昏迷的诊断及救治ppt课件.pptx

昏迷昏迷意识的产生意识的产生个体对周围环境及自身状态的感知能力个体对周围环境及自身状态的感知能力。（意识。（意识是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围是较高级的大脑功能，人类在清醒时，能对周围环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与环境和机体内部各种经常变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，过去类似的经验加以联系，进行比较，作出判断，确定其意义，这种机能便是意识）确定其意义，这种机能便是意识）思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具思维活动、随意动作和意志行为是意识活动的具体表现。体表现。这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，这些行为的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。严重的称为昏迷。维持正常状态的主要神经结构维持正常状态的主要神经结构脑干上行网状激活系统丘脑大脑皮质附：脑干的功能组合附：脑干的功能组合上行网状激活系统调节肌张力调节内脏活动参与睡眠发生，抑制痛觉传递脑干上行网状激活系统丘脑弥散投射系统大脑皮质广泛损害各种病因昏迷昏迷各种病因各种病因昏迷昏迷昏迷关键概念关键概念昏迷是由影响双侧大脑半球或脑干网状激活系统的病变引起。昏迷的病因：占位病变，代谢性脑病，脑炎，脑膜炎，SAH，其他。检查：判定瞳孔光反应是否收缩，玩偶头试验。对疼痛的反应性质是否双侧对称，有无脑膜刺激征。尽快排除低血糖、中毒、癔病等。昏迷的分类昏迷的分类 浅昏迷浅昏迷：意识丧失、仍有较少的无意识动：意识丧失、仍有较少的无意识动作。作。对周围事物、声音、光无反应，对强对周围事物、声音、光无反应，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、防御动作等等，各种生理反射存在各种生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）膜反射、瞳孔对光反应等），体温、脉搏、，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。呼吸多无明显改变。中昏迷中昏迷：对各种一般刺激均无反应，自发：对各种一般刺激均无反应，自发动作很少，动作很少，对强烈疼痛刺激可出现防御反对强烈疼痛刺激可出现防御反射射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷深昏迷：全身肌肉松弛，：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。全部消失。病理反射持续存在或消失。可可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。脑死亡脑死亡。意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点分 级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)+明显+呼唤+稳定昏睡(stupor)+迟钝+大声呼唤+稳定浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激 很少迟钝轻度变化深昏迷 显著变化昏迷的诊断思路昏迷的诊断思路仔细采集病史仔细采集病史起起 病病 形形 式式急性起病急性起病：常提示血管源性，如脑干卒中、：常提示血管源性，如脑干卒中、SAHSAH，颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等，颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等亚急性起病亚急性起病：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等尿毒症等逐渐发生逐渐发生：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿阵发性昏迷阵发性昏迷：肝性脑病、间脑部位肿瘤：肝性脑病、间脑部位肿瘤一过性昏迷一过性昏迷：TIATIA、Adams-StokesAdams-Stokes综合征（阿综合征（阿-斯综合征）等斯综合征）等先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏瘫体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。首首 发发 症症 状状剧烈头痛：SAH、脑出血、脑炎、脑外伤高热、抽搐：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、中暑、热射病等精神症状：脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血眩晕或头晕：椎基动脉系统血液循环障碍，第四脑室脑囊虫病昏迷病人当时所处的环境昏迷病人当时所处的环境附近有高压线：电击伤炎夏：中暑室内有煤气味：一氧化碳中毒住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症，血钠120mol/L引起昏迷）附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品中毒既既 往往 史史高血压史：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗塞头部外伤史：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤，伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日、数月昏迷为硬膜下血肿糖尿病史：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷肾脏病史：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药过多）既既 往往 史史心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死肝脏病史：肝性脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病癌症病史：脑转移癌中耳炎病史:化脓性脑膜炎、脑脓肿内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷呼呼 吸吸 气气 味味尿臭尿毒症酮味（烂苹果味）糖尿病酸中毒肝臭肝昏迷酒味酒精中毒大蒜味有机磷农药中毒频率、深浅及节律频率、深浅及节律潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替）间脑受损、天幕裂孔疝早期 （天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能（天幕裂孔疝：为颞叶的钩回或海马回疝入天幕裂口所致，能压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定压迫间脑及动眼神经，致使同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。或外展，对侧肢体轻瘫，继而出现呼吸衰竭。）共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规则）延髓受损。中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀，持久，可达40-70次/分），见于中脑受损。体体 温温昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血皮肤、粘膜的改变皮肤、粘膜的改变一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒皮肤苍白见于休克皮肤黄染见于肝胆疾病头面部有外伤可能为脑外伤舌、唇咬伤见于癫痫发作眼部体征眼部体征反射性眼球运动（洋娃娃眼现象、玩偶头实验、眼脑反射）转头试验此反射由迷路、前庭、侧视中枢、内侧纵束、眼球运动神经与眼肌参与。无反射眼球运动，提示脑干的病变。眼球震颤眼球震颤水平性眼震可见于前庭器官、前庭神经及核、脑干和小脑等处的病损垂直性眼震见于脑干病损旋转性眼震见于小脑和脑干病损静止时眼球的位置静止时眼球的位置两眼球向下或上凝视两眼球向下或上凝视-常提示中脑四叠体附近的常提示中脑四叠体附近的病变，如丘脑出血病变，如丘脑出血眼球固定，位于中央眼球固定，位于中央，表明脑干功能完全抑制，表明脑干功能完全抑制同向偏斜同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（注视病灶）表明：两眼偏向偏瘫对侧（注视病灶）表明病灶在大脑半球。病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫）两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫）表示脑干毁坏性表示脑干毁坏性病变病变双眼球呈钟摆样运动双眼球呈钟摆样运动常见一侧脑桥肿瘤或出血常见一侧脑桥肿瘤或出血垂直分离性斜视垂直分离性斜视（一眼向上另一眼向下）常见于（一眼向上另一眼向下）常见于小脑病变小脑病变瞳孔瞳孔两侧缩小 特别呈针头样小，常为脑桥病变（1mm）、安眠药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷农药中毒两侧散大 见于阿托品类药物中毒、临终前一侧散大，对光反应消失，见于中脑不完全性损害（小脑幕孔疝）瞳孔时大时小常见于早期脑疝或严重脑水肿瞳孔瞳孔瞳孔中度缩小（23mm）、光反射存在、可伴有霍纳征，多见于丘脑下部病变，也可见于延髓和颈髓外侧部的损害瞳孔中度散大（46mm）如果光反射消失为中脑广泛性损害，如光反射存在，多见于CO中毒和阿托品中毒，如果一侧瞳孔大，光反射消失多见于动眼神经麻痹。眼底检查眼底检查双侧视乳头水肿见于颅内压增高双侧视乳头水肿见于颅内压增高视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出视网膜水肿伴黄斑部有星茫状渗出物常见于尿毒症物常见于尿毒症一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水一侧视乳头萎缩、另一侧视乳头水肿提示萎缩侧额底部占位性病变肿提示萎缩侧额底部占位性病变（Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征）综合征）附：附：Foster-KennedyFoster-Kennedy综合征又称额叶基底部综合征又称额叶基底部综合征综合征 ，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。出现视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。脑膜刺激征脑膜刺激征阳性（包括颈项阳性（包括颈项强直）见于脑膜强直）见于脑膜炎、炎、SAHSAH、脑出、脑出血血颈项强直明显，颈项强直明显，而而KernigKernig征、征、BrudzinskiBrudzinski征阴性，征阴性，提示有枕骨大孔提示有枕骨大孔疝的可能性疝的可能性强迫头位 见后颅窝、脑室系统病变及枕骨大孔疝有无面瘫 观察鼻唇沟、口角、眼裂、面颊周围性面瘫 见于脑桥、脑桥小脑角病变中枢性面瘫 为中脑水平以上的椎体束损害有无肢体瘫痪有无肢体瘫痪昏迷病人肢体运动功能的检查方法昏迷病人肢体运动功能的检查方法压迫眶上切迹压迫眶上切迹 观察有无面瘫和肢体运动观察有无面瘫和肢体运动瘫痪下肢呈外旋位瘫痪下肢呈外旋位用针或棉签刺激病人手心、脚心、用针或棉签刺激病人手心、脚心、观察肢体有无观察肢体有无躲避躲避将肢体放于不自然位置时，正常肢体可能渐移至将肢体放于不自然位置时，正常肢体可能渐移至自然位置自然位置将两下肢被动屈膝成将两下肢被动屈膝成9090度竖立位，放手后瘫肢度竖立位，放手后瘫肢很快倒向外侧很快倒向外侧有无肢体瘫痪有无肢体瘫痪抬高肢体后瘫痪肢呈软鞭样下落瘫痪肢体在病变早期肌张力降低，随后增高瘫痪肢体早期腱反射减弱，随后亢进，而深昏迷时腱反射都消失瘫痪肢体可能引出病理反射，随着昏迷加深健侧也可引出，而深昏迷时两侧均不能引出病理反射运动功能运动功能去脑强直：四肢强制性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴有阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑的病变，也可见于中毒，缺氧，低血糖等运动功能运动功能去皮质强直：上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球的病变。昏迷病人的肢体瘫痪昏迷病人的肢体瘫痪偏瘫 多系急性脑血管病交叉瘫 为脑干病变(血管病、炎症、肿瘤)四肢痉挛性瘫 多见于高颈段脊髓或颅脊部病变双下肢截瘫 见于急性播散性脑脊髓炎、上矢状窦血栓形成或恶性肿瘤向脑和脊髓转移格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量）昏迷评分量表表检查项目患者反应评分睁眼反应任何刺激不睁眼1疼痛刺激时睁眼2语言刺激时睁眼3自己睁眼4言语反应无语言1难以理解2能理解，不连惯3对话含糊4正常5非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应1痛刺激时有伸展反应2痛刺激时有屈曲反应3痛刺激时有逃避反应4痛刺激时能拨开医生的手5正常（执行指令）6格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表结果：结果：轻型：轻型：13-1413-14中型：中型：9-129-12重型：重型：6-86-8特重型：特重型：51:201:20者者提示肝损害。提示肝损害。实验室检查实验室检查尿糖尿糖尿酮体尿酮体糖尿病糖尿病史史降糖药降糖药可能疾病可能疾病（一）（一）无除外糖尿病酸中毒及高渗性非酮症昏迷 有胰岛素、磺脲类低血糖昏迷（+）无饥饿性酮症（一）（+）（一）（+）有双胍类乳酸酸中毒（+）（一）有或无糖尿病合并其他原因的昏迷（一）、弱阳性有或无高渗性非酮症性糖尿病昏迷（+）有或无糖尿病酮症酸中毒 实验室检查实验室检查血常规血常规血常规血常规（一）白细胞（一）白细胞 全部病人均应作白细胞计数，白全部病人均应作白细胞计数，白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进。进。（二）血红蛋白凡怀疑内出血、贫血者，应查（二）血红蛋白凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白。血红蛋白。（三）血小板有出血倾向者，要查血小板计数。（三）血小板有出血倾向者，要查血小板计数。血小板计数低者，应考虑血液病的可能性。血小板计数低者，应考虑血液病的可能性。（四）其他（四）其他 怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验。化碳定性试验。实验室检查实验室检查疑为糖尿病昏迷者应检查血糖、尿素氮、二氧疑为糖尿病昏迷者应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。疑为尿毒症者应检查尿素氮，二氧化碳结合力疑为尿毒症者应检查尿素氮，二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。以及血钾、钠、氯化物。疑为肝昏迷者应检查血氨和肝功能。疑为肝昏迷者应检查血氨和肝功能。疑为肺性脑病者应检查血液气体分析和血液酸疑为肺性脑病者应检查血液气体分析和血液酸碱度。碱度。疑为心脏疾患者应作心电图或心电示波监护。疑为心脏疾患者应作心电图或心电示波监护。疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性。疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性。昏迷的处理原则昏迷的处理原则尽力维持生命体征进行周密的检查，确定意识障碍的病因避免各内脏和脑部进一步损害治疗措施治疗措施 保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气（呼吸）。切开或插管行人工辅助通气（呼吸）。可应用葡萄糖可应用葡萄糖，维生素维生素B1 100B1 100毫克，纳洛酮毫克，纳洛酮0.4-0.80.4-0.8。维持有效血循环，维持有效血循环，给予强心、升压药物，给予强心、升压药物，纠正休克纠正休克。颅压高者给予降颅压药物如颅压高者给予降颅压药物如2020甘露醇甘露醇、速尿等。、速尿等。预防或预防或抗感染治疗抗感染治疗。控制增高了的血压及过高体温控制增高了的血压及过高体温。如有癫痫发作，立即处理如有癫痫发作，立即处理。用安定、鲁米那等。用安定、鲁米那等。纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱，补充营养。，补充营养。给予脑代谢促进剂，如给予脑代谢促进剂，如ATPATP、辅酶、辅酶A A、胞二磷胆碱、脑活、胞二磷胆碱、脑活素等。素等。给予促醒药物，如醒脑静等给予促醒药物，如醒脑静等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。预后预后 通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。预后预后眼球运动：眼球运动：是判断预后的重要指标，眼球运动消是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆。失对各类昏迷是预后不良的凶兆。瞳孔对光反射瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病如果：缺氧性脑病和急性脑血管病如果对光反射消失对光反射消失2-3h2-3h，预后很差。头外伤后对光反，预后很差。头外伤后对光反射消失应观察至少射消失应观察至少1010天，如天，如3 3天仍不恢复，提示天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。预后很差或至少遗留中重度后遗症。自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作（去自发性或诱发性双侧肢体和躯干伸展性发作（去大脑强直）：大脑强直）：约约1/41/4去大脑强直发作昏迷病人可去大脑强直发作昏迷病人可存活，约存活，约1/101/10可恢复意识，残废很轻。年轻人、可恢复意识，残废很轻。年轻人、儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可儿童头外伤后即使发生了去大脑强直，预后也可以很好。以很好。预后预后昏迷的时间：一般在1周内可好转或死亡。缺氧性脑病可昏迷3天，3天内清醒的可望痊愈且无严重残疾。心肺复苏患者在1小时内对疼痛产生反应，预后良好，如果昏迷超过6-24小时，死亡率可达90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超过24h以上，无一生还。据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%；中枢神经系统病变166例，占33%；精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。摘自急诊医学急性意识障碍常见疾病一览表脑血管病（出血、梗死）、脑炎、癫痫、晕厥肝性脑病、重症胰腺炎脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤)甲亢危象、垂体危象、甲减、肾上腺危象中毒（一氧化碳、有机磷、安定、酒精）核黄疸糖尿病并发症（低血糖、高渗、酮症）药物副反应（抗精神病药、糖皮质、胰岛素）心源性休克（心梗、病窦、瓣膜病、心衰）电解质紊乱（低钠、高钠）手术后（脂肪栓塞、麻醉意外）多发性硬化孕产妇（子痫、羊水栓塞、DIC、上矢状窦血栓）其他（流行性出血热、感染性休克等肺性脑病、肺栓塞后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field