膀胱损伤的诊断与治疗ppt课件.ppt

膀胱损伤的诊断与治疗九龙坡区第一人民医院外一科 徐建中副主任医师1 1.膀胱损伤特点 膀胱因解剖关系，在泌尿系膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤统损伤中中较肾较肾、尿道尿道为为少。膀胱少。膀胱为为盆腔内器官，四周有骨盆保盆腔内器官，四周有骨盆保护护，上有腹腔上有腹腔脏脏器遮盖。空虚器遮盖。空虚时时很少很少为为外界暴力所外界暴力所损损伤伤。但在膀胱充盈。但在膀胱充盈时时因其壁因其壁紧张紧张而而变变薄，高出耻薄，高出耻骨骨联联合伸展至下腹部，在遭受外力合伸展至下腹部，在遭受外力时时易受易受损伤损伤。根据近根据近1O1O年的文献年的文献报报道，医源性膀胱道，医源性膀胱损伤损伤逐逐渐渐上上升，已占膀胱升，已占膀胱损伤损伤的很大比例，特殊性膀胱的很大比例，特殊性膀胱损伤损伤也逐也逐渐渐有上升有上升趋势趋势。由于剖腹。由于剖腹产产的增多，的增多，过过去去较较常常见见的的难产难产所致膀胱所致膀胱损伤临损伤临床上已很少床上已很少见见。膀胱因解剖关系，在泌尿系膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤统损伤中中较肾较肾、尿尿道道为为少。膀胱少。膀胱为为盆腔内器官，四周有骨盆保盆腔内器官，四周有骨盆保护护，上有，上有腹腔腹腔脏脏器遮盖。空虚器遮盖。空虚时时很少很少为为外界暴力所外界暴力所损损伤伤。但。但2 2.一、损伤类型 1、开放性膀胱损伤 2、闭合性膀胱损伤 3、医源性膀胱损伤3 3.开放性膀胱损伤 平平时时很少很少见见，主要由，主要由战场战场上的上的弹弹片、子片、子弹弹或或外界外界锐锐器暴力所致，常器暴力所致，常为贯为贯通通伤伤，多伴有复合，多伴有复合伤伤，如直如直肠肠、阴道、阴道损伤损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠肠瘘瘘或膀胱阴道瘘。或膀胱阴道瘘。经经下腹部开放性膀胱下腹部开放性膀胱损伤损伤，现现在多在多为为刀刺刀刺伤伤。伤伤口深口深时损伤时损伤可累及直可累及直肠肠、阴道和腹腔、阴道和腹腔脏脏器；器；伤伤口浅，尤其膀胱充盈口浅，尤其膀胱充盈时损伤时损伤累及累及脏脏器并不多。器并不多。经经会阴开放性膀胱会阴开放性膀胱损伤损伤，较较少少见见，多，多为为刀刺刀刺伤伤、车祸伤车祸伤、高、高处坠处坠落落时坚时坚硬物刺硬物刺伤伤所致。往往所致。往往与膀胱充盈状与膀胱充盈状态态无关。无关。4 4.闭合性膀胱损伤 闭闭合性膀胱合性膀胱损伤损伤是是较为较为常常见见的膀胱的膀胱损伤类损伤类型，型，与膀胱充盈状与膀胱充盈状态态密切相关。密切相关。损伤损伤的的严严重程度除与重程度除与外界暴力的外界暴力的强强弱有直接关系外，膀胱在充盈状弱有直接关系外，膀胱在充盈状态态下也易受下也易受损伤损伤，发发生破裂。生破裂。暴力性暴力性损伤损伤，即当膀胱充盈，下腹部遭撞，即当膀胱充盈，下腹部遭撞击击、挤压挤压、爆震、爆震时时最易出最易出现现的的损伤损伤，以撞，以撞击伤击伤、挤压挤压伤伤、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最为为多多见见I I卜卜 。产产程程过长过长，膀胱壁被，膀胱壁被压压在胎在胎头头与耻骨与耻骨联联合之合之间间引起引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。5 5.非暴力性非暴力性损伤损伤，即膀胱异常充盈，即膀胱异常充盈时时腹腹压压突然突然增高，增高，导导致膀胱致膀胱损伤损伤。膀胱原有病理性改。膀胱原有病理性改变变，在，在膀胱极度充盈膀胱极度充盈时时均可均可诱发诱发膀胱破裂膀胱破裂 。神。神经经系系统统疾疾病后病后遗遗症可使膀胱的感症可使膀胱的感觉觉、运、运动动神神经传导产经传导产生障生障碍，使膀胱碍，使膀胱长长期期处处于充盈状于充盈状态态并使膀胱壁并使膀胱壁变变薄薄失去收失去收缩缩功能，在咳嗽、排大便等腹功能，在咳嗽、排大便等腹压轻压轻微增加微增加时时即易破裂。醉酒后膀胱即易破裂。醉酒后膀胱损伤损伤，由二要素构成：，由二要素构成：(1)(1)过过量量饮饮酒后，酒后，产产生大量尿液，使膀胱异常充盈。生大量尿液，使膀胱异常充盈。(2)(2)酒精大量蓄酒精大量蓄积积，使大，使大脑脑中枢中枢对对膀胱的感膀胱的感觉觉、运、运动动神神经传导产经传导产生障碍或反射生障碍或反射迟钝迟钝，此，此时时跌跌伤伤、房、房事、咳嗽、呕吐等事、咳嗽、呕吐等轻轻微的腹微的腹压压增高即易增高即易产产生膀胱生膀胱破裂。破裂。6 6.医源性膀胱损伤 医源性膀胱损伤近lO年来被大量报道，并已成为膀胱损伤的主要原因。不仅妇产科、普外科有许多报道，泌尿外科也有许多相关报道。医源性膀胱损伤较易发生在膀胱有病变、盆腔周围有炎症使膀胱局部组织广泛粘连、有下腹部或盆腔手术史的群体中。7 7.妇产妇产科、普外科手科、普外科手术术所致的膀胱所致的膀胱损伤损伤，无，无论论是开放手是开放手术还术还是腹是腹腔腔镜镜手手术术，均多，均多见见于下腹部、盆腔于下腹部、盆腔肿肿瘤性疾病的根治性手瘤性疾病的根治性手术术中，有部中，有部分分发发生在阴式子生在阴式子宫宫切除切除术术、腹股沟斜疝修、腹股沟斜疝修补术补术中中I I。常。常见见因素有：因素有：术术中推腹膜返折中推腹膜返折时时，动动作粗暴或未完全推开膀胱便切开腹膜作粗暴或未完全推开膀胱便切开腹膜导导致致损伤损伤；二次或多次开腹手二次或多次开腹手术时术时，膀胱移位或形成瘢痕性粘，膀胱移位或形成瘢痕性粘连连，在切开腹膜或，在切开腹膜或下推膀胱下推膀胱时时可因分离界限可因分离界限错误错误常易常易导导致膀胱致膀胱损伤损伤；肿肿瘤推移使膀胱瘤推移使膀胱变变位、位、肿肿瘤浸瘤浸润润或炎症粘或炎症粘连导连导致解剖关系不清致解剖关系不清时时手手术术操作容易操作容易损伤损伤膀胱；膀胱；导导尿管引流不尿管引流不畅畅致膀胱充盈、致膀胱充盈、扩张扩张，壁，壁变变薄，容易薄，容易发发生膀胱生膀胱损伤损伤；局；局部解剖不熟悉、部解剖不熟悉、经验经验不足、手不足、手术术操作不熟操作不熟练练、发发生大出血生大出血时时慌乱慌乱钳夹钳夹止血，止血，损伤损伤膀胱。另外，被膀胱。另外，被缝缝合残端合残端组织组织与膀胱接近与膀胱接近时时，缝针缝针易刺破易刺破膀胱或膀胱或缝缝扎膀胱壁也可扎膀胱壁也可导导致膀胱致膀胱损伤损伤。妇产妇产科手科手术术所致的膀胱所致的膀胱损伤损伤阴阴道瘘，普外科手道瘘，普外科手术术所致的膀胱所致的膀胱损伤损伤可引起膀胱直可引起膀胱直肠肠瘘。瘘。8 8.医源性损伤常见于1）、膀胱镜检查2）、前列腺增生者行经尿道前列腺电切除术(TURP)3）、膀胱癌患者行经尿道膀胱电切除术TURBt)4）、膀胱颈部、女性三角区经尿道切除术中未注意切割深度5）、鹰嘴式大力碎石钳经尿道膀胱碎石9 9.二、膀胱损伤的诊断膀胱损伤病理类型分为：1、膀胱挫伤 2、膀胱破裂又可分为腹膜外型、腹膜内型及混合型1010.无无论论何种何种损伤损伤，膀胱，膀胱导导尿注水尿注水试验试验、膀胱造、膀胱造影及影及亚亚甲甲蓝试验蓝试验是是诊诊断膀胱断膀胱损伤损伤最直最直观观、简单简单而而有效和可靠的有效和可靠的检查检查方法。膀胱方法。膀胱导导尿注水尿注水试验试验：导导尿管插入膀胱，尿管插入膀胱，仅仅流出少量血尿或无尿流出。流出少量血尿或无尿流出。经经导导尿管注入尿管注入灭灭菌生理菌生理盐盐水水200200300 ml300 ml，停留片，停留片刻后吸出，液体刻后吸出，液体进进出量差异很大，提示膀胱破裂。出量差异很大，提示膀胱破裂。亚亚甲甲蓝试验蓝试验：导导尿管注入尿管注入亚亚甲甲蓝蓝生理生理盐盐水水200 ml200 ml，切口出，切口出现蓝现蓝色液，或腹穿有色液，或腹穿有蓝蓝色液体，提示膀色液体，提示膀胱破裂。膀胱造影：自胱破裂。膀胱造影：自导导尿管注入尿管注入l5l5醋碘苯酸醋碘苯酸(泛影葡胺泛影葡胺)200)200300ml300ml。拍。拍摄摄前后位前后位x x线线片，抽出片，抽出造影造影剂剂后再拍后再拍摄摄x x线线片，可片，可发现发现造影造影剂剂漏至膀胱外。漏至膀胱外。腹膜内膀胱破裂腹膜内膀胱破裂时时，则显则显示造影示造影剂衬剂衬托的托的肠肠袢。袢。1111.诊断较为困难的膀胱损伤，应用CT膀胱造影或磁共振水成像是主要检查方法。CT扫描检查可区分组织、结构I“，明确损伤类型和部位，同时可检查其他脏器情况。CT可显示膀胱体积缩小，膀胱外侧高密度血肿影像。膀胱周围大量溢出尿液及血液可准确地显示腹腔内少量积液，可鉴别腹膜外积液。1212.在少尿或无尿时，应考虑有严重并发症而处于休克状态的少尿或无尿，或有膀胱周围、后腹膜巨大血肿时，但没有特异的临床症状和体征，腹穿抽出不凝血，腹膜刺激症状较为明显，经抗休克治疗同时，应急诊行开腹探查术，以免出现误诊、误治。1313.三、膀胱损伤的治疗膀胱破裂的膀胱破裂的处处理原理原则则 ：1 1、留置、留置导导尿管，充分引流尿管，充分引流 2 2、膀胱周、膀胱周围围及其他尿外渗部位充分引流及其他尿外渗部位充分引流 3 3、闭闭合膀胱壁缺合膀胱壁缺损损早期适当早期适当应应用抗生素可大大减少并用抗生素可大大减少并发发症的症的发发生生 1414.紧急处理多发生在有复合伤时，应首先进行抗休克、止痛及镇静治疗。确定为膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗、症状较轻者，可采用非手术治疗。导尿管持续引流710 d，并保持通畅；使用抗生素预防感染，破裂可自愈。1515.膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严严重者，重者，应应尽早尽早施行手施行手术术。如。如为为腹膜外破裂，做下腹部正中切口，修腹膜外破裂，做下腹部正中切口，修补补膀膀胱穿孔；如胱穿孔；如为为腹膜内破裂，腹膜内破裂，应应行手行手术术探探查查，同，同时处时处理其他理其他脏脏器器损伤损伤。若。若发发生膀胱生膀胱颈颈撕裂，必撕裂，必须须用用细肠线细肠线准确修复，准确修复，以免以免术术后后发发生尿失禁。破裂孔生尿失禁。破裂孔难难以以查查找找时时，应应通通过导过导尿管尿管注入注入亚亚甲甲蓝蓝液液查查找，找到后予以修找，找到后予以修补补。若破裂孔周。若破裂孔周围围粘粘连连严严重，修重，修补补破裂孔可能破裂孔可能导导致其周致其周围围器官的器官的损伤时损伤时，可打开，可打开膀胱膀胱进进行修行修补补。探。探查时应查时应充分引流膀胱周充分引流膀胱周围围、腹腔尿液，、腹腔尿液，术术 后使用足量抗生素后使用足量抗生素预预防并控制感染。防并控制感染。术术中根据破裂孔周中根据破裂孔周围围情况及修情况及修补补情况，酌情行耻骨上膀胱造瘘情况，酌情行耻骨上膀胱造瘘术术。1616.膀胱阴道瘘的膀胱阴道瘘的处处理方式，根据瘘孔部位、大小、周理方式，根据瘘孔部位、大小、周围组织围组织情况和情况和术术者熟者熟练练程度程度选择选择【l1l1。瘘孔位置。瘘孔位置较较低，瘘低，瘘孔孔较较小，小，组织较软组织较软，宜行，宜行经经阴道膀胱阴道瘘修阴道膀胱阴道瘘修补术补术；瘘孔；瘘孔位置位置较较高，瘘孔偏大，周高，瘘孔偏大，周围组织围组织关系复关系复杂杂，宜行，宜行经经膀胱修膀胱修补术补术，术术中中应应注意瘘孔与注意瘘孔与输输尿管开口的关系，切勿尿管开口的关系，切勿损伤损伤。修修补时补时要求分离出正常膀胱黏膜、肌要求分离出正常膀胱黏膜、肌层层及其瘘孔周及其瘘孔周围围正常正常组织组织，剪除瘘孔周，剪除瘘孔周围围炎性炎性组织组织，用可吸收，用可吸收线线逐逐层缝层缝合，修合，修补补后留置后留置导导尿管，注水尿管，注水观观察有无外漏。察有无外漏。术术后抗感染治后抗感染治疗疗2 2个月左右，避免个月左右，避免进进行使腹行使腹压压增加的活增加的活动动，禁止性生活半年。，禁止性生活半年。有有时时瘘孔瘘孔虽虽小，但周小，但周围组织围组织坏死、瘢痕形成，或坏死、瘢痕形成，或难难以分离以分离出正常膀胱黏膜、肌出正常膀胱黏膜、肌层层及其瘘孔周及其瘘孔周围围正常正常组织组织，是修，是修补补失失败败的重要原因。的重要原因。1717.特殊并发症的处理 盆腔血肿应尽量避免切 开，以免发生大出血并导致感染，若出血不止，用纱布填塞止血，24 h后再取出；出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。1818.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看