溃疡形成形成,便后便后剧痛痛持持续1h以上以上,非手非手术方法方法难以治愈以治愈已有明已有明显的肛裂三的肛裂三联征征,已有肛已有肛门瘢痕狭窄瘢痕狭窄,合并有合并有内痔、混合痔内痔、混合痔肛裂合并肛瘘形成肛裂合并肛瘘形成 手手术方法：方法：肛裂切除肛裂切除术 肛管内括肛管内括约肌切断肌切断术肛裂切除术肛裂切除术l经非手术治疗无效的陈旧性肛裂经非手术治疗无效的陈旧性肛裂 手术方法切除包括肛裂、皮赘（前哨痔）及肥手术方法切除包括肛裂、皮赘（前哨痔）及肥大的肛乳头，发炎的隐窝等，大的肛乳头，发炎的隐窝等，创面不予缝合，创面不予缝合，换药至愈合。换药至愈合。缺点是病程长，愈合较慢。缺点是病程长，愈合较慢。肛管内括肛管内括约肌切断肌切断术原理：原理：内括约肌的痉挛收缩内括约肌的痉挛收缩是引起疼痛的主要原因是引起疼痛的主要原因手手术方法：方法：一般一般选后位或后位或侧方方9点或点或3点括点括约肌切断肌切断肛管一肛管一侧距肛距肛缘11.5cm作小切口作小切口确定括确定括约肌肌间沟后，分离内沟后，分离内扩约肌至肌至齿线切断部分内括切断部分内括约肌，肌，压迫止血迫止血可一并切除肥大的肛乳可一并切除肥大的肛乳头，前哨痔，前哨痔缺点：手缺点：手术不当可致肛不当可致肛门失禁！失禁！内括内括约肌切断手肌切断手术示意示意图第第7 7节节直肠肛管脓肿直肠肛管脓肿直直肠肛管周肛管周围脓肿：是直是直肠肛管周肛管周围软组织内内或其周或其周围间隙隙发生的急性化生的急性化脓性感染，并形成性感染，并形成脓肿.简称称“肛周肛周脓肿”。肛周肛周脓肿急性期起病急、疼痛急性期起病急、疼痛剧烈，烈，脓肿破破溃或或切开后常形成肛瘘。切开后常形成肛瘘。肛周脓肿？肛周脓肿？肛周脓肿病因肛周脓肿病因?ConceptConcept感染感染医源医源其它其它免疫免疫损伤损伤异物异物 外伤外伤 干粪便干粪便90%以上肛腺感染以上肛腺感染糖尿病糖尿病、白血病白血病、贫血贫血、营养不良营养不良手术手术 局麻局麻 硬化剂硬化剂 新生儿新生儿 婴幼儿发病婴幼儿发病有关有关肛周脓肿发病机制肛周脓肿发病机制感染物质感染物质 肛窦肛窦 肛窦炎肛窦炎 肛腺管肛腺管 水肿阻塞水肿阻塞进入进入扩散扩散肛腺体发炎肛腺体发炎肛管直肠周围炎肛管直肠周围炎中央间隙脓肿中央间隙脓肿形成各种脓肿形成各种脓肿可沿着肛门括约肌各可沿着肛门括约肌各层的肌间膈（即联合层的肌间膈（即联合纵肌纤维）蔓延纵肌纤维）蔓延感染化脓感染化脓 直直肠肛管肛管脓肿解剖位置解剖位置 以肛提肌为界分为：以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肠间隙脓肿；肛提肌上：肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿肿，高位肌间隙脓肿肛提肌肛提肌肛周脓肿临床分类肛周脓肿临床分类局部症状局部症状：位置表浅可有肛周的：位置表浅可有肛周的红、肿、热、痛，、痛，早期有硬早期有硬结和和压痛；痛；脓肿形成后可有波形成后可有波动感，穿刺感，穿刺可抽出可抽出脓液液全身症状全身症状：位置：位置较深深则局部症状局部症状不明不明显，可出，可出现全身中毒症状全身中毒症状：头痛、乏力、痛、乏力、发热、食欲不振、食欲不振、恶心、心、寒寒战等等肛周脓肿临床表现肛周脓肿临床表现肛周肛周脓肿诊断断诊断：断：肛周局部及全身感染症状肛周局部及全身感染症状直直肠指指诊脓肿脓肿穿刺穿刺直直肠超声超声 MRI 诊断上断上应明确：明确：脓肿与肛与肛门括括约肌的关系肌的关系有无感染内口及内口至有无感染内口及内口至脓肿的通道的通道 肛周脓肿非手术治疗肛周脓肿非手术治疗肛周感染肛周感染未形成脓肿未形成脓肿非手非手术治治疗，主要措施：，主要措施：抗生素治抗生素治疗温水坐浴温水坐浴局部理局部理疗口服