常见疾病病因和治疗方法——结核性脑膜炎PPT课件.ppt

第五第五节节 结结核性核性脑脑膜炎膜炎一一、概念概念结核性脑膜炎结核性脑膜炎（tuberculous meningitistuberculous meningitis，TBMTBM）是结核杆菌引起的是结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。二二、病因及病因及病理病理（一）病因（一）病因TBMTBM是由结核分枝杆菌感染所致，是由结核分枝杆菌感染所致，TBMTBM发病过程是，发病过程是，首先细菌经血首先细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，形成结核结节；其后结节破溃，结核菌进入蛛网膜下腔，引起结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBMTBM发病。发病。（二）（二）病理病理颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜和脑表面结核结节，脑积水导和脑表面结核结节，脑积水导致脑室扩张，有室管膜渗出或致脑室扩张，有室管膜渗出或肉芽肿室管膜炎肉芽肿室管膜炎，动脉炎导致动脉炎导致脑梗死，颅底部炎症和纤维化脑梗死，颅底部炎症和纤维化压迫脑神经。压迫脑神经。三三、临床表现临床表现急性头痛患者必须检查脑膜刺急性头痛患者必须检查脑膜刺激征，是快速诊断脑膜炎的重激征，是快速诊断脑膜炎的重要临床体征，如疑诊脑膜炎时要临床体征，如疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查，而不是应立即进行腰穿检查，而不是影像学检查。影像学检查。（一）（一）病程病程急性或亚急性起病，由于疾急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时病的慢性过程使病程持续时间较长间较长。（二）（二）早期常见临床表现早期常见临床表现发热、头痛、呕吐及脑膜刺发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，通常持续激征，通常持续1 12 2周；颈周；颈强直及强直及KernigKernig征。征。（三三）颅内压增高）颅内压增高1 1、早期早期：由于脑膜、脉络丛由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；颅内压多为轻、中度增高；（三三）颅内压增高）颅内压增高1 1、早期早期：由于脑膜、脉络丛由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高；颅内压多为轻、中度增高；2 2、晚期晚期：蛛网膜、脉络丛蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压明显增阻性脑积水，颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿头水肿，严重时去脑强直发严重时去脑强直发作或去皮质状态。作或去皮质状态。（四四）如早期未能及时恰当）如早期未能及时恰当治疗，发病治疗，发病4 48 8周时出现脑周时出现脑实质损害的症状：实质损害的症状：1 1、精神症状、精神症状：萎靡淡漠、瞻萎靡淡漠、瞻妄或妄想；妄或妄想；2 2、癫痫：癫痫：部分性、全身性癫部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；痫发作或癫痫持续状态；3 3、意识障碍、意识障碍：嗜睡、昏迷等；嗜睡、昏迷等；4 4、肢体瘫痪：、肢体瘫痪：（1 1）卒中样瘫痪卒中样瘫痪：多因结核性多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；四肢瘫和截瘫等；（2 2）慢性瘫痪慢性瘫痪：临床表现类似临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。炎引起。（五五）脑神经损害）脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻视力减退、复视和面神经麻痹等。痹等。（六六）老年人）老年人TBMTBM的特点的特点头痛、呕吐较少，颅内压增头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约半数脑脊高的发生率低，约半数脑脊液改变不典型，但在动脉硬液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。膜炎而引起脑梗死的较多。四四、辅助检查辅助检查（一）（一）CSFCSF压力增高，达压力增高，达400mmH400mmH2 2O O或以上。或以上。外观呈无色或微黄，静置后可外观呈无色或微黄，静置后可有薄膜形成有薄膜形成；淋巴细胞显着增；淋巴细胞显着增多，一般为多，一般为505050050010106 6/L/L；蛋白中度升高，通常为蛋白中度升高，通常为1 12g/L2g/L；糖及氯化物下降。；糖及氯化物下降。（二）（二）抗酸杆菌染色抗酸杆菌染色鉴定细菌鉴定细菌。（三）（三）结核菌培养结核菌培养诊断结核性感染的金标准，诊断结核性感染的金标准，但阳性率均较低，且需大量但阳性率均较低，且需大量脑脊液和数周时间；脑脊液和数周时间；或或用用PCRPCR检出。检出。（四）（四）CTCT显示基底池和皮层脑膜对比增显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。强或脑积水等。五五、诊断诊断及鉴别诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1 1、结核病病史或接触史结核病病史或接触史（以往以往患有肺结核或身体其他部位的患有肺结核或身体其他部位的结核病结核病）；）；THANK YOUSUCCESS2024/1/31 周三17可编辑2 2、头痛、呕吐头痛、呕吐、脑膜刺激征脑膜刺激征；3 3、CSFCSF特征性改变。特征性改变。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1 1、亚急性意识模糊状态伴、亚急性意识模糊状态伴CSFCSF淋淋巴细胞增多：与巴细胞增多：与隐球菌脑膜炎的隐球菌脑膜炎的临床过程和临床过程和CSFCSF改变极为相似，通改变极为相似，通过涂片、培养、血清学及细胞学过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。检查等鉴别。2 2、合并脑结核瘤、合并脑结核瘤：极少数，表极少数，表现连续数周或数月逐渐加重的头现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征，可见视乳头水肿、外损伤体征，可见视乳头水肿、外展神经麻痹（继发于高颅压）、展神经麻痹（继发于高颅压）、偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅内压增高症状，内压增高症状，CTCT增强显示大脑增强显示大脑半球单发病灶，半球单发病灶，CSFCSF检查通常正常。检查通常正常。六六、治疗治疗原则：原则：早期给药、合理选药、早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗联合用药及系统治疗。只要只要临床症状、体征及实验室检临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使查高度提示本病，即使CSFCSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。抗痨治疗。（一）抗痨治疗（一）抗痨治疗 异烟肼（异烟肼（isoniazidumisoniazidum，INHINH）、利福）、利福平（平（rifampicinumrifampicinum，RFPRFP）、吡嗪酰）、吡嗪酰胺（胺（pyrazinamidumpyrazinamidum，PZAPZA）或乙胺丁）或乙胺丁醇（醇（ethambutolumethambutolum，EMBEMB）、链霉素）、链霉素（streptomycinstreptomycin，SMSM）是治疗）是治疗TBMTBM最最有效的用药（表有效的用药（表9-19-1），儿童因乙胺），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。素对听神经的影响而尽量不选用。表表9-1 9-1 主要的一线抗结核药主要的一线抗结核药物物药物儿童日用量成人日常用量用药途径用药时间异烟肼1020mg/kg600mg，q.d静脉12年利福平1020mg/kg600mg，q.d口服612月吡嗪酰胺2030mg/kg1500mg，t.i.d口服23月乙胺丁醇1520mg/kg750mg，q.d口服23月链霉素2030mg/kg750mg，q.d肌注36月WHOWHO建议建议应至少选择三种药联应至少选择三种药联合治疗合治疗，常用异烟肼、利福平，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症治疗和吡嗪酰胺，轻症治疗3 3个月个月后停用吡嗪酰胺，再继续用异后停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平烟肼和利福平7 7个月。如系耐个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。链霉素或乙胺丁醇。若致病菌对利福平不耐药，则若致病菌对利福平不耐药，则总疗程总疗程9 9个月己够；若对利福个月己够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续平耐药菌株引起，则需要连续治疗治疗18182424个月。中国人对异个月。中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张烟肼为快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至对成年患者加大每日剂量至9009001200mg1200mg，但而注意保肝，但而注意保肝治疗，治疗，异烟肼可合用维生素异烟肼可合用维生素B B6 6 50mg/d,50mg/d,防止肝损害。药物副作防止肝损害。药物副作用包括肝功能障碍（异烟肼、用包括肝功能障碍（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），多发性利福平、吡嗪酰胺），多发性神经病（异烟肼），视神经炎神经病（异烟肼），视神经炎（乙胺丁醇），癫痫发作（异（乙胺丁醇），癫痫发作（异烟肼）和耳毒性（链霉素）等。烟肼）和耳毒性（链霉素）等。（二）皮质类固醇（二）皮质类固醇用于用于病情严重、颅内压增高病情严重、颅内压增高或脑疝形成、椎管阻塞、抗或脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核治疗后病情加重及合并结核瘤的病人。成人泼尼松结核瘤的病人。成人泼尼松1mg/1mg/（kg.dkg.d）或地塞米松）或地塞米松101020mg20mg；儿童每日泼尼松儿童每日泼尼松1 13mg/kg3mg/kg或地塞米松或地塞米松8mg8mg（0.30.30.6mg/kg0.6mg/kg）；上述剂量维持）；上述剂量维持3 34 4周，再减量周，再减量2 23 3周后停药。周后停药。（三）重症患者（三）重症患者采用全身药物治疗的同时可辅采用全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，可提高疗效，用以鞘内注射，可提高疗效，用地塞米松地塞米松5 5l0mgl0mg、-糜蛋白糜蛋白酶酶40004000、透明质酸酶、透明质酸酶15001500；每隔；每隔2 23 3天天1 1次，注药缓慢；次，注药缓慢；症状消失后每周症状消失后每周2 2次，体征次，体征消失后消失后1 12 2周周1 1次，直至次，直至CSFCSF检查正常，脑脊液压力较高检查正常，脑脊液压力较高的病人慎用此法。的病人慎用此法。（四）颅内压增高（四）颅内压增高选用渗透性利尿剂选用渗透性利尿剂，如如20%20%甘甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，露醇、甘油果糖或甘油盐水等，及时补充丢失的液体和电解质，及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。保护肾脏和监测血浆渗透压。七七、预后预后预后与病情的程度、入院时预后与病情的程度、入院时有无意识障碍、抗痨治疗迟有无意识障碍、抗痨治疗迟早及年龄有关；预后良好的早及年龄有关；预后良好的指征指征是是临床症状体征完全消临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常。糖和氯化物恢复正常。THANK YOUSUCCESS2024/1/31 周三32可编辑