感染性休克及过敏性休克.ppt

外科感染性休克外科感染性休克病人的麻醉处理病人的麻醉处理ProfessorLiyou-qingXiangyaHospital,ZhongnanUniversity概念概念 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(septicshock)(septicshock)：亦称亦称脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克。是外科多见和治疗较困难的一类休克。是外科多见和治疗较困难的一类休克。是外科多见和治疗较困难的一类休克。是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征象又被称为全身炎症反应综合征象又被称为全身炎症反应综合征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)。当严重。当严重。当严重。当严重脓毒症继续发展，合并脓毒症继续发展，合并脓毒症继续发展，合并脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭循环功能衰竭时，即为时，即为时，即为时，即为感感感感染性休克染性休克染性休克染性休克，又称为，又称为，又称为，又称为中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克、内毒素性休克或、内毒素性休克或、内毒素性休克或、内毒素性休克或脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克。发病原因发病原因外科感染性休克的常见病因有：外科感染性休克的常见病因有：外科感染性休克的常见病因有：外科感染性休克的常见病因有：急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂剂的应用增多，感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。多变。多变。多变。病理生理病理生理 不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。的参与。的参与。的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型高动力型或低动力型高动力型或低动力型高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革的血流动力学状态，其中尤以革的血流动力学状态，其中尤以革的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的兰氏染色阴性菌感染引起的兰氏染色阴性菌感染引起的兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见低动力型多见低动力型多见低动力型多见。将近将近将近将近50%50%的患者最终会出现心肌抑制、的患者最终会出现心肌抑制、的患者最终会出现心肌抑制、的患者最终会出现心肌抑制、DICDIC及器官功能衰竭导致及器官功能衰竭导致及器官功能衰竭导致及器官功能衰竭导致死亡。死亡。死亡。死亡。临床表现临床表现休克早期：休克早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状：多数患者表现为交感神经兴奋症状：多数患者表现为交感神经兴奋症状：多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷，但也有少数患者表现为皮肤暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量暖和，即高排低阻型休克（暖休克）。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降低至压降低至压降低至压降低至10.6kPa10.6kPa10.6kPa10.6kPa（80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg）以下；原有高血压者，血压较基）以下；原有高血压者，血压较基）以下；原有高血压者，血压较基）以下；原有高血压者，血压较基础水平降低础水平降低础水平降低础水平降低20%20%20%20%30%30%30%30%，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花，脉压小。皮肤湿冷、紫绀，常明显发花。尿量更少、甚或无尿。尿量更少、甚或无尿。尿量更少、甚或无尿。尿量更少、甚或无尿。休克晚期：休克晚期：可出现可出现可出现可出现DICDIC（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。（弥散性血管内凝血）和重要脏器功能衰竭等。1 1、DICDIC：常有常有常有常有广泛出血广泛出血广泛出血广泛出血（皮肤、粘膜和（皮肤、粘膜和（皮肤、粘膜和（皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血）和或内脏、腔道出血）和或内脏、腔道出血）和或内脏、腔道出血）和顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压。2 2、多脏器功能衰竭：、多脏器功能衰竭：、多脏器功能衰竭：、多脏器功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：尿量明显减少或无尿尿量明显减少或无尿尿量明显减少或无尿尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和 血钾增高血钾增高血钾增高血钾增高。急性心功能不全急性心功能不全急性心功能不全急性心功能不全:患者常有心率加快、患者常有心率加快、患者常有心率加快、患者常有心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。心音低钝，可有奔马律、心律失常。心音低钝，可有奔马律、心律失常。心音低钝，可有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。急性肺功能衰竭（急性肺功能衰竭（急性肺功能衰竭（急性肺功能衰竭（ARDSARDS）:表现为表现为表现为表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，肺底肺底肺底肺底 可闻细湿啰音或呼吸音减低。可闻细湿啰音或呼吸音减低。可闻细湿啰音或呼吸音减低。可闻细湿啰音或呼吸音减低。X X线胸片摄片示散在小片状浸润阴影，线胸片摄片示散在小片状浸润阴影，线胸片摄片示散在小片状浸润阴影，线胸片摄片示散在小片状浸润阴影，重者重者重者重者p pa ao o2 26.65kPa6.65kPa（50mmHg50mmHg）。）。）。）。脑功能障碍脑功能障碍脑功能障碍脑功能障碍:引起引起引起引起昏迷昏迷昏迷昏迷、一过性、一过性、一过性、一过性抽搐抽搐抽搐抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。其他其他其他其他:肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭:引起引起引起引起昏迷、黄疸昏迷、黄疸昏迷、黄疸昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血等等等等.诊断辅助检查诊断辅助检查1.1.血象血象血象血象:白细胞计数大多增高白细胞计数大多增高白细胞计数大多增高白细胞计数大多增高，在，在，在，在151015109 9301030109 9/L/L之间，中性粒细胞之间，中性粒细胞之间，中性粒细胞之间，中性粒细胞增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发并发并发并发DICDIC时时时时血小板进行性减少血小板进行性减少血小板进行性减少血小板进行性减少。2.2.病原学检查病原学检查病原学检查病原学检查:在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。3.3.尿常规和肾功能检查尿常规和肾功能检查尿常规和肾功能检查尿常规和肾功能检查:发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮 和肌酐值升高和肌酐值升高和肌酐值升高和肌酐值升高.4.4.酸碱平衡的血液生化检查酸碱平衡的血液生化检查酸碱平衡的血液生化检查酸碱平衡的血液生化检查:必须作必须作必须作必须作血气分析血气分析血气分析血气分析，测定血，测定血，测定血，测定血pHpH、动脉血、动脉血、动脉血、动脉血pCOpCO2 2、标准、标准、标准、标准HCOHCO3 3-和实际和实际和实际和实际HCOHCO3 3-等。等。等。等。血乳酸含量测定血乳酸含量测定血乳酸含量测定血乳酸含量测定有预后意义。有预后意义。有预后意义。有预后意义。5.5.血清电解质测定血清电解质测定血清电解质测定血清电解质测定:休克血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。休克血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。休克血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。休克血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。6.6.血清酶的测定血清酶的测定血清酶的测定血清酶的测定:血清血清血清血清ALTALT、CPKCPK、LDHLDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。7.7.血液流变学和有关血液流变学和有关血液流变学和有关血液流变学和有关DICDIC的检查的检查的检查的检查:休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滞度增蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滞度增蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滞度增蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滞度增加加加加，故初期血液，故初期血液，故初期血液，故初期血液呈高凝状态，其后纤溶亢进、而转为低凝。有关呈高凝状态，其后纤溶亢进、而转为低凝。有关呈高凝状态，其后纤溶亢进、而转为低凝。有关呈高凝状态，其后纤溶亢进、而转为低凝。有关DICDIC的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物（解产物（解产物（解产物（FDPFDP）、血浆鱼精蛋白副凝（）、血浆鱼精蛋白副凝（）、血浆鱼精蛋白副凝（）、血浆鱼精蛋白副凝（3P3P）等。）等。）等。）等。8.8.其他其他其他其他:心电图、心电图、心电图、心电图、X X线检查等可按需进行。线检查等可按需进行。线检查等可按需进行。线检查等可按需进行。诊断标准诊断标准1 1、有明确、有明确感染灶感染灶；2 2、有、有全身炎症反应全身炎症反应存在；存在；3 3、收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg，或较原来基础值下降或较原来基础值下降40mmHg40mmHg，经液体复苏后经液体复苏后1 1小时不能恢复或需血管活性药维持；小时不能恢复或需血管活性药维持；4 4、伴有、伴有器官组织的低灌注；器官组织的低灌注；5 5、血培养可能有致病微生物生长、血培养可能有致病微生物生长.鉴别诊断鉴别诊断1.1.低血容量性休克：低血容量性休克：低血容量性休克：低血容量性休克：多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。2.2.心源性休克：心源性休克：心源性休克：心源性休克：心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包填塞、严重心律失常、心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包填塞、严重心律失常、各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。各种心肌炎和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。3.3.过敏性休克：过敏性休克：过敏性休克：过敏性休克：常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬 过敏及花粉、化学气体过敏所致。过敏及花粉、化学气体过敏所致。4.4.神经原性休克：神经原性休克：神经原性休克：神经原性休克：可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、脑疝、颅高压等引起可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、脑疝、颅高压等引起.疾病治疗疾病治疗感染性休克的感染性休克的感染性休克的感染性休克的治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则包括：包括：包括：包括：1.1.早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏，2.2.病原学诊断和病原学诊断和病原学诊断和病原学诊断和抗感染药物治疗抗感染药物治疗抗感染药物治疗抗感染药物治疗，3.3.手术处理原发灶手术处理原发灶手术处理原发灶手术处理原发灶，4.4.对循环、呼吸等对循环、呼吸等对循环、呼吸等对循环、呼吸等重要器官功能的支持措施重要器官功能的支持措施重要器官功能的支持措施重要器官功能的支持措施，5.5.针对针对针对针对炎症介质的抑制炎症介质的抑制炎症介质的抑制炎症介质的抑制或调理治疗。或调理治疗。或调理治疗。或调理治疗。1.补充血容量补充血容量有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。故扩容治疗是抗休克的基本手段。故扩容治疗是抗休克的基本手段。故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括扩容所用液体应包括扩容所用液体应包括扩容所用液体应包括胶体和晶体胶体和晶体胶体和晶体胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内环境。各种液体的合理组合才能维持机体内环境。各种液体的合理组合才能维持机体内环境。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定的恒定的恒定的恒定.晶体液中复方氯化钠液较好晶体液中复方氯化钠液较好晶体液中复方氯化钠液较好晶体液中复方氯化钠液较好.休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且休克早期有高血糖症，加之机体对糖的利用率较差，且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液。宜少用葡萄糖液。宜少用葡萄糖液。宜少用葡萄糖液。2控制感染控制感染：在病原菌未明确前在病原菌未明确前在病原菌未明确前在病原菌未明确前,可根据原发病灶、临床表现，可根据原发病灶、临床表现，可根据原发病灶、临床表现，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂 进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药 物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推 注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。可考虑选用第三代或第四代头孢菌素，加用甲硝唑或替可考虑选用第三代或第四代头孢菌素，加用甲硝唑或替可考虑选用第三代或第四代头孢菌素，加用甲硝唑或替可考虑选用第三代或第四代头孢菌素，加用甲硝唑或替 硝唑，也可加用青霉素或广谱青霉素。硝唑，也可加用青霉素或广谱青霉素。硝唑，也可加用青霉素或广谱青霉素。硝唑，也可加用青霉素或广谱青霉素。3.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡感染性休克时常伴有严重的酸中毒，而且发生较早，感染性休克时常伴有严重的酸中毒，而且发生较早，感染性休克时常伴有严重的酸中毒，而且发生较早，感染性休克时常伴有严重的酸中毒，而且发生较早，须及时纠正。缓冲碱主要起治标作用，但血容量不足须及时纠正。缓冲碱主要起治标作用，但血容量不足须及时纠正。缓冲碱主要起治标作用，但血容量不足须及时纠正。缓冲碱主要起治标作用，但血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增纠正酸中毒可增纠正酸中毒可增纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，首选的缓冲碱为首选的缓冲碱为首选的缓冲碱为首选的缓冲碱为5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠200ml200ml，可在补充血容量，可在补充血容量，可在补充血容量，可在补充血容量的同时从另一路静脉滴注，的同时从另一路静脉滴注，的同时从另一路静脉滴注，的同时从另一路静脉滴注，1 1小时后复查动脉血气，根小时后复查动脉血气，根小时后复查动脉血气，根小时后复查动脉血气，根据结果再决定是否需要追加用量。据结果再决定是否需要追加用量。据结果再决定是否需要追加用量。据结果再决定是否需要追加用量。间羟胺间羟胺间羟胺间羟胺(MetaraminolMetaraminol)（阿拉明）阿拉明）阿拉明）阿拉明）为一能兴奋为一能兴奋为一能兴奋为一能兴奋 肾上腺素受体的外周升压药。不仅可促使神经末梢肾上腺素受体的外周升压药。不仅可促使神经末梢肾上腺素受体的外周升压药。不仅可促使神经末梢肾上腺素受体的外周升压药。不仅可促使神经末梢释放去甲肾上腺素，并且直接作用于受体，释放去甲肾上腺素，并且直接作用于受体，释放去甲肾上腺素，并且直接作用于受体，释放去甲肾上腺素，并且直接作用于受体，导致血管收缩，外周阻力导致血管收缩，外周阻力导致血管收缩，外周阻力导致血管收缩，外周阻力增加而使血压升高。同时可增加冠脉流量，使心率稍减慢。临床常用增加而使血压升高。同时可增加冠脉流量，使心率稍减慢。临床常用增加而使血压升高。同时可增加冠脉流量，使心率稍减慢。临床常用增加而使血压升高。同时可增加冠脉流量，使心率稍减慢。临床常用以代替去甲肾上腺素治疗各种休克早期及外科手术和脊椎麻醉引起的以代替去甲肾上腺素治疗各种休克早期及外科手术和脊椎麻醉引起的以代替去甲肾上腺素治疗各种休克早期及外科手术和脊椎麻醉引起的以代替去甲肾上腺素治疗各种休克早期及外科手术和脊椎麻醉引起的低血压低血压低血压低血压用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：皮下或肌注：每次皮下或肌注：每次皮下或肌注：每次皮下或肌注：每次5 510mg10mg，每，每，每，每30306060分钟一次。分钟一次。分钟一次。分钟一次。静注：紧急情况可缓慢静注静注：紧急情况可缓慢静注静注：紧急情况可缓慢静注静注：紧急情况可缓慢静注0.50.55mg5mg，待病情稳定后，待病情稳定后，待病情稳定后，待病情稳定后再继以静滴，以再继以静滴，以再继以静滴，以再继以静滴，以101040mg40mg加入加入加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml中，中，中，中，以每分钟以每分钟以每分钟以每分钟20203030滴速静滴。滴速静滴。滴速静滴。滴速静滴。去氧肾上腺素去氧肾上腺素（phenylephrine）即苯肾上腺素，又名新福林（即苯肾上腺素，又名新福林（即苯肾上腺素，又名新福林（即苯肾上腺素，又名新福林（neosynephrineneosynephrine）。）。）。）。本药只兴奋本药只兴奋本药只兴奋本药只兴奋11受体，有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素受体，有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素受体，有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素受体，有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素相似，但较弱而持久毒性较小。可反射地兴奋迷走神经，使心率减慢相似，但较弱而持久毒性较小。可反射地兴奋迷走神经，使心率减慢相似，但较弱而持久毒性较小。可反射地兴奋迷走神经，使心率减慢相似，但较弱而持久毒性较小。可反射地兴奋迷走神经，使心率减慢，对心肌无兴奋作用。，对心肌无兴奋作用。，对心肌无兴奋作用。，对心肌无兴奋作用。用于升压：用于升压：用于升压：用于升压：1.1.肌内注射：一次肌内注射：一次肌内注射：一次肌内注射：一次2 25mg5mg，101015min15min重复重复重复重复1 1次。次。次。次。2.2.静脉注射：每次静脉注射：每次静脉注射：每次静脉注射：每次0.250.250.5mg0.5mg，稀释成，稀释成，稀释成，稀释成0.02%0.02%浓度，应缓慢浓度，应缓慢浓度，应缓慢浓度，应缓慢静脉注射。静脉注射。静脉注射。静脉注射。3.3.静脉滴注：用于严重低血压和休克，将本品静脉滴注：用于严重低血压和休克，将本品静脉滴注：用于严重低血压和休克，将本品静脉滴注：用于严重低血压和休克，将本品101020mg20mg加入加入加入加入500ml500ml灭菌灭菌灭菌灭菌生理盐水或生理盐水或生理盐水或生理盐水或葡萄葡萄葡萄葡萄糖注射剂中滴注。先快后慢，根据血压调整糖注射剂中滴注。先快后慢，根据血压调整糖注射剂中滴注。先快后慢，根据血压调整糖注射剂中滴注。先快后慢，根据血压调整4.4.极量为肌内注射一次极量为肌内注射一次极量为肌内注射一次极量为肌内注射一次10mg10mg，静脉滴注每分钟，静脉滴注每分钟，静脉滴注每分钟，静脉滴注每分钟0.18mg0.18mg。手术治疗手术治疗 有近有近50%的感染性休克需要紧急外科处理，的感染性休克需要紧急外科处理，选择选择合适的手术时机和正确的手术方式合适的手术时机和正确的手术方式是决定治是决定治疗效果的关键。因此，必须十分重视围手术期的疗效果的关键。因此，必须十分重视围手术期的处理，真正做到积极有效。处理，真正做到积极有效。1.手术时机的选择。手术时机的选择。外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此会加重休克，手术创伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转在休克的基础上手术，易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而的中毒性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败。丧失最佳手术时机而导致抢救失败。丧失最佳手术时机而导致抢救失败。丧失最佳手术时机而导致抢救失败。目前认为必须手术目前认为必须手术目前认为必须手术目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，清除病灶者，即使病情危急，也应创造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在术前准备应尽量快，争取在术前准备应尽量快，争取在术前准备应尽量快，争取在2 23h3h内手术。内手术。内手术。内手术。2.手术前准备。手术前准备。主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物，大剂量抗生素和激素。血管活性药物，大剂量抗生素和激素。血管活性药物，大剂量抗生素和激素。血管活性药物，大剂量抗生素和激素。在严重脓毒症在严重脓毒症在严重脓毒症在严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在进行抗者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在进行抗者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在进行抗者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗，并在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能（包括和循环功能（包括和循环功能（包括和循环功能（包括CVPCVP）。）。）。）。3.术中注意事项。术中注意事项。麻醉、抗休克同时进行。麻醉、抗休克同时进行。麻醉、抗休克同时进行。麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到原则上当收缩压达到原则上当收缩压达到原则上当收缩压达到90mmHg90mmHg；脉压；脉压；脉压；脉压 30mmHg30mmHg；心率；心率；心率；心率 100100次次次次/min/min，呼吸，呼吸，呼吸，呼吸 3232次次次次/min/min；指甲和唇色泽改善，尿量增多；指甲和唇色泽改善，尿量增多；指甲和唇色泽改善，尿量增多；指甲和唇色泽改善，尿量增多 30ml/h30ml/h时即可开时即可开时即可开时即可开始手术。始手术。始手术。始手术。但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应但是，如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。果断手术治疗。果断手术治疗。果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简单、有效为原手术时间尽可能短，以简单、有效为原手术时间尽可能短，以简单、有效为原手术时间尽可能短，以简单、有效为原则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师则，不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束体征做相应调整，一旦病人循环不稳定，则应尽快结束手术。手术。手术。手术。病因治疗病因治疗 近年来，近年来，近年来，近年来，损伤控制损伤控制损伤控制损伤控制(damagecontrol,(damagecontrol,DCDC)的理念逐渐为的理念逐渐为的理念逐渐为的理念逐渐为大家所接受。大家所接受。大家所接受。大家所接受。DCDC的核心内容是的核心内容是的核心内容是的核心内容是：对于严重创伤的病人：对于严重创伤的病人：对于严重创伤的病人：对于严重创伤的病人,改变改变改变改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略以往在早期进行复杂、完整手术的策略以往在早期进行复杂、完整手术的策略以往在早期进行复杂、完整手术的策略,采取采取采取采取分期救治分期救治分期救治分期救治的原的原的原的原则。首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污则。首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污则。首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污则。首先采用简单、有效而损伤小的手术快速解决出血和污染的问题，然后进入染的问题，然后进入染的问题，然后进入染的问题，然后进入ICUICU进行二期复苏治疗进行二期复苏治疗进行二期复苏治疗进行二期复苏治疗,调整机体内环境调整机体内环境调整机体内环境调整机体内环境以维持生理功能稳定，提高病人承受二次手术打击的能力，以维持生理功能稳定，提高病人承受二次手术打击的能力，以维持生理功能稳定，提高病人承受二次手术打击的能力，以维持生理功能稳定，提高病人承受二次手术打击的能力，待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术。待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术。待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术。待情况好转后再实施完整、合理的确定性手术。DCDC在外科在外科在外科在外科感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性感染性休克的处理中有重要意义，事实上，在许多感染性休克的处理中，我们已经在实践休克的处理中，我们已经在实践休克的处理中，我们已经在实践休克的处理中，我们已经在实践“损伤控制损伤控制损伤控制损伤控制”的理念。的理念。的理念。的理念。疾病预后疾病预后大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响患者的预后。因此，患者的预后。因此，患者的预后。因此，患者的预后。因此，仔细评估患者的休克程度，选择仔细评估患者的休克程度，选择仔细评估患者的休克程度，选择仔细评估患者的休克程度，选择合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗合适的手术时机，采取合理的手术方式，配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功