多重耐药菌监测.ppt

多重耐药菌监测及防控措施为什么对多重耐药菌进行监测?近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离.多重耐药菌的流行状况 我国细菌耐药监测研究结果，19981999年我国9个地区13家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（MRSE）引起感染发生率分别为27.55%和15.67%。2001年报道，社区感染和院内感染中由MRSA引起的发生率分别为21.84%和81.82%.而MRSE引起的感染发生率分别为15.57%和41.67%。细菌耐药性流行的形势日趋严峻。什么是MDR？MDR（多重耐（多重耐药药）5/7指指细细菌菌对对包括包括头孢头孢菌素菌素类类、青霉素、青霉素类类、喹诺酮类喹诺酮类、氨基糖、氨基糖甙类甙类、碳青霉、碳青霉烯类烯类、单环类单环类、其它、其它类类（如四（如四环环素、素、氯氯霉素、霉素、利福平）等在内的利福平）等在内的7类类抗生素中的至少抗生素中的至少5类类耐耐药药。PDR（泛耐（泛耐药药）7/7指指细细菌除菌除对对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临对临床上常床上常见见的的7类类抗生素均不同程度耐抗生素均不同程度耐药药，PDR是是MDR中的特殊中的特殊类类型。型。哪些细菌容易发生MDR？非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSAMRSA过去近过去近7070年细菌耐药性的年细菌耐药性的三个变化趋势三个变化趋势19401960,青霉素青霉素时时代代：解决了：解决了链链球菌和球菌和葡萄球菌感染，但逐葡萄球菌感染，但逐渐渐出出现现葡萄球菌耐葡萄球菌耐药药70年代年代头孢头孢菌素菌素时时代代：革：革兰兰阴性菌，阴性菌，包括包括铜绿铜绿假假单单胞菌的耐胞菌的耐药药90年代年代万古霉素万古霉素时时代代：革：革兰兰阳性菌耐阳性菌耐药问题药问题的再次出的再次出现现，MRSA、肠肠球菌感染增球菌感染增加，静脉加，静脉导导管的使用也使凝固管的使用也使凝固酶酶阴性葡萄阴性葡萄球菌的感染增加球菌的感染增加面临三大耐药问题面临三大耐药问题革革兰兰阴性杆菌中的阴性杆菌中的-内内酰酰胺胺酶酶问题问题，特，特别别是是ESBLs、AmpC酶酶所致耐所致耐药问题药问题MRSA的的继续继续增加，并出增加，并出现现首先首先发发生在生在肠肠球菌而球菌而现现在在发发生在葡萄球菌中的耐万古霉生在葡萄球菌中的耐万古霉素素问题问题其他其他细细菌的耐菌的耐药问题药问题，尤其非，尤其非发发酵菌耐酵菌耐药药卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发 2008 130 号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日耐药菌增加的原因耐耐药药菌菌产产生增加生增加（抗生素（抗生素选择选择性性压压力）：力）：由于医生由于医生过过多地使用抗生素，造成多地使用抗生素，造成对对基因基因突突变变及耐及耐药药基因基因转转移的耐移的耐药药菌菌进进行了行了筛选筛选耐耐药药菌菌传传播增加播增加：通：通过过医医护护人人员员尤其手的尤其手的接触，接触，细细菌在病人菌在病人间间交叉寄生造成耐交叉寄生造成耐药药菌菌株在医院内的株在医院内的传传播，以及随后通播，以及随后通过过宿主病宿主病人的人的转转移，耐移，耐药药菌在医院菌在医院间间甚至社区甚至社区进进行行传传播播耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自在着自发的突的突变菌株菌株药物治物治疗Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长 全球细菌耐药面临的难题（一）G+球菌球菌l金黄色葡萄球菌l MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）l MRSE (耐甲氧西林表皮葡萄球菌)l MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）l肠球菌l VRE （耐万古霉素肠球菌）ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐医院感染耐药变迁：革迁：革兰阳性球菌阳性球菌 n n G 杆菌杆菌l l 肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL ESBL 超广谱超广谱超广谱超广谱 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）l l AmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导I I型型型型 -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l l （阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）l l 非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),(MDR),对对对对3 3种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌l l 药物耐药药物耐药药物耐药药物耐药l l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l l 鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属l l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题（二）全球细菌耐药面临的难题（二）ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.铜绿几乎对全部抗菌药物铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于敏感率低于80界线值；界线值；甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球比例在全球“名列前茅名列前茅”；产产ESBL的肺克和大肠高的肺克和大肠高达达3050；70大肠杆大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料药率之高出乎意料细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制什么是抗菌药物附加损害?抗菌药物附加损害:抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南)三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关多重耐药菌株监测的目标 1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2、VRE（耐万古肠球菌）3、PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）4、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科 什么是耐甲氧西林金葡菌（MRSA)?1961年英国首次报道甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）后，世界各国大多数地区均有许多报道，当时没有使用甲氧西林的国家也有同样报道，所以推测此基因天然就存在于MRSA中或还有某种因素可以筛选出MRSA.MRSA是多重耐药株，早期就发现它对青霉素、四环素、链霉素、红霉素、林可霉素及氨基糖甙类等耐药。90年代后，全世界各个国家MRSA已上升为62%.而且在耐药谱方面新的MRSA更为广泛，包括了广谱、超广谱-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类等，最近有文献证明三代头孢菌素及氟喹诺酮类的使用是选择MRSA株的重要原因。HA-MRSA HA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触n n长期住院长期住院长期住院长期住院n n生活在护理院生活在护理院生活在护理院生活在护理院n n侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗n n透析透析透析透析n n插管插管插管插管n n肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养n n 近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素CA-MRSA CA-MRSA n n当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高n n有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史n n与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 n n 群聚群聚群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式n n监狱监狱监狱监狱n n军营军营军营军营n n 免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下n n 某些体育运动某些体育运动某些体育运动某些体育运动n n 共用器械共用器械共用器械共用器械/毛巾毛巾毛巾毛巾n n 吸毒吸毒吸毒吸毒1.MRSA Infection.MayoC 2007.Availabe at:http:/ EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.3.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.4.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA 感染的危险因素MRSA感染部位皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染MRSA临床表现MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为 MRSA 感染。多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎 10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率(%)万古万古霉素霉素替考替考拉宁拉宁利福平利福平苯唑苯唑西林西林头孢头孢曲松曲松左氧左氧沙星沙星头孢头孢西丁西丁头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉庆大庆大霉素霉素克林克林霉素霉素红霉素红霉素耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，对哪种药物敏感 选项选项:A.苯唑西林B.红霉素C.林可霉素D.万古霉素E.青霉素 答案:D耐万古霉素的肠球菌（VRE）1991年美国统计肠球菌在菌血症中已占第三位，并且还在不断增长。目前，肠球菌耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及耐万古霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重得多。过去治疗肠球菌感染，特别是心内膜炎，用庆大霉素加青霉素或氨苄青霉素，协同效果很好，自从出现对这两类药物高水平耐药后，不得不改用万古霉素。1986年首次报道了耐万古霉素株（VRE），在菌血症中VRE感染死亡率高达20%100%.VRE肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。-内酰胺酶内酰胺酶-最主要的灭活酶最主要的灭活酶1.到目前已到目前已发现发现400多种；多种；2.新的种新的种类类不断不断发现发现；3.对对-内内酰酰胺抗生素造成威胺抗生素造成威胁胁。易产易产ESBL的细菌的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属沙门菌属沙门菌属肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌 院内易感院内易感产ESBLESBL菌株的危菌株的危险因素因素*长长期住院期住院期住院期住院*ICUICUICUICU*在养老院或慢性病在养老院或慢性病在养老院或慢性病在养老院或慢性病护护理院理院理院理院*侵入性操作侵入性操作侵入性操作侵入性操作*使用广使用广使用广使用广谱谱抗生素尤其是三代抗生素尤其是三代抗生素尤其是三代抗生素尤其是三代头孢头孢*长长期或期或期或期或预预防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素历历史史史史*中性粒中性粒中性粒中性粒细细胞减少症患者胞减少症患者胞减少症患者胞减少症患者铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了对所有内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。连续7 7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）中国NPRSNPRS数据菌菌株株数数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株总菌株铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人体定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染。铜绿假单胞菌耐药机制 1.ESBL、AmpC、碳青霉烯酶等 2.外膜通透性下降 3.主动外排机制 4.生物被膜13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟不动杆菌院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G不动杆菌感染 不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。不动杆菌属的抵抗力鲍曼不动杆菌抵抗力强，在干燥的物体表面的存活时间，远远超过其他革兰阴性杆菌。在干燥环境中,本菌可生存9天(铜绿假单胞菌仅存活1天)。高浓度不动杆菌至少在干燥环境中可存活16周（Hospi epid and Infet control 2rd.P.431）！常用消毒剂只能抑制不动杆菌生长,并不能杀灭它(朱旭慧等,中国抗感染化疗杂志,2005年,第6期第342页)。此类感染的病原治疗遇到了空前的困难抗菌药物耐药性研究与预防国际网，即INSPEAR(the International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance)将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株,称之为全球性的标志性事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干预也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,称为革兰阴性杆菌中的MRSA.7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟鲍曼不动杆菌引起的医院感染ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！WHO关于手卫生的六个指征接触病人前后接触病人前后摘除手套后摘除手套后进进行侵入性操作前行侵入性操作前接触病人体液、排泄物、粘膜、破接触病人体液、排泄物、粘膜、破损损的皮肤的皮肤或者或者伤伤口敷料后口敷料后从病人从病人脏脏的身体部位到干的身体部位到干净净的身体部位的身体部位直接接触接近病人的无生物物体（包括医直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗疗器械）后器械）后洗手、洗手，再洗手对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。诊断以临床表现为基础,在标本中找到病原菌为确诊依据做正确的事：隔离对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。隔离：最好防护医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。保持环境清洁应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。接触病源的预防措施专室、专区进行隔离及时戴手套、穿隔离衣,注意环境的清洁与消毒进行可能产生气溶胶的操作(支纤镜、吸痰或雾化治疗)时必须戴标准外科口罩及眼罩脱去手套后必须洗手每天严格进行病室的环境消毒对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒多重耐药菌的目标性监测和报告 临临床科室：床科室：接接诊诊可疑或明确有感染者后，可疑或明确有感染者后，应应送送检检相相应应的病原学的病原学标标本，并追踪本，并追踪检验结检验结果，及果，及时发现时发现、早期、早期诊诊断多重断多重耐耐药药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发发则则于于24小小时时内内报报医院感染医院感染报报告卡。告卡。医院感染突医院感染突发发事件：事件：短短时间发时间发生生5例以上特殊病原例以上特殊病原体或者新体或者新发发病原体病原体,可能造成重大公共影响或者可能造成重大公共影响或者严严重重后果的医院感染，后果的医院感染，应应立即立即电话报电话报告医告医务务科、院感科，科、院感科，节节假日向院假日向院值值班班报报告，医院告，医院组织专组织专家家组进组进行行调查调查，同同时时向上向上级级相关部相关部门报门报告。告。检验检验科科 微生物微生物实验实验室室进进行行细细菌培养、菌培养、鉴鉴定、定、药药敏后，敏后，对对多重耐多重耐药药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌球菌(MRSA)、耐万古霉素、耐万古霉素肠肠球菌（球菌（VRE），），产产生超广生超广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶(ESBL)的的细细菌和多重菌和多重耐耐药药的的鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌应应在在检验报检验报告上告上标标注，注，并登并登记记多重耐多重耐药药菌菌监测报监测报告表告表每天每天报报医医院感染管理科。院感染管理科。医院感染管理科医院感染管理科 院感院感专职专职人人员员每天到微生物每天到微生物实验实验室了解室了解多重耐多重耐药药菌菌监测监测情况；情况；到科室指到科室指导导接触隔离工作。接触隔离工作。预防和控制多重耐药菌的传播患者的隔离患者的隔离预预防防：首首选选单间单间隔离，隔离，也可以将同也可以将同类类多重耐多重耐药药菌感染者或菌感染者或定植者安置在同一房定植者安置在同一房间间。隔离病房不足隔离病房不足时时才考才考虑进虑进行床行床边边隔离，不能与气管隔离，不能与气管插管、深静脉留置插管、深静脉留置导导管、有开放管、有开放伤伤口或者免疫功能口或者免疫功能抑制患者安置在同一房抑制患者安置在同一房间间。当感染者当感染者较较多多时时，应应保保护护性隔离未感染者。性隔离未感染者。设设置隔置隔离病房离病房时时，应应在在门门上粘上粘贴贴接触隔离接触隔离标识标识，防止无关，防止无关人人员进员进入。入。进进行床行床边边隔离隔离时时，在床，在床栏栏上上标贴标贴接触隔离接触隔离标识标识，以，以提醒医提醒医务务人人员员以及家属。当以及家属。当实实施床旁隔离施床旁隔离时时，应应先先诊疗护诊疗护理其他病人，理其他病人，MDRO感染病人安排在最后感染病人安排在最后。如病人需离开隔离室如病人需离开隔离室进进行行诊诊断、治断、治疗疗，都，都应应先先电话电话通知相关科室，以便其它科室作好准通知相关科室，以便其它科室作好准备备，防止感染的，防止感染的扩扩散。散。在在该该病人病人转转送去其他科室送去其他科室时时，必，必须须由一名工由一名工作人作人员员陪同，并向接收方陪同，并向接收方说说明明对该对该病人病人应应使使用接触用接触传传播播预预防措施。防措施。接收部接收部门门的器械的器械设备设备在病人使用或在病人使用或污污染后染后进进行清行清洁洁消毒。消毒。消毒措施非急非急诊诊用用仪仪器（如血器（如血压计压计、听、听诊诊器、体温器、体温 表、表、输输液架）等液架）等应专应专用。其他不能用。其他不能专专人人专专 用的物品（如用的物品（如轮轮椅、担架），在每次使用椅、担架），在每次使用 后必后必须须用用500mg/l有效有效氯氯溶液消毒。溶液消毒。进进行床旁行床旁诊诊断（如拍片、心断（如拍片、心电图电图）的）的仪仪器器必必须须在在检查检查完成后用完成后用75%酒精酒精进进行擦拭三遍行擦拭三遍消毒。消毒。病房病房应应当使用当使用专专用的清用的清洁洁和消毒用品；和消毒用品；对对患者患者经经常接触的物体表面、常接触的物体表面、设备设设备设施表施表 面，面，应应当每天当每天进进行清行清洁洁和和1000mg/l有效有效氯氯 溶液擦拭消毒。溶液擦拭消毒。使用使用过过的抹布、拖布必的抹布、拖布必须须用用1000mg/l有效有效 氯氯溶液浸泡消毒溶液浸泡消毒处处理。理。感染者或携感染者或携带带者者应应隔离至隔离至临临床症状好床症状好转转或或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离离时应对时应对房房间进间进行行彻彻底底终终末消毒。末消毒。院感科每天按照院感科每天按照检验检验科填科填报报的的多重耐多重耐药药菌菌监测报监测报告表告表到科室到科室监监督督MDRO控制措施的控制措施的落落实实情况，情况，对发现对发现的的问题进问题进行反行反馈馈、指、指导导，并并请请科室科室负责负责人人签签名。名。对对MDRO的患者的患者进进行追踪，每周行追踪，每周应应到相到相应应的的科室不少于科室不少于2次次监监督督MDRO控制措施的落控制措施的落实实情情况，直至解除隔离。况，直至解除隔离。控制耐药菌播散的措施(一)隔离多重耐药菌感染的患者有专家建自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对1种抗生素感者应采取隔离措施。(二)主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌定植的患者根据美国医院感染控制指南规定,连续3次培养阴性(每次相隔1周)可解除隔离,此规定可供参考。(三)选择性消化道净化措施抗生素的选择性压力是造成多重耐药菌发生和传播的重要因素。肠道是多重耐药菌的重要贮存库。严格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略。选择性消化道净化措施系采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌但不影响厌氧菌,同时合用或不合用抗生素注射剂。目前选择性消化道净化措施、医院环境表面清洁及患者皮肤和伤口的清洁消毒等措施在防止多重耐药菌传播中的作用有待进行更多的研究。美国美国CDCCDC推荐的推荐的防止细菌耐药发展的策略包括：防止细菌耐药发展的策略包括：1.1.预防感染预防感染 2.2.有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗 3.3.合理使用抗生素合理使用抗生素 4.4.预防耐药株的传播预防耐药株的传播 隔离病人隔离耐药菌株隔离病人隔离耐药菌株卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发200938号一、加一、加强强围围手手术术期抗菌期抗菌药药物物预预防防应应用用的管理的管理二、加二、加强强对对氟氟喹诺酮类药喹诺酮类药物物临临床床应应用用的管理的管理 氟氟喹诺酮类喹诺酮类应应参照参照药药敏敏试验结试验结果，果，应应用于用于消化和泌尿系消化和泌尿系统统外外的其他系的其他系统统感染；感染；三、三、严严格按照格按照抗菌抗菌药药物分物分级级管理制度管理制度规规定定四、加四、加强强对对抗菌抗菌药药物物临临床床应应用的指用的指导导和和监监管管 地方各地方各级卫级卫生行政部生行政部门门要高度重要高度重视辖视辖区内区内细细菌耐菌耐药监测药监测情况，情况，严严格格执执行抗菌行抗菌药药物分物分级级管理管理规规定，逐步定，逐步建立抗菌建立抗菌药药物物临临床床应应用用预预警机制，采取警机制，采取相相应应的干的干预预措施措施（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应将应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应该应该慎重经验用药。慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施过程监测比结果重要实施目标性监测发现、诊断多重耐药菌感染患者定植患者加强对多重耐药菌的检测对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测根据监测结果指导临床对MDRO的控制 THANK YOU!