儿童难治性支原体肺炎的诊治.ppt

难治性难治性难治性难治性肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体（MP）感染的现状和挑战MP已成为儿童社区获得性感染的重要病原已成为儿童社区获得性感染的重要病原传统观念认为传统观念认为MP感染是一种自限性疾病感染是一种自限性疾病MP感染临床实践中的挑战感染临床实践中的挑战重症重症/难治性难治性MP肺炎报道增多肺炎报道增多大环内酯类耐药大环内酯类耐药MP的出现和蔓延的出现和蔓延MP肺炎疗效下降（2000-2006，3岁）张冰张冰,陈志敏陈志敏.中华儿科杂志中华儿科杂志,2010,48(7):53122.62.80什么是难治性肺炎支原体肺炎难治性难治性MP肺炎肺炎 经大环内酯类抗菌药物治疗经大环内酯类抗菌药物治疗7天后临床症状加重，仍持续发热，天后临床症状加重，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性MP肺炎肺炎 儿童社区获得性肺炎管理指南（儿童社区获得性肺炎管理指南（20132013修订）上修订）上难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎支原体肺炎一一些些病病例例发发病病即即使使早早期期应应用用大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素治治疗疗，体体温温持持续续升升高高，剧烈咳嗽剧烈咳嗽胸胸部部X线线片片示示一一个个或或多多个个肺肺叶叶高高密密度度实实变变、不不张张或或双双肺肺广广泛泛间间质质性性浸浸润常合并中量胸腔积液润常合并中量胸腔积液支支气气管管镜镜检检查查发发现现支支气气管管内内黏黏稠稠分分泌泌物物壅壅塞塞，或或伴伴有有粘粘膜膜坏坏死死，病病程程后后期期亚亚段段支支气气管管部部分分或或完完全全闭闭塞塞，导导致致实实变变、肺肺不不张张难难于于好好转转，甚甚至至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张双双肺肺间间质质性性改改变变严严重重者者可可发发生生肺肺损损伤伤和和呼呼吸吸窘窘迫迫，并并可可继继发发间间质质性性肺肺炎炎肺炎支原体致病机制肺炎支原体致病机制吸吸附附于于呼呼吸吸道道上上皮皮细细胞胞表表面面，抑抑制制纤纤毛毛活活动动与与破破坏坏上上皮细胞皮细胞免疫学损伤免疫学损伤支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋白完成的，其中粘附辅助蛋支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。白介导与宿主细胞受体结合。人表面活性蛋白人表面活性蛋白A A 结合蛋白（结合蛋白（human surfactant protein A binding proteinhuman surfactant protein A binding protein，HSP-A HSP-A 结合蛋白，即结合蛋白，即MPN372 MPN372 毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重要的作用。毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重要的作用。20062006年年KannanKannan和和BasemanBaseman在在PNASPNAS上首次发现已经表明上首次发现已经表明CARD toxinCARD toxin是来源于肺炎支是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋白具有原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋白具有ADPADP核糖基化活性并能导致细胞空泡核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与化，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与P1 P1 黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学转化能力。转化能力。CARDS toxinCARDS toxin：community-acquired respiratory distress syndrome toxincommunity-acquired respiratory distress syndrome toxin社区获得性呼吸窘迫综合征毒素社区获得性呼吸窘迫综合征毒素儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染肺炎支原体肺炎治疗肺炎支原体肺炎治疗抗抗生生素素：大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素、四四环环素素类类抗抗生生素素、氟氟喹喹诺诺酮酮类类等等，均均对对支支原原体体有有效效，但但儿儿童童主主要要使使用用的的是大环内酯类抗生素是大环内酯类抗生素 阿阿奇奇霉霉素素口口服服后后2-3小小时时达达到到血血药药峰峰值值浓浓度度，生生物物利利用用率率为为37%，具具有有极极好好的的组组织织渗渗透透性性，组组织织水水平平高高于于血血药药浓浓度度50-100倍倍，而而血血药药浓浓度度只只有有细细胞胞内内水水平的平的1/10服服药药24小小时时后后巨巨噬噬细细胞胞内内阿阿奇奇霉霉素素水水平平是是红红霉霉素素的的26倍倍，在在中中性性粒粒细细胞胞内内为为红霉素的红霉素的10倍倍 阿奇霉素的适当疗程阿奇霉素的适当疗程过短或过长的疗程都是错误的过短或过长的疗程都是错误的并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）一般无需复查一般无需复查MP-IgM，后者转阴不是停药标准，后者转阴不是停药标准不以不以X线作为疗程的标准线作为疗程的标准Foulds G et al.J Antimicrob Chemother.1990;25(Suppl A):73-82.健康志愿者口服健康志愿者口服/静脉给予希舒美静脉给予希舒美500mg500mg后的血清药物浓度曲线后的血清药物浓度曲线希舒美的口服希舒美的口服 与静脉与静脉10.0010.001.001.000.100.100.100.100 01010202030304040505060607070时间时间时间时间(h)(h)静脉给药静脉给药口服给药口服给药血清药物浓度血清药物浓度(mg/L)希舒美血清浓度维持良好希舒美血清浓度维持良好,确保临床疗效确保临床疗效儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）上CAP抗菌药物疗程抗菌药物疗程 SP肺炎疗程肺炎疗程710d，HI肺炎、肺炎、MSSA肺炎肺炎14d左右，左右，MRSA肺炎疗肺炎疗程宜延长至程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，MP肺炎、肺炎、CP肺炎疗程平均肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎，嗜肺军团菌肺炎2128d儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染2002-2008年ML耐药MP菌株JapanMorozumi M,et al.J Infect Chemother,2010,16:78为什么MP耐药仍然好转 MP感染的自限性过程感染的自限性过程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细支气管炎的病人中有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细支气管炎的病人中有足够的证据证实这种作用有足够的证据证实这种作用儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染肺炎支原体肺炎治疗肺炎支原体肺炎治疗肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素的应用 在在支支原原体体肺肺炎炎的的发发病病过过程程中中，有有支支原原体体介介导导的的免免疫疫损损伤伤参参与与，因因此此，对对重重症症MP肺肺炎炎或或肺肺部部病病变变迁迁延延而而出出现现的的肺肺不不张张、支支气气管管扩扩张张、BO或有肺外部并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗或有肺外部并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗国国外外文文献献以以及及临临床床总总结结，糖糖皮皮质质激激素素在在退退热热、促促进进肺肺部部实实变变吸吸收收，减减少少后后遗遗症症方方面面有有一一定定作作用用，可可根根据据病病情情，应应用用甲甲基基强强的的松松龙龙、氢氢化可的松、地塞米松或泼尼松化可的松、地塞米松或泼尼松甲甲基基强强的的松松龙龙1-2mg/Kg/天天，一一般般用用3天天后后改改为为强强的的松松，视视病病情情而而定定疗程疗程 激素治疗的适应症下列情况可考虑给予激素：下列情况可考虑给予激素：急性期发展迅速、病情严重的急性期发展迅速、病情严重的MP肺炎肺炎肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等严重肺外表现，如脑膜脑炎严重肺外表现，如脑膜脑炎110例例RMPP采用采用2mg/(Kg.d)甲强龙甲强龙*3天的天的初始治疗策略，根据治疗反初始治疗策略，根据治疗反应分为无效组和有效组应分为无效组和有效组陈莉莉陈莉莉.中华儿科杂志中华儿科杂志,2014,52(3):172-175儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染IVIG治疗重症MP肺炎Mycoplasma pneumoniae and IVIG共检出共检出21篇，均为肺外并发症：篇，均为肺外并发症：Nervous system:encephalitis,encephalopathy,demyelinating polyneuropathy,Guiillan-Barre syndrome,acute motor axonal neuropathy,opsoclonus-myoclonus syndromeBlood system:transient acquired hemophilis,hemolitic anemiaOther:stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasaki syndromeIVIG治疗MP脑病或脑炎Attilakos A,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalopathy:recovery after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2008,38:357 2g/kg,ivgtt over 12hChambert Loir C,et al.Immediate relief of mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2009,41:375 1g/kg/d,ivgtt for 3d Stevens Johnson Syndrome in Association with Mycoplasma Pneumonia 2g/kg/d,用2天儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染胸腔积液的处理少量胸腔积液不需要特殊处理少量胸腔积液不需要特殊处理中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸腔镜手术、开如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术胸胸膜剥离术胸水胸水PH7.2PH7.2、葡萄糖、葡萄糖40mg/dl1000IU/LLDH1000IU/L、胸水、胸水1cm1cm、有分隔、细菌培养阳性常意、有分隔、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸坏死性MP肺炎处理早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略少数文献报道对少数文献报道对MP坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了较好的疗效坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了较好的疗效少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒血症症状严重持续，少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒血症症状严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎内科治疗无效的坏死性肺炎软式支气管镜介入的疗效没有报道软式支气管镜介入的疗效没有报道儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染肺炎支原体肺炎治疗肺炎支原体肺炎治疗MP肺肺炎炎病病程程中中呼呼吸吸道道分分泌泌物物黏黏稠稠，支支气气管管镜镜下下见见黏黏稠稠分分泌泌物物阻阻塞塞支支气气管管，常常合并肺不张合并肺不张有条件者，可及时进行支气管镜灌洗有条件者，可及时进行支气管镜灌洗 儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题早期足量抗早期足量抗MP治疗治疗MP对大环内酯类（对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药）耐药全身激素的合理应用全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理并发症的处理支气管镜的介入治疗支气管镜的介入治疗混合感染混合感染MP肺炎混合感染肺炎混合感染由由于于MP对对纤纤毛毛上上皮皮的的破破坏坏作作用用强强，为为可可能能的的继继发发感感染染创造条件创造条件以以混混合合细细菌菌感感染染最最为为常常见见，尤尤其其应应注注意意耐耐药药性性较较高高的的葡葡萄球菌等继发感染萄球菌等继发感染也也可可发发生生与与其其它它非非典典型型菌菌、病病毒毒甚甚至至真真菌菌混混合合感感染染之之可可能能MP肺炎混合感染情况201例例MP肺炎患儿肺炎患儿肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染 25.8%病毒混合感染病毒混合感染 14.4%细菌混合感染细菌混合感染 10.9%陈玲玲等陈玲玲等.中华儿科杂志中华儿科杂志,2012,50(3):211-21551.1%MP混合感染的临床特征混合感染的临床特征项目项目混合感染组混合感染组非混合感染组非混合感染组统计量统计量P（n=117)(n=84)X2男（男（n%)69（66.99%）63(64.19%)0.1630.686年龄年龄1岁岁28（71.79%）11(28.21%)8.180.004 1岁岁75（46.30%）87(53.7%)基础疾病基础疾病23（22.33%）16(16.33%)1.1570.282热程热程10d（n%)42（40.77）24(24.69%)6.040.014喘息喘息32（31.07%）34（34.69%）0.1240.724胸腔积液胸腔积液24（23.30%）11（11.22%）5.0930.024肺外并发症肺外并发症24（23.30%）14（14.29%）2.6620.103陈玲玲等陈玲玲等.中华儿科杂志中华儿科杂志,2012,50(3):211-215混合感染时联用抗生素混合感染时联用抗生素下下列列情情况况应应考考虑虑联联合合使使用用其其他抗菌药物：他抗菌药物：痰痰、BALF或或胸胸水水细细菌菌培培养阳性养阳性 胸胸水水常常规规生生化化检检查查示示细细菌菌感染感染 经经大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素治治疗疗后血后血WBC、CPR等炎症等炎症 指标持续升高者指标持续升高者总结总结大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素仍仍是是MP感染治疗的主要药物感染治疗的主要药物激激素素在在控控制制RMPP中中具具有有重要的地位重要的地位及及时时处处理理并并发发症症如如胸胸腔腔积积液液丙丙种种球球蛋蛋白白主主要要应应用用于于严严重重肺肺外外并并发发症症尤尤其其是是脑脑炎炎脑病者脑病者支支气气管管镜镜介介入入主主要要适适用用于于存在明显气道狭窄者存在明显气道狭窄者谢谢谢谢