颅内肿瘤的影像诊断原则ppt课件.pptx

颅内肿瘤的影像诊断原则秦将均海南省第三人民医院放射科Case 1Case 2Case 3思考？思考？定位？定位？定性定性？颅内肿瘤的影像诊断原则围绕“五定”来进行定灶：有/无（正常变异异常）定位：脑内/外；室内/外；幕上/下；颅内/外定量：数目、大小、范围定性：结合临床（主要性别/年龄/发生率等）及影像 特征（好发部位、密度/信号、边缘、血供、强化 、水肿、周围关系、转移等）综合分析定效：定疗案、估疗效一、定灶(LOCATION)检查方法要到位（“一站式”）:C-/C+：MRI/CTMRI还加DWI、MRS等CT还需三维重建（MPR）有/无（正常变异异常）。平扫漏掉小脑转移瘤二、颅内肿瘤的CT定位诊断(LEVEL DIAGNOSIS)不同解剖部位有不同不同解剖部位有不同类型的型的肿瘤瘤发生生脑内内/外外室内室内/外外幕上幕上/下下颅内内/外外特殊特殊部位：鞍区、松果体区、部位：鞍区、松果体区、桥小小脑角区等角区等冠状、矢状位等多方位冠状、矢状位等多方位观察有助定位（察有助定位（MRIMRI、MSCTMSCT重建）重建）1.1.脑外/内肿瘤的区别(INTRACEREBRAL,EXTRACEREBRAL)项目项目脑内肿瘤脑内肿瘤脑外肿瘤脑外肿瘤肯肯定定征征象象脑组织与瘤与瘤间脑脊液脊液间隙（隙（蛛网膜下腔蛛网膜下腔/脑池）脑池）无（窄无（窄/闭）闭）有（扩大）有（扩大）脑组织与瘤与瘤间血管血管间隔隔无无有有瘤与白瘤与白质（水（水肿）间皮皮层结构（构（白质塌陷征）白质塌陷征）无无有有硬（硬（脑）膜外）膜外肿块与与脑组织间可可见硬膜硬膜结构构无无有有提提示示征征象象瘤广基底贴颅骨瘤广基底贴颅骨/幕幕/镰接触所呈角度镰接触所呈角度锐角锐角/“/“O O”字征字征钝角钝角/“D”/“D”字征字征邻近颅骨改变（增生邻近颅骨改变（增生/破坏）破坏）罕见罕见常见常见瘤周水肿瘤周水肿明显明显无无/轻轻（静脉（静脉窦受压除外）窦受压除外）肿瘤边缘肿瘤边缘不不/欠清楚欠清楚清楚清楚/“假包假包膜膜”征征脑膜强化（脑膜强化（“脑膜尾征脑膜尾征”）罕见罕见常见常见注：冠状、矢状位有助定位（注：冠状、矢状位有助定位（MRIMRI、MSCTMSCT重建）重建）脑内常见肿瘤胶质瘤最常见，占颅内肿瘤的40%60%（占脑内肿瘤的70%）淋巴瘤（占颅内肿瘤1-3%）转移（占脑内肿瘤的20%）其它MR201704240224，F/75脑膜瘤脑组织与瘤间脑脊液间隙（脑组织与瘤间脑脊液间隙（蛛网膜下腔蛛网膜下腔/脑池扩大）脑池扩大）CT201705030406,F/54反复头晕1w，偶有头痛脑膜瘤MR201704280060，F/67脑膜瘤0000030681F56 脑膜瘤脑膜瘤intracerebralintracerebralextracerebralextracerebral2.脑室内脑室内/外外肿瘤的区别(INTRAVENTRICLE,EXTRAVENTRICLE)项目项目脑室内脑室内肿瘤肿瘤脑室外脑室外肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤边缘边缘清楚，清楚，“脑脊液脑脊液”征或征或残残存存脑室征，脑室征，脑积水常见不不/欠清楚，多有欠清楚，多有瘤周水肿，多较大，占位效应明显四脑室与小脑蚓部四脑室与小脑蚓部移位移位不明显，瘤周可见残不明显，瘤周可见残存脑室存脑室四脑室受压变形移位四脑室受压变形移位 “一一”字型字型三脑室前部与鞍上三脑室前部与鞍上三脑室前部三脑室前部扩张扩张、无移位、无移位三脑室前部及中线结构移位，三脑室前部及中线结构移位，三脑室受压变形三脑室受压变形/闭塞闭塞三三脑脑室室后后部部与与松松果果体区体区三三脑脑室室前前部部扩扩张张、多多无无移移位位三脑室后部受压前移、可呈三脑室后部受压前移、可呈杯杯“口状口状”侧脑室与脑实质侧脑室与脑实质局部脑室扩张（少闭塞）局部脑室扩张（少闭塞）受压变形或闭塞受压变形或闭塞注注：当当肿肿瘤瘤较较小小并并完完全全位位于于脑脑室室内内时时，定定位位明明确确；肿肿瘤瘤较较大大时时，CTCT定定位位较较难难。一一般般脑脑室室内内肿肿瘤瘤邻邻近近脑脑室室呈呈“杯杯口口”状状扩扩张张，脑脑室室无无移移位位或或移移位位不不明明显显。脑脑室室外外肿肿瘤瘤可可引引起起脑脑室室受受压压变变形形，闭闭塞塞及及移移位位。冠冠状状、矢矢状状位位有有助助定定位位（MRIMRI、MSCTMSCT重建）重建）明显。明显。常见脑室肿瘤室管膜瘤脑膜瘤脉络膜乳头状瘤（癌）中枢神经细胞瘤转移瘤室管膜下巨星形细胞瘤（多并结节硬化）室管膜下瘤星形胶质细胞瘤MRI13100711MRI13100711，F/58F/58有宫颈癌史，脑膜瘤有宫颈癌史，脑膜瘤2013.10.232015.12.252017.03.08右侧脑室三角区右侧脑室三角区CPP右侧侧脑室三角区室管膜瘤脑室内脑室内少突胶质细胞瘤Case 2:3.幕上/下肿瘤的区别(SUPRATENTORIAL,INFRATENTORIAL)项目项目幕上肿瘤幕上肿瘤幕下肿瘤幕下肿瘤幕的分隔位于V/Y”“M”“八”形幕外侧位于V/Y”“M”“八”形幕内侧幕的阻挡瘤内侧平直瘤外侧平直轴位：轴位：歌德氏弧线（歌德氏弧线（GothicarchGothicarch）天幕切迹断面，显示前床突到切迹的整个轮廓，少见天幕切迹断面，显示前床突到切迹的整个轮廓，少见 V V或或Y Y（有大脑镰）字型（有大脑镰）字型 窦汇上方层面窦汇上方层面 八字型八字型 窦汇以下层面窦汇以下层面 M M型型 通过窦汇层面通过窦汇层面矢状位：弧形矢状位：弧形冠状位：人字型、冠状位：人字型、一字型一字型注：注：天幕增强显影有助于定位，冠状、矢状位有助定位（天幕增强显影有助于定位，冠状、矢状位有助定位（MRIMRI、MSCTMSCT重建）重建）小脑幕不同平面的形态小脑幕不同平面的形态幕下（小脑）幕下（小脑）III级级星形星形细细胞瘤胞瘤Case 1特殊部位肿瘤桥小脑角区桥小脑角区鞍区鞍区松果体区松果体区1.1.鞍区：鞍区：鞍内鞍内/上区：最常见的为垂体瘤、颅咽管瘤，次为脑上区：最常见的为垂体瘤、颅咽管瘤，次为脑膜瘤、动脉瘤、胶质瘤和表皮样囊肿。淋巴瘤和生膜瘤、动脉瘤、胶质瘤和表皮样囊肿。淋巴瘤和生殖细胞瘤少见。殖细胞瘤少见。鞍旁区：最常见的为神经鞘瘤和脑膜瘤，次为脊索鞍旁区：最常见的为神经鞘瘤和脑膜瘤，次为脊索瘤、硬膜外转移瘤和海绵状血管瘤瘤、硬膜外转移瘤和海绵状血管瘤 2.2.桥小脑角区：桥小脑角区：听神经瘤（听神经瘤（80-85%80-85%）、脑膜瘤（）、脑膜瘤（8-8-15%15%）、表皮样囊肿（）、表皮样囊肿（5%5%）、三叉神经瘤、颈静脉球瘤、）、三叉神经瘤、颈静脉球瘤、脂肪瘤、转移瘤、其它罕见肿瘤。脂肪瘤、转移瘤、其它罕见肿瘤。3.3.松果体区：生殖细胞瘤（松果体区：生殖细胞瘤（5 50 0-75-75%）、松果体（母）细胞）、松果体（母）细胞瘤瘤(25%)(25%)、畸胎瘤、脑膜瘤、松果体囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、脑膜瘤、松果体囊肿、表皮样囊肿、胶质瘤和转移瘤等。胶质瘤和转移瘤等。3.特殊部位肿瘤特殊部位肿瘤不同解剖部位所发生肿瘤类型不同不同解剖部位所发生肿瘤类型不同 不同解剖不同解剖部位部位有不同类型的肿瘤发生，全部列出有不同类型的肿瘤发生，全部列出“肿瘤肿瘤”特殊部位特殊部位注重临床注重临床（主要性别（主要性别/年龄年龄/发生率等）发生率等）影像特征影像特征（好发部位、（好发部位、密度密度/信号、边缘、强化、水肿、周围关系、转移等）的信号、边缘、强化、水肿、周围关系、转移等）的综综合分析（原则：常见病合分析（原则：常见病-罕见病典型罕见病典型-常见病不典型）常见病不典型）。结合各种资料，仔细分析，一般结合各种资料，仔细分析，一般CTCT及及MRIMRI颅内肿瘤诊断准确颅内肿瘤诊断准确率可达率可达80-9080-90以上。以上。三、颅内肿瘤的定性诊断(QUALITATIVE DIAGNOSIS)脑内肿块脑内肿块肿瘤肿瘤非肿瘤非肿瘤良性良性恶性恶性原发：神经上皮源性肿瘤原发：神经上皮源性肿瘤最多最多、淋巴瘤、淋巴瘤继发：转移继发：转移感染性：细菌感染性：细菌/病毒病毒/寄生虫寄生虫/霉菌霉菌/HIV等等血管性或其它血管性或其它 直接征象直接征象(Direct signs)(Direct signs)二、颅内肿瘤基本征象1.颅内肿瘤密度/信号变化（1）参考：肿瘤密度/信号变化：以正常脑组织密度/信号为参考（如CT值：灰质3040Hu，白质2532Hu。MRI也可侧信号强度，但影响因素较多，一般仅肉眼比较）分类高高40Hu40Hu等：等：252540hu40hu低低25Hu25Hu（最常见）（最常见）混杂混杂密度密度/信号信号（一）颅内肿瘤密度/信号变化（2）影响因素及基础：肿瘤的密度/信号变化，主要取决于肿瘤本身的组成成份，如肿瘤细胞的多少、含水量的变化、出血、坏死、囊变、钙化等矿物质的沉积、脂变、含铁血红素、蛋白等，而不同肿瘤具有不同的组成成份，影像学可据此定性。一般肿瘤细胞水份都会增多，因此CT值多有不同程度的降低，MRI:T1低信号，T2高信号。1）.CT密度改变密密度度高高等：等：神经鞘瘤、垂体瘤神经鞘瘤、垂体瘤低低混：混：畸胎瘤等畸胎瘤等钙化：星胶钙化：星胶/少枝少枝/颅咽管瘤颅咽管瘤/血管畸形血管畸形/脑膜瘤等脑膜瘤等肿瘤出血：胶母、转移、垂体瘤卒中等肿瘤出血：胶母、转移、垂体瘤卒中等细胞密实的实性肿瘤：脑膜瘤、髓母、室管膜、淋巴瘤细胞密实的实性肿瘤：脑膜瘤、髓母、室管膜、淋巴瘤蛋白含量高蛋白含量高/富血管性：胶样囊肿、动脉瘤、血管畸形等富血管性：胶样囊肿、动脉瘤、血管畸形等坏死坏死(星胶、室管膜、髓母、转移星胶、室管膜、髓母、转移)囊变：蛛网膜囊肿、囊性胶质瘤囊变：蛛网膜囊肿、囊性胶质瘤脂类：脂肪瘤、（表）皮样囊肿、畸胎瘤脂类：脂肪瘤、（表）皮样囊肿、畸胎瘤2）.MRI信号改变一般一般T1WI呈低信号呈低信号T2WI呈高信号呈高信号原因原因一般病变水含量增加一般病变水含量增加特殊特殊T1WI高信号高信号T2WI低信号低信号反了反了3)MRI信号特点肿瘤信号共同特征：长T1、长T2.信号：高、等、低及混杂信号T1T1高：含脂肪、蛋白、出血、黑色素、高：含脂肪、蛋白、出血、黑色素、不成熟钙化等成分的肿瘤（如颅咽管瘤、不成熟钙化等成分的肿瘤（如颅咽管瘤、胶样囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、胶样囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、黑色素瘤及肿瘤出血）黑色素瘤及肿瘤出血）T2T2等等/低：含钙化、黑色素、细胞密集肿低：含钙化、黑色素、细胞密集肿瘤（如脑膜瘤瘤（如脑膜瘤70%70%，结肠癌或前列腺癌脑，结肠癌或前列腺癌脑转移，少突胶质细胞瘤转移，少突胶质细胞瘤30%30%，淋巴瘤，淋巴瘤10-10-15%15%，髓母细胞瘤等，髓母细胞瘤等特殊特殊良恶肿瘤密度/信号的区别良性：密度/信号多均匀。如I级星胶、囊肿。转移也可均匀，但有水肿。恶性：密度/信号多不均匀。如胶质母细胞瘤和转移瘤。但颅咽管瘤信号也可明显不均匀肿瘤若发生囊变、坏死、出血和钙化，其原有肿瘤的均匀密度/信号可发生改变而显得不均匀肿瘤的边缘（需注意假包膜）良性：多光滑、规则（膨胀性生长）恶性：多不规则，边缘不清楚（浸润性生长）肿瘤的血供及强化特点肿瘤强化主要与血供和血脑屏障有关，血供丰富的肿瘤和/或血脑屏障破坏（常恶性）者强化越明显。注意：一些肿瘤因有穿通血管存在，强化也明显。如放疗后、纤维状细胞星形细胞瘤、脉络膜乳头状瘤等数目、大小：数目、大小：多多发性肿瘤多为发性肿瘤多为转移瘤。转移瘤。神经纤维神经纤维瘤、脑膜瘤和听神经瘤也可多发。单发性肿瘤多瘤、脑膜瘤和听神经瘤也可多发。单发性肿瘤多为颅内原发性肿瘤，但单发较大的肿瘤，如病史为颅内原发性肿瘤，但单发较大的肿瘤，如病史短，位置较表浅时应考虑转移瘤可能性。短，位置较表浅时应考虑转移瘤可能性。形态和边缘：常可提示肿瘤的生长方式和部位。形态和边缘：常可提示肿瘤的生长方式和部位。形态规整，境界清楚边缘锐利者多以膨胀性生长形态规整，境界清楚边缘锐利者多以膨胀性生长为主的脑内肿瘤和脑外肿瘤，侵润性生长的肿瘤为主的脑内肿瘤和脑外肿瘤，侵润性生长的肿瘤形态多不规整，边缘模糊。形态多不规整，边缘模糊。2.肿瘤数目、大小，形态和边缘肿瘤增强的程度和形态在一定程度上反映其内肿瘤增强的程度和形态在一定程度上反映其内部结构和良、恶性程度。部结构和良、恶性程度。增强可分为轻度、中度及明显增强，也可为均增强可分为轻度、中度及明显增强，也可为均匀或不均匀增强。形态上可分为中心增强，周匀或不均匀增强。形态上可分为中心增强，周边增强，环形增强，部分增强等。边增强，环形增强，部分增强等。3.造影剂增强表现：造影剂增强表现：(APPEARANCE OF CONTRAST ENHANCEMENT)（二)间接征象(INDIRECT SIGNS)颅内肿瘤多属血管源性水肿与血脑屏障破坏密切相关：恶性程度越高，血脑屏障破坏越重，水肿越明显。MRI在判断瘤周水肿方面优于CT还与其他因素有关：肿瘤血供、部位、性质及自身因素如免疫力以及影响静脉（窦）回流等有关。水肿的范围与肿瘤大小无直接关系。1.瘤周水肿瘤周水肿2.占位效应肿瘤本身肿瘤本身瘤周水肿瘤周水肿/肿胀：常同存，程度与恶性度、部位肿胀：常同存，程度与恶性度、部位 有关有关瘤周胶质增生瘤周胶质增生继发病变（出血、积水（继发病变（出血、积水（阻塞性阻塞性和交通性）和交通性）占占位位效效应应3.脑水肿分类：血管源性最常见血管源性最常见 BBB损（肿瘤）损（肿瘤）（自由水（自由水，结合水，结合水）细胞毒性细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧（缺氧ATP钠钾泵功能失常功能失常）间质性间质性 梗阻性脑积水外渗梗阻性脑积水外渗脑脑水水肿肿血管源性最常见血管源性最常见 BBB损（肿瘤）损（肿瘤）（自由水（自由水，结合水，结合水）细胞毒性细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧（缺氧ATP钠钾泵功能失常功能失常）间质性间质性 梗阻性脑积水外渗梗阻性脑积水外渗 脑脑水水肿肿血管源性最常见血管源性最常见 BBB损（肿瘤）损（肿瘤）（自由水（自由水，结合水，结合水）细胞毒性细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧（缺氧ATP钠钾泵功能失常功能失常）间质性间质性 梗阻性脑积水外渗梗阻性脑积水外渗 脑脑水水肿肿血管源性最常见血管源性最常见 BBB损（肿瘤）损（肿瘤）（自由水（自由水，结合水，结合水）细胞毒性细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧（缺氧ATP钠钾泵功能失常功能失常）间质性间质性 梗阻性脑积水外渗梗阻性脑积水外渗 脑脑水水肿肿4.4.骨变化骨变化 (changes of(changes of bones)bones)包括骨板受压变薄，骨质包括骨板受压变薄，骨质增生，骨质侵蚀破坏等增生，骨质侵蚀破坏等 颅内原发肿瘤发病年龄儿童（10y前后）和成人（40y前后）是脑瘤两次高发年龄段，占80%成人，70%位于幕上，其中胶质瘤约45-60%，又以星形细胞胶质瘤最多见（50-60%，近1/31-2级，余3-4级）。其他：少枝（5-10%），室管膜瘤（5%）。髓母（5%），淋巴瘤（1-3%），血管母（2%）等。轴外肿瘤：脑膜瘤（15%），神经源性肿瘤（6%），垂体瘤（5%），颅咽管瘤（3%）等。儿童，75%以上位于小脑、脑干区，也以胶质瘤为主。星形细胞瘤（50%）、髓母（25%）、室管膜瘤（8%）等。其他轴外肿瘤：颅咽管瘤（5-10%）生殖细胞瘤（4%）等。病例分析0000141211，F/53胶质瘤胶质瘤III级级Case 3：脑内：脑内？1、肿瘤？肿瘤？/非肿瘤？非肿瘤？2、肿瘤：良？肿瘤：良？/恶？恶？I级星胶IV级胶母级胶母3、恶性、恶性肿瘤：原发？肿瘤：原发？/继发？继发？IV级胶母级胶母肺肺癌癌脑转移移0000296903,F48乳癌术后脑转移乳癌术后脑转移5370953709，F/17F/17，身材，身材矮小发育迟缓，未矮小发育迟缓，未出现第二性征和月经，出现第二性征和月经，B B超幼稚子宫。超幼稚子宫。5370953709，F/17F/17，身材，身材矮小发育迟缓，未矮小发育迟缓，未出现第二性征和月经，出现第二性征和月经，B B超幼稚子宫。超幼稚子宫。5370953709，F/17F/17，身材，身材矮小发育迟缓，未矮小发育迟缓，未出现第二性征和月经，出现第二性征和月经，B B超幼稚子宫。超幼稚子宫。C+的目的：的目的：定性定性提高病变检出率提高病变检出率了解血供了解血供因此凡考虑肿瘤必因此凡考虑肿瘤必C+生殖细胞瘤生殖细胞瘤占占50-75%男多男多10-30y(10-30y(高峰高峰10-20y)10-20y)放疗敏感放疗敏感沿三脑室两侧生长沿三脑室两侧生长松果体松果体-下丘脑（同时发下丘脑（同时发 生基本可确诊）生基本可确诊）听神经瘤听神经瘤50089，M/49,左侧听力下降年00000006779F59 脑膜瘤脑膜瘤39470，F/37.左侧听力下降并头痛、耳鸣、面部麻木月39470，F/37.左侧听力下降左侧听力下降并头痛、耳鸣、并头痛、耳鸣、面部麻木月面部麻木月39470，F/37.左侧听力下降并头痛、耳鸣、面部麻木月谢谢！