建设工程施工劳务分包合同书范本.docx

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建设工程施工劳务分包合同书范本
　　依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，鉴于_________(以下简称为“发包人”)与工程承包人已经签订施工总承包合同或专业承(分)包合同(以下称为“总(分)包合同“)，双方就劳务分包事项协商达成一致，订立本合同。
　　1.劳务分包人资质情况
　　资质证书号码：_________
　　发证机关：_________
　　资质专业及等级：_________
　　复审时间及有效期：_________
　　2.劳务分包工作对象及提供劳务内容
　　工程名称：_________
　　工程地点：_________
　　分包范围：_________
　　提供分包劳务内容：_________
　　3.分包工作期限
　　开始工作日期：_________
　　结束工作日期：_________
　　总日历工作天数：_________
　　4.质量标准
　　工程质量：按总(分)包合同有关质量的约定、国家现行的《建筑施工及验收规范》和《建筑安装工程质量评定标准》，本工作必须达到质量评定等级。
　　5.合同文件及解释顺序
　　组成本合同的文件及优先解释顺序如下：
　　(1)本合同;
　　(2)本合同附件;
　　(3)本工程施工总承包合同;
　　(4)本工程施工专业(分)包合同。
　　6.标准规范
　　除本工程总(分)包合同另有约定外，本合同适用标准规范如下：_________。
　　7.总(分)包合同
　　7.1　工程承包人应提供总(分)包合同(有关承包工程的价格细节除外)，供劳务分包人查阅。当劳务分包人要求时，工程承包人应向劳务分包人提供一份总包合同或专业分包合同(有关承包工程的价格细节除外)的副本或复印件。
　　7.2　劳务分包人应全面了解总(分)包合同的各项规定(有关承包工程的价格细节除外)。
　　8.图纸
　　8.1　工程承包人应在劳务分包工作开工天前，向劳务分包人提供图纸套，以及与本合同工作有关的标准图套。
　　9.项目经理
　　9.1　工程承包人委派的担任驻工地履行本合同的项目经理为_________，职务：_________，职称：_________。
　　9.2　劳务分包人委派的担任驻工地履行本合同的项目经理为_________，职务：_________，职务：_________。
　　10.工程承包人义务
　　10.1　组建与工程相适应的项目经理班子，全面履行总(分)包合同，组织实施施工管理的各项工作，对工程的工期和质量向发包人负责;
　　10.2　除非本合同另有约定，工程承包人完成劳务分包人施工前期的下列工作并承担相应费用：
　　(1)在_________年_________月_________日前向劳务分包人交付具备本合同项下劳务作业开工条件的施工场地，具备开工条件的施工场地交付要求为：_________;
　　(2)在_________年_________月_________日前完成水、电、热、电讯等施工管线和施工道路，并满足完成本合同劳务作业所需的能源供应、通讯及施工道路畅通的时间和质量要求;
　　(3)在_________年_________月_________日前完成向劳务分包人提供相应的工程地质和地下管网线路资料;
　　(4)在_________年_________月_________日前完成办理下列工作手续(包括各种证件、批件、规费，但涉及劳务分包人自身的手续除外)：_________;
　　(5)在_________年_________月_________日前向劳务分包人提供相应的水准点与坐标控制点位置，其交验要求与保护责任为：_________;
　　(6)在年月日前向劳务分包人提供下列生产、生活临时设施：_________，其交验要求与保护责任为：_________。
　　10.3　负责编制施工组织设计，统一制定各项管理目标，组织编制年、季、月施工计划、物质需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工，计量析测、实验化验的控制、监督、检查和验收;
　　10.4　负责工程测量定位、沉降观测、技术交底，组织图纸会审，统一安排技术档案资料的收集整理交工验收;
　　10.5　统筹安排、协调解决非劳务分包人独立使用的生产、生活临时设施、工作用水、用电及施工场地;
　　10.6　按时提供图纸，及时交付应供材料、设备，所提供的施工机械设备、周转材料、安全设施保证施工需要;
　　10.7　按本合同约定，向劳务分包人支付劳动报酬;
　　10.8　负责与发包人、监理、设计及有关部门联系，协调现场工作关系。
　　11.劳务分包人义务
　　11.1　对本合同劳务分包范围内的工程质量向工程承包人负责，组织具有相应资格证书的熟练工人投入工作;未经工程承包人授权或允许，不得擅自与发包人及有关部门建立工作联系;自觉遵守法律法规及有关规章制度;
　　11.2　劳务分包人根据施工组织设计总进度计划的要求，每月底前天提交下月施工计划，有阶段工期要求的提交阶段施工计划，必要时按工程承包人要求提交旬、周施工计划，以及与完成上述阶段、时段施工计划相应的劳动力安排计划，经工程承包人批准后严格实施;
　　11.3　严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工，确保工程质量达到约定的标准;科学安排作业计划，投入足够的人力，物力，保证工期;加强安全教育，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施，确保施工安全;加强现场管理，严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等有关部门对施工现场的管理规定，做到文明施工;承担由于自身责任造成的质量修改、返工、工期拖延、安全事故、现场脏乱造成的损失及各种罚款;
　　11.4　自觉接受工程承包人及有关部门的管理、监督和检查;接受工程承包人随时检查其设备、材料保管、使用情况，及其操作人员的有效证件、持证上岗情况;与现场其他单位协调配合，照顾全局;
　　11.5　按工程承包人统一规划堆放材料、机具，按工程承包人标准化工地要求设置标牌，搞好生活区的管理，做好自身责任区的治安保卫工作;
　　11.6　按时提交报表、完整的原始技术经济资料，配合工程承包人办理交工验收;
　　11.7　做好施工现场地周围建筑物、构筑物和地下管线和已完工程部分的成品保护工作，因劳务分包人责任发生损坏，劳务分包人自行承担由此引起的一切经济损失及各种罚款;
　　11.8　妥善保管、合理使用工程承包人提供或租赁给劳务分包人使用的机具、周转资料及其他设施;
　　11.9　劳务分包人须服从工程承包人转发的发包人及工程师的指令;
　　11.10　除非本合同另有约定，劳务分包人应对其作业内容的实施、完工负责，劳务分包人应承担并履行总(分)包合同约定的、与劳务作业有关的所有义务及工作程序。
　　12.安全施工与检查
　　12.1　劳务分包人应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准进行施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于劳务分包人安全措施不力造成事故的责任和因此而发生的费用，由劳务分包人承担。
　　12.2　工程承包人应对其在施工场地的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责。工程承包人不得要求劳务分包人违反安全管理的规定进行施工。因工程承包人原因导致的安全事故，由工程承包人承担相应责任及发生的费用。
　　13.安全防护
　　13.1　劳务分包人在动力设备、输电线路、地下管道、密封防震车间、易燃易爆地段以及临街交通要道附近施工时，施工开始前应向工程承包人提出安全防护措施，经工程承包人认可后实施，防护措施费用由工程承包人承担。
　　13.2　实施爆破作业，在放射、毒害性环境中工作(含储存、运输、使用)及使用毒害性、腐蚀性物品施工时，劳务分包人应在施工前10天以书面形式通知工程承包人，并提出相应的安全防护措施，经工程承包人认可后实施，由工程承包人承担安全保护措施费用。
　　13.3　劳务分包人在施工现场内使用的安全保护用品(如安全帽、安全带及其他保护用品)，由劳务分包人提供使用计划，经工程承包人批准后，由工程承包人负责供应。
　　14.事故处理
　　14.1　发生重大伤亡及其他安全事故，劳务分包人应按有关规定立即上报有关部门并报告工程承包人，同时按国家有关法律、行政法规对事故处理。
　　14.2　劳务分包人和工程承包人对事故责任有争议时，应按相关规定处理。
　　15.保险
　　15.1　劳务分包人施工开始前，工程承包人应获得发包人为施工场地内的自有人员及第三人人员生命财产办理的保险，且不需劳务分包人支付保险费用。
　　15.2　运至施工场地用于劳务施工的材料和待安装设备，由工程承包人办理或获得保险，且不需劳务分包人支付保险费用。
　　15.4　劳务分包人必须为从事危险作业的职工办理意外伤害必须，并为施工场地内自有人员生命财产和施工机械设备办理保险，支付保险费用。劳务分包人自行投保的范围(内容)为：_________。
　　15.5　保险事故发生时，劳务分包人和工程承包人有责任采取必要的措施，防止或减少损失。
　　16.材料、设备供应
　　16.1　劳务分包人应在接到图纸后_________天内，向工程承包人提交材料、设备、构配件供应计划(具体表式见附件一);经确认后，工程承包人应按供应计划要求的质量、品种、规格、型号、数量和供应时间等组织货源并及时交付;需要劳务分包人运输、卸车的，劳务分包人必须及时进行，费用另行约定。如质量、品种、规格、型号不符合要求，劳务分包人应在验收时提出，工程承包人负责处理。
　　16.2　劳务分包人应妥善保管、合理使用工程承包人供应的材料、设备。因保管不善发生丢失、损坏，劳务分包人应赔偿，并承担因此造成的工期延误等发生的一切经济损失。
　　16.3　工程承包人委托劳务分包人采购下列低值易耗性材料(列明名称、规格、数量、质量或其他要求)：_________。
　　16.4　工程承包人委托劳务分包人采购低值易耗性材料的费用，由劳务分包人凭采购凭证，另加%的管理费向工程承包人报销。
　　17.劳务报酬
　　17.1　本工程的劳务报酬采用下列任何一种方式计算：
　　(1)固定劳务报酬(含管理费);
　　(2)约定不同工种劳务的计时单价(含管理费)，按确认的工时计算;
　　(2)约定不同工作成果的计件单价(含管理费)，按确认的工程量。
　　17.2　本工程的劳务报酬，除本合同17.6固定的情况外，均为一次包死，不再调整。
　　17.3　采用第(1)种方式计价的，劳务报酬共计_________元。
　　17.4　采用第(2)种方式计价的，不同工种劳务的计时单价分别为：_________，单价为_________元;_________，单价为_________元;_________，单价为_________元。
　　17.5　采用第(3)种方式计价的，不同工作成果的计价单价分别为：_________，单价为_________元;_________，单价为_________元。
　　17.6　下列情况下，固定劳务报酬或单价可以调整：
　　(1)以本合同约定价格为基准，市场人工价格的变化幅度超过_________%，按变化前后价格的差额予以调整;
　　(2)后续法律及政策变化，导致劳务价格变化的，按变化前后价格的差额予以调整;
　　(2)双方约定的其他情形：_________。
　　18.工时及工程量的确认
　　18.1　采用固定劳务报酬方式的，事故过程中不计算工时和工程量。
　　18.2　采用按确定的工时计算劳务报酬的，由劳务分包人每日将提供劳务人数报工程承包人，由工程承包人确认。
　　18.3　采用按确认的工程量计算劳务报酬的，由劳务分包人按每月(或、旬、日)将完成的工程量报过程承包人，由工程承包人确认。对劳务分包人未经工程承包人认可，超出设计图纸范围和劳务分包人原因造成返工的工程量，工程承包人不予计量。
　　19.劳务报酬的中间支付
　　19.1　采用固定劳务报酬方式支付劳务报酬的，劳务分包人与工程承包人约定按下列方法支付：
　　(1)合同生效即支付预付款_________元;
　　(2)中间支付：_________。
　　19.2　采用计时单价或计件单价方式支付劳务报酬的，劳务分包人与工程承包人双方约定支付方法为_________。
　　19.3　本合同确定调整的劳务报酬、工程变更调整的劳务报酬及其他条款中约定的追加劳务报酬，应与上述劳务报酬同期调整支付。
　　20.施工机具、周转材料供应
　　20.1　工程承包人提供给劳务分包人劳务作业使用的机具、设备，性能应满足施工的要求，及时运入场地，安装调试完毕，运行良好后交付劳务分包人使用。周转材料、低值易耗材料(由工程承包人依据本合同委托劳务分包人采购的除外)应按时运入现场交付劳务分包人，保证施工需要。如需要劳务分包人运输、卸车、安拆调试时，费用另行约定。
　　20.2　工程承包人应提供施工使用的机具、设备一览表见附件二。
　　20.3　程承包人应提供的周转材料、低值易耗材料一览表见附件三。
　　21.施工变更
　　21.1　施工中如发生对原工作内容进行变更，工程承包人项目经理应提前7天以书面形式向劳务分包人发出变更通知，并提供变更的相应图纸和说明。劳务分包人按照工程承包人(项目经理)发出的变更通知及有关要求，进行下列需要的变更：
　　(1)更改工程有关部分的标高、基线、位置和尺寸;
　　(2)增减合同约定的工程量;
　　(3)改变有关的施工时间和顺序;
　　(4)其他有关工程变更需要的附加工作。
　　21.2　因变更导致劳务报酬的增加及造成的劳务分包人损失，由工程承包人承担，延误的工期相应顺延;因变更减少工程量，劳务报酬应相应减少，工期相应调整。
　　21.3　施工中劳务分包人不得对原工程设计进行变更。因劳务分包人擅自变更设计发生的费用和由此导致工程承包人的直接损失，由劳务分包人承担，延误的工期不予顺延。
　　21.4　因劳务分包人自身原因导致的工程变更，劳务分包人无权要求追加劳务报酬。
　　22.施工验收
　　22.1　劳务分包人应确保所完成施工的质量，应符合本合同约定的质量标准。劳务分包人施工完毕，应向工程承包人提交完工报告，通知工程承包人验收;工程承包人应当在收到劳务分包人的上述报告后7天内对劳务分包人施工成果进行验收，验收合格或者工程承包人在上述期限内未租织验收的，视为劳务分包人已经完成了本合同约定工作。但工程承包人与发包人间的隐蔽工程验收结果或工程竣工验收结果表明劳务分包人施工质量不合格时，劳务分包人应负责无偿修复，不延长工期，并承担由此导致的工程承包人的相关损失。
　　22.2　全部工程竣工(包括劳务分包人完成工作在内)一经发包人验收合格，劳务分包人对其发包的劳务作业的施工质量不再承担责任，在质量保修期内的质量保修责任由工程承包人承担。
　　23.施工配合
　　23.1　劳务分包人应配合工程承包人对其工作进行的初步验收，以及工程承包人按发包人或建设行政主管部门要求进行的涉及劳务分包人工作内容、施工场地的检查、隐蔽工程验收及工程竣工验收;工程承包人或施工场地内第三方的工作必须劳务分包人配合时，劳务分包人应按工程承包人的指令予以配合。除上述初步验收、隐蔽工程验收及工程竣工验收之外，劳务分包人因提供上述配合而发生的工期损失和费用由工程承包人承担。
　　23.2　劳务分包人按约定完成劳务作业，必须由工程承包人或施工场地内的第三方进行配合时，工程承包人应配合劳务分包人工作或确保劳务分包人获得该第三方的配合，且工程承包人应承担因此而发生的费用。
　　24.劳务报酬最终支付
　　24.1　全部工作完成，经工程承包人认可后14天内，劳务分包人向工程承包人递交完整的结算资料，，双方按照本合同约定的计价方式，进行劳务报酬的最终支付。
　　24.2　工程承包人收到劳务分包人递交的结算资料后14天内进行核实，给予确认或者提出修改意见。工程承包人确认结算资料后14天内向劳务分包人支付劳务报酬尾款。
　　24.3　劳务分包人和工程承包人对劳务报酬结算价款发生争议时，按本合同关于争议的约定处理。
　　25.违约责任
　　25.1　当发生下列情况之一时，工程承包人应承担违约责任：
　　(1)工程承包人违反本合同第19条、第24条的约定，不按时向劳务分包人支付劳务报酬;
　　(2)工程承包人不履行或不按约定履行合同义务的其他情况。
　　25.2　工程承包人不按约定核实劳务分包人完成的工程量或不按约定支付劳务报酬或劳务报酬尾款时，应按劳务分包人同期向银行贷款利率向劳务分包人支付拖欠劳务报酬的利息，并按拖欠金额向劳务分包人支付每日_________‰的违约金。
　　25.3　工程承包人不履行或不按约定履行合同的其他义务时，应向劳务分包人支付违约金_________元，工程承包人尚应赔偿因其违约给劳务分包人造成的经济损失，顺延延误的劳务分包人工作时间。
　　25.4　当发生下列情况之一时，劳务分包人应承担违约责任：
　　(1)劳务分包人因自身原因延期交工的，每延误一日，应向工程承包人支付_________元的违约金;
　　(2)劳务分包人施工质量不符合本合同约定的质量标准，但能够达到国家规定的最低标准时，劳务分包人应向工程承包人支付_________违约金;
　　(3)劳务分包人不履行或不按约定履行合同的其他义务时，应向工程承包人支付违约金_________元，劳务分包人尚应赔偿因其违约给工程承包人造成的经济损失，延误的劳务分包人工作时间不予顺延。
　　25.5　一方违约后，另一方要求违约方继续履行合同时，违约方承担上述违约责任后仍应继续履行合同。
　　26.索赔
　　26.1　工程承包人根据总(分)包合同向发包人递交索赔意向通知或其它资料时，劳务分包人应予以积极配合，保持并出示相应资料，以便工程承包人能遵守总(分)包合同。
　　26.2　在劳务作业实施过程中，如劳务分包人遇到不利外部条件等根据总(分)包合同可以索赔的情形出现，则工程承包人应该采取一切合理步骤，向发包人主张追加付款或延长工期。当索赔成功后，工程承包人应该将索赔所得的相应部分转交给劳务分包人。
　　26.3　当本合同一方向另一方提出索赔时，应有正当的索赔理由，并有索赔事件发生时有效的相应证据。
　　26.4　工程承包人未按约定履行自己的各项义务或发生错误，以及应由工程承包人承担责任的其他情况，造成工作时间延误和(或)劳务分包人不能及时得到合同报酬及劳务分包人的其他经济损失，劳务分包人可按下列程序以书面形式向工程承包人索赔：
　　(1)索赔事件发生后21天内，向工程承包人项目经理发出索赔意向通知;
　　(2)发出索赔意向通知后21天内，向工程承包人项目经理提出延长工作时间和(或)补偿经济损失报告及有关资料;
　　(3)工程承包人项目经理在劳务分包人送交的索赔报告和有关资料后，于21天内给予答复，或要求劳务分包人进一步补充索赔理由和证据;
　　(4)工程承包人项目经理在收到劳务分包人送交的索赔报告和有关资料后21天内未给予答复或未对劳务分包人作进一步要求，视为该项索赔已经认可;
　　(5)当该项索赔事件持续进行时，劳务分包人应当阶段性地向工程承包人发出索赔意向，在索赔事件终了后21天内，向工程承包人项目经理送交索赔的有关资料和最终索赔报告。索赔答复程序与(3)、(4)规定相同。
　　26.5　劳务分包人未按约定履行自己的各项义务或发生错误，给工程承包人造成经济损失，工程承包人可按上述程序和时限以书面形式向劳务分包人索赔。
　　27.争议
　　27.1　工程承包人和劳务分包人在履行合同时发生争议，可以自行和解或要求有关主管部门调解，任何一方不愿和解、调解或和解、调解不成的，双方约定采用下列第_________种方式解决争议：
　　(1)向_________仲裁委员会申请仲裁;
　　(2)向人民法院起诉。
　　27.2　发生争议后，除非出现下列情况，双方都应继续履行合同，保持工作连续，保护已完工作成果：
　　(1)单方违约导致合同确已无法履行，双方协议终止合同;
　　(2)调解要求停止合同工作，且为双方接受;
　　(3)仲裁机构要求停止合同工作;
　　(4)法院要求停止合同工作。
　　28.禁止转包或再分包
　　28.1　劳务分包人不得将本合同项下的劳务作业转包或再分包给他人。否则，劳务分包人将依法承担责任。
　　29.不可抗力
　　29.1　本合同中不可抗力的定义与总包合同中的定义相同。
　　29.2　不可抗力事件发生后，劳务分包人应立即通知工程承包人项目经理，并在力所能及的条件下迅速采取措施，尽力减少损失，工程承包人应协助劳务分包人采取措施。工程承包人项目经理认为劳务分包人应当暂停工作，劳务分包人应暂停工作。不可抗力事件结束后48小时内劳务分包人向工程承包人项目经理通报受害情况和损失情况，及预计清理和修复的费用。不可抗力事件持续发生，劳务分包人应每隔7天向工程承包人项目经理通报一次受害情况。不可抗力结束后14天内，劳务分包人应向工程承包人项目经理提交清理和修复费用的正式报告和有关资料。
　　29.3　因不可抗力事件导致的费用和延误的工作时间由双方按以下办法分别承担：
　　(1)工程本身的损害、因工程损害导致第三人人员伤亡和财产损失以及运至施工场地用于劳务作业的材料和待安装的设备的损害由工程承包人承担;
　　(2)工程承包人和劳务分包人的人员伤亡由其所在单位负责，并承担相应费用;
　　(3)劳务分包人自有机械设备损坏及停工损失，由劳务分包人自行承担;
　　(4)工程承包人提供给劳务分包人使用的机械设备损坏，由工程承包人承担，但停工损失由劳务分包人自行承担;
　　(5)停工期间，劳务分包人应工程承包人项目经理要求留在施工场地的必要的管理人员及保卫人员的费用由工程承包人承担;
　　(6)工程所需清理、修理费用，由工程承包人承担;
　　(7)延误的工作时间相应顺延。
　　29.4　因合同一方迟延履行合同后发生不可抗力的，不能免除迟延履行方的相应责任。
　　30.文物和地下障碍物
　　30.1　在劳务作业中发现古墓、古建筑遗址等文物和化石或其他有考古、地质研究价值的物品时，劳务分包人应立即保护好现场并于4小时内以书面形式通知工程承包人项目经理，工程承包人项目经理应于收到书面通知后24小时内报告当地文物管理部门，工程承包人和分包人按文物管理部门的要求采取妥善保护措施。工程承包人承担由此发生的费用，顺延合同工作时间。如劳务分包人发现后隐瞒不报或哄抢文物，致使文物遭受破坏，责任者依法承担相应责任。
　　30.2　劳务作业中发现影响工作的地下障碍物时，劳务分包人应于8小时内以书面形式通知工程承包人项目经理，同时提出处置方案，工程承包人项目经理收到处置方案后24小时内予以认可或提出修改方案，工程承包人承担由此发生的费用，顺延合同工作时间。所发现的地下障碍物有归属单位时，工程承包人应报请有关部门协同处置。
　　31.合同解除
　　31.1　如果工程承包人不按照本合同的约定支付劳务报酬，劳务分包人可以停止工作。停止工作超过28天，工程承包人仍不支付劳务报酬，劳务分包人可以发出通知解除合同。
　　31.2　如在劳务分包人没有完全履行本合同义务之前，总包合同或专业分包合同终止，工程承包人应通知劳务分包人终止本合同。劳务分包人接到通知后尽快撤离现场，工程承包人应支付劳务分包人已完工程的劳务报酬，并赔偿因此而遭受的损失。
　　31.3　如因不可抗力致使本合同无法履行，或因一方违约或应发包人原因造成工程停建或缓建，致使合同无法履行的，工程承包人和劳务分包人可以解除合同。
　　31.4　合同解除后，劳务分包人应妥善做好已完工程和剩余材料、设备的保护和移交工作，按工程承包人要求撤出施工场地。工程承包人应为劳务分包人撤出提供必要条件，支付以上所发生的费用，并按合同约定支付已完工作劳务报酬。有过错的一方应当赔偿因合同解除给对方造成的损失。合同解除后，不影响双方在合同中约定的结算和清理条款的效力。
　　32.合同终止
　　32.1　双方履行完合同义务，劳务报酬价款支付完毕，劳务分包人向工程承包人交付劳务作业成果，并经工程承包人验收合格后，本合同即告终止。
　　33.合同份数
　　33.1　本合同正本两份，具有同等效力，由工程承包人和劳务分包人各一份;本合同副本_________份，工程承包人执_________份，劳务分包人执_________份。
　　34.合同生效
　　本合同双方约定签字盖章并送备案后生效。
　　35.补充条款
　　附件一：工程承包人供应材料、设备、构配件计划
　　附件二：工程承包人提供施工机具、设备一览表
　　附件三：工程承包人提供周转、低值易耗材料一览表
　　工程承包人(公章)：_________　　　　　工程劳务分包人(公章)：_________
　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________
　　委托代表人(签字)：_________　　　　　委托代表人(签字)：_________
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日
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