食源性疾病病例监测信息表及填报说明.doc

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附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：
门诊号*： 是否住院： 是 否 住院号：
姓 名*： 性别*： 男 女 监护人姓名：
身份证号： ：
出生日期*： 年 月 日 单位： 联系方式*：
病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍
现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细）
患者职业*：
儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师
家务及待业 其他
发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时
死亡时间： 年 月 日 时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征
消化系统

呼吸系统
心脑血管系统
□发热 ℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：

□恶心
□呕吐： 次/天
□腹痛
□腹泻： 次/天
性状□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便
□黑便
□其他
□便秘
□里急后重
□其他：

□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：

□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他：

泌尿系统
神经系统
皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：

□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他：

□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他：

就诊前是否使用抗生素： 是 否
三、初步诊断*：
四、既往病史：

-可编辑修改-
五、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状： 是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项
序号
食品名称*
食品品牌
生产厂家
购买地点*
进食场所*
进食时间*
进食人数*
其他人
是否发病*
是否采样*
1

年 月 日 时

□是 □否
□是 □否

年 月 日 时

□是 □否
□是 □否

年 月 日 时

□是 □否
□是 □否
六、生物标本采集
是否采集生物标本： 是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息
序号
标本编号*
标本类型*
标本数量*
单位*
采样日期*
备注
1

粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他

g mL 份
年 月 日

粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他

g mL 份
年 月 日

粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他

g mL 份
年 月 日

七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*： 填表人： 填写时间： 年 月 日

《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√
住 院 号：填写病人的实际住院号
姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性 别：在相应的性别前打√。
监 护 人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量：填写采样量。
单 位：在相应的类别前打√。
采样日期：填写标本采样日期
备 注：可填写其它必要信息。
医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。
填表人：填表医生姓名。
填写时间：填写本表日期。
注：前面带*项为必填项
不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。

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