肿瘤感染患者的治疗.ppt

恶性肿瘤合并感染的治疗 内 容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤病人感染的特点宿主的易感因素主要的病原学类型肿瘤并发感染的临床特点易 感 因 素恶性肿瘤本身与免疫缺陷有关粒细胞减少(反复多次接受化疗、放疗)生理性局部防御屏障破坏(肿瘤局部浸润、手术切除、创伤性操作，人体正常解剖结构发生变化)免疫抑制剂的使用（皮质激素）营养衰竭，加重免疫功能障碍病原学特点60s,70s:以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s至今：G+菌开始有上升的趋势 原因：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别达30%以上肿瘤并发感染的临床特点(1)临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为唯一表现(2)诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致(3)感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流(4)感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高 内 容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点临床应用抗菌药物策略5W原则WhetherWhereWhatWhichWhenWhether：是否存在感染全面仔细分析肿瘤患者病情，掌握其基础疾病，既往病史，发病诱因以及近期肿瘤治疗干预手段；仔细系统的临床查体和客观性检查，如超声、影像学检查等；必要的实验室检查：外周血白细胞计数，血液标本、引流液、浆膜腔积液培养；CRP、PCT，G试验，GM试验等Where：感染的可能部位口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦胸腔、肺腹腔、胃肠道、肝脏、胆道等中心静脉插管伤口，局部蜂窝织炎等中枢神经系统泌尿道对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像对于有相关临床症状体征的部位进行针对性检查，影像学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行学、超声等，并力争在第一时间获取相关部位标本进行涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以涂片、培养，甚至组织学检查或者相应免疫学检查，以明确感染部位。明确感染部位。What：导致感染的致病菌参照感染的部位呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌 G-杆菌：肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌：曲霉菌腹腔、盆腔:G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌皮肤、导管相关性：G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)强调不同时间、不同地域、不同病区的流行病学Which：临床选用何种抗生素发挥抗生素的最优化的临床效应,依据抗菌素抗菌作用与其药物浓度或时间的相关性，将抗菌素分为：浓度依赖性抗菌药物和时间依赖性抗菌药物。选择靶组织浓度高的抗生素。When：使用抗生素时机When：停用抗生素时机1.我国卫生部等颁布的抗菌药物临床应用指导原则对于抗感染疗程的叙述是:疗程因感染不同而异。一般是体温正常，症状消失后72-96 h；对于特殊的疾病，疗程要延长。2.经治疗后临床疗效评价显效以上，细菌学培养显示病原菌被清除，呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌。内 容粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者抗感染诊疗策略肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点肿瘤患者感染的特点粒缺/粒缺伴发热定义中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义：ANC0.5109/L或预计48小时内 ANC将0.5109/L术语“严重的”中性粒细胞减少ANC0.1109/L中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热)的定义：单次口温测量38.3或口温38.0且持续1h Febrile Neutropenia（FN）发热在粒缺肿瘤患者较为常见发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗化疗1个周期的实体瘤患者约个周期的实体瘤患者约10 50%出现发热出现发热 化疗化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上以上出现发热出现发热 粒细胞计数越低感染发生率越高粒细胞计数越低感染发生率越高1000感染比例感染比例(%)粒细胞数粒细胞数(mm3)粒细胞计数小于粒细胞计数小于100/l时，患者发生感染的比例最高时，患者发生感染的比例最高Nirenberg A et al.Oncol Nurs Forum.2006;33(6):1193-201.肿瘤粒缺发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致的发热由感染所致Sacar S et al.J Infect Developing Countries 2008;2(5):359-363.粒缺性发热的发病率/死亡率粒缺性发热的发病率 AML诱导化疗70 90%老年人接受CHOP35 45%NHL患者化疗10 20%粒缺性发热的估计死亡率 血液恶性肿瘤可达11%实体瘤5%G+细菌5%G-细菌18%粒缺伴发热抗菌药物临床应用指南粒缺性发热常见病原菌粒缺性发热高危和低危患者的识别初次评估期间应做的特殊检查和培养初始经验性抗菌治疗更换抗菌药物的时机及更换方法经验性抗菌治疗疗程抗菌药物预防给药尽早抗菌治疗！绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，感染部位不明显或难以发现，也无阳性培养结果。专家组还是推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后尽早应用经验性抗菌治疗，因为这些患者的感染有可能迅速进展，早期处理可以大幅改善临床结局。常见细菌病原体分布G-菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌G+菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属。发生严重感染并发症的风险评估 低危患者：中性粒细胞缺乏预期在7天内消失无活动性内科合并症同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定不严格符合低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗发生严重感染并发症的风险评估高危患者：符合以下任一项标准严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）或预期中性粒细胞缺乏持续7天有任一种内科合并症，包括：血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难 消化道症状，包括腹痛、恶性、呕吐或腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平5正常值、肌酐清除率30mL/min)初次评估实验室检查实验室检查全血细胞计数全血细胞计数白细胞分类计数白细胞分类计数血小板计数血小板计数血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿素氮浓度尿素氮浓度电解质浓度电解质浓度肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养至少两组血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同无中心静脉插管：来自不同穿刺部位穿刺部位可疑感染部位培养可疑感染部位培养患者体重患者体重10d的患者的患者更换抗菌药物的时机及方法适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（直至ANC 0.5109/L），如临床需要用药时间可适当地延长。对于有临床或微生物学感染证据的患者，疗程取决于特定的微生物和感染部位。对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC 0.5109/L 时停药。如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍然存在中性粒细胞缺乏的患者可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复。经验性抗菌治疗疗程 不明原因发热不明原因发热粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？治疗终点：治疗终点：ANC0.5109/L或更长；根据病原体或感或更长；根据病原体或感染部位确定染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5109/L感染引起的发热感染引起的发热抗细菌治疗持续时间抗菌药物预防给药预计出现严重的中性粒细胞缺乏（ANC 0.1109/L）或持续时间较长（7d）的高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药。环丙沙星和左氧氟沙星（更多地用于口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌感染高危险患者）。最佳开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至ANC 0.5109/L或出现明显的血细胞恢复的证据。通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药的同时合并使用抗G+药物。对于预计中性粒中性粒细胞缺乏7d低危患者，不推荐预防性应用抗菌药物。非抗生素策略控制感染建立健全的消毒隔离制度、无菌操作规程、家属探望制度、病区清扫制度、污物处理制度等。加强全身支持治疗，加强营养支持，早期实施肠内营养。减少镇静剂和镇痛剂的使用，避免过度镇静抑制咳嗽反射。缩短导管的体内留置时间。加强院内感染的监测。预防感染：严格执行手卫生制度。预防感染：严格执行手卫生制度。