胆道疾病病人的护理-(2).ppt

第二十一章胆道疾病病人的护理 肝内胆管系统肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管肝内左、右肝管 肝外胆管系统肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝总管胆囊管解剖生理概要胆总管主胰管十二指肠乳头第一节 解剖生理概要（一）胆道系统的应用解剖1.1.肝内胆道解剖：肝内胆道解剖：毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。2.2.肝外胆道解剖：肝外胆道解剖：（1 1）左、右肝管和肝总管 肝总管由左、右肝管在肝门横沟深处汇合而成。长2 24 4cmcm，直径0.40.40.60.6cmcm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管。（2 2）胆囊：位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积4060ml 分为底、体、颈三部分 Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大，是胆囊结石嵌顿部位第一节 解剖生理概要第一节 解剖生理概要（3）胆囊管：由胆囊颈延伸形成与肝总管汇合由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成 胆囊三角，为手术时易误伤的部位第一节 解剖生理概要（4 4）胆总管：胆总管长7 79cm9cm 直径0.60.60.8cm0.8cm 胆总管分为四段 胆总管与主胰管汇合成共同通道,膨大成乏特壶腹（周围有OddiOddi 括约肌）开口于十二指肠乳头解剖生理概要生理功能分泌胆汁贮存胆汁浓缩胆汁输送胆汁生理功能 胆汁的生成:8001200ml/天 胆汁的生理功能 乳化脂肪，协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素形成 刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸 胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、OddiOddi括约肌松弛 及胰液分泌生理功能胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。超过 一定比例，呈过饱和状态而析出结 晶致石性胆汁。第二节胆道疾病特殊检查及护理（一）B型超声检查 胆道疾病首选诊断方法特点是安全、无损伤、简便、诊断率高。临床常用于胆道结石、炎症、肿瘤、畸形和梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断。B超还可用于引导经皮肝穿刺胆管造影。护理1.检查前一天晚餐清淡素食2.检查前口服缓泻剂或灌肠一次3.检查前空腹8h以上4.检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前，胆道造影后5.检查时多取仰卧位（二）X线检查1.口服法胆囊造影临床上用于观察胆囊有无结石、肿瘤、炎症等病变。机制：口服碘番酸，经肠道吸收，经肝随胆汁排入胆囊，再经胆囊浓缩后X线下显影方法：进高脂餐后观察胆囊收缩功能。影响因素：肝功能不佳、黄疸、低脂肪餐、胆囊管闭塞、胆囊慢性炎症、肠道准备差等。基本被B超取代，不常用2.静脉胆道造影目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下显影缺点：显影率低 基本被PTCD、ERCP取代3.腹部X线平片仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查4.经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的 了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染 检查前准备 监测出、凝血时间；对有出血倾向者，需及时纠正 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素2-32-3天 术前晚服缓泻剂，术晨禁食经皮肝穿剌胆管造影护理 检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理 检查后护理 平卧6 6小时，每小时测量生命体征直至稳定 严密观察腹部体征，注意有无出血 置管引流者妥善固定，保持引流通畅，观察引流液的色、质和量 遵医嘱用抗生素和止血药经皮肝穿剌胆管造影护理临床用于：显示胰管和胆管，协助诊断十二指肠、胰腺和胆道疾病；某些特殊治疗，如鼻胆管引流、OddiOddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取石及取蛔虫。5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP内镜逆行胰胆管造影：ERCP 机制：在直视下将纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头插管至胆管和（或）胰管内，注入造影剂行逆行造影。并发症 急性胰腺炎 胆管炎ERCP护理 检查前准备 禁食6小时；准备造影剂；检查前15分钟注射地西泮和阿托品 检查中护理 指导患者深呼吸并放松；出现异常应及时终止操作 检查后护理2小时后可进食；观察体温和腹部体征；遵医嘱预防性使用抗生素6.CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)能清楚显示肝、胆、胰的形态和结构，了解结石、肿瘤、梗阻、扩张等病变。CTCT检查前准备：碘过敏试验；检查前2d2d进少渣和产气少的食物；检查前禁食4h;4h;若近期行钡剂检查应待钡剂排尽后再行CTCT检查；腹部CTCT检查前口服造影剂，应同时备急救器械和药物。MRI检查前准备：嘱病人取下金属物品，以防金属伪影影响成像质量；嘱病人取下手机、磁卡；告诉病人检查时机器有噪音，必要时先给予镇静剂。7.术中及术后胆道造影 术中胆道造影 手术中可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影显示肝内外胆管，了解有无胆管狭窄、残留结石及胆总管下端通畅情况，决定是否须探查胆总管和手术方式。术中及术后胆道造影术后胆道造影 胆总管置管引流术后2周,在拔除T管前应常规作T管造影,了解胆道有无残留结石、狭窄等病变。护理 造影后，将T管连接引流袋，开放引 流23d,以排出造影剂,避免引起逆行性感染1.纤维胆道镜检查术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等病变。术后胆道镜检查后护理：注意观察病人全身和腹部情况，尤应注意有无腹膜炎的症状和体征，以便及时发现和处理窦道穿孔、胆道出血等并发症。（三）其他检查2核素扫描检查 用胆道显影剂静脉注射后，可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，y-照相机连续摄片动态观察肝内外胆管和肝病变。适用于黄疸病人的鉴别诊断。第三节 胆石症、胆道感染 一、概述 发生在胆囊和胆管的结石，为常见病、多发病。生活水平 饮食结构变化 胆石病 分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率 胆固醇结石 胆色素结石胆石的成因 胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素多因素综合作用结果胆石的分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊管堵塞胆囊细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化性质发生变化胆固醇呈过饱和状态 结石形成 胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞 细菌繁殖 胆道感染 胆石形成的致病 因素和促发因素二、胆囊结石及胆囊炎 病 理（一）急性单纯性胆囊炎 发病早期，炎症仅限于胆囊粘膜层，粘膜充血、水肿，渗出增加。（二）急性化脓性胆囊炎 炎症侵及胆囊壁全层，囊壁增厚，浆膜面有纤维素和脓性渗出物。病 理（三）急性坏疽性胆囊炎 如炎症发展，胆囊内压继续升高，囊壁受压，引起血液循环障碍，胆囊发生缺血和坏疽。坏疽胆囊常发生穿孔，多见于胆囊底部及颈部，导致胆汁性腹膜炎，病情严重危及生命。（四）慢性胆囊炎 炎症反复发作，胆囊壁纤维组织增生，瘢痕形成，胆囊粘膜消失，胆囊萎缩，失去浓缩和排放胆汁的功能。临床表现影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能单纯胆囊结石常无明显症状，当结石阻塞胆囊管而并发急性胆囊炎时可出现症状和体征。临床表现 症状 （一）胆绞痛 右上腹突发阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常向右肩胛和背部放射，多伴恶心呕吐。（二）发热 如因胆囊积脓，坏死穿孔或合并急性胆管炎时可出现寒战、高热。临床表现 体征 右上腹有压痛和肌紧张；Murphy征阳性；右上腹触及肿大胆囊。Murphy征的检查方法为：检查者左手掌平放于病人右季肋部，以拇指指腹置于右肋缘下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏息呼吸为阳性。诊断要点（一）病史：急性胆囊炎有油腻食物诱发史;慢性胆囊炎大多数病人有胆绞痛病史或消化道症状。（二）症状体征：急性胆囊炎多有典型胆绞痛;而慢性胆囊炎则无明显症状体征。（三）实验室检查：血白细胞和中性粒细胞升高。（四）B超检查：显示胆囊肿大,囊壁水肿呈双层,如有结石可见增强的回声光团,并伴有声影;慢性炎症时,囊壁增厚,胆囊萎缩,胆汁排空功能障碍。非手术治疗禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱代谢失衡、支持治疗；选用广谱抗生素或联合用药；解痉止痛、应用维生素K等对症处理。合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年人，可采用溶石或排石疗法。治疗原则治疗原则 手术治疗 1反复发作且诊断明确者应手术治疗，首选胆囊切除术。2年老体弱或伴有严重心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除术者或胆囊炎症严重者，可以施行胆囊造口术，减压引流。待病情稳定后择期行胆囊切除术。手术治疗 3.3.有梗阻性黄疸病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，必须在胆囊切除术的同时作胆总管探查和引流。4.4.腹腔镜胆囊切除术，是在电视腹腔镜窥视下，经腹壁小切口在腹腔内施行胆囊切除，是治疗慢性胆囊疾病的手术方式之一。但胆道急性炎症、胆管结石疑有癌变、凝血机制障碍是相对禁忌证。护理诊断 疼痛 知识缺乏 潜在并发症:术后胆瘘 护理要点（一）稳定病人情绪（二）应用解痉镇痛药物 如阿托品、哌替啶等,禁用吗啡,避免因Oddi括约肌收缩,增加胆道压力加重病情.同时及时评价止痛效果。（三）指导病人自我护理 鼓励病人学习术后翻身、起坐、深呼吸、固定伤口及T管护理知识.并让病人复述、实践、理解和掌握术后T管自我护理。（四）饮食指导 指导病人定时定量摄入低脂肪饮食.避免油炸食物、肥肉、动物内脏等.如胆汁引流过多,应适当增加含钾食物。（五）健康教育 胆囊切除术后常有大便次数增多现象,数月后逐渐好转.若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、陶土样大便、茶色尿,全身不适等症状,及时到医院检查。三、胆管结石及胆管炎胆管结石及胆管炎常同时存在。胆管结石分为肝外胆管结石及肝内胆管结石两种。肝外胆管结石可原发于胆总管或继发于肝内胆管结石，少部分来自胆囊结石；肝内胆管结石则发生于左右肝管汇合部以上的分支胆管内，左侧多于右侧。急性阻塞性化脓性胆管炎 急性重症型胆管炎是由于肝内外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因引起的急性胆道完全梗阻和化脓性炎症。发病急骤，病情重、并发症凶险，如不及时抢救，可在短时期内死亡。病因 胆管结石和蛔虫是最常见的梗阻因素，在梗阻基础上发生继发感染。致病菌常为大肠埃希菌（大肠杆菌）、变形杆菌、产气杆菌。厌氧菌混合感染时病情加重。胆管结石临床表现 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染 典型的Charcot三联症 寒战和高热、腹痛、黄疸（一）典型胆管炎表现 1夏柯三联症(Charcot三联症)即腹痛、寒战高热、黄疸，三者并存是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。(1)腹痛（胆绞痛）起病急骤,突发右上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧,常发生在进油腻食物或体位改变后;由于胆管内结石下移,嵌于胆总管下端壶腹部引起阻塞,刺激胆管平滑肌痉挛而诱发绞痛.疼痛常向右肩胛和背部放射,伴恶心、呕吐。(2)寒战高热 继胆绞痛后出现。细菌及毒素逆行扩散，通过肝窦进入体循环引起全身感染症状；病人急性病容，高热呈弛张热型。(3)黄疸 常于胆绞痛及高热后出现，黄疸呈间歇性和波动性变化 2Reynolds五联症Charcot三联症十血压下降、中枢神经抑制是急性梗阻性化脓性胆管炎的特有表现。(1)突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛 (2)寒战高热伴恶心、呕吐 (3)黄疸 (4)神经系统症状神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清 (5)严重者出现代谢性酸中毒、感染性休克 (6)体检 1)急性病容、神志改变、全身发绀 2)体温3940 3)脉搏120次分，血压4，4)腹部触诊上腹压痛或腹膜刺激征、胆囊、肝脏肿大、肝区叩击痛(+)、Murphy征(+)腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制Charcot三联症Reynolds五联症（二）单纯肝内胆管结石表现 肝区闷胀不适，合并感染出现Charcot三联症；体格检查：肝区不对称肿大、压痛及叩击痛等。诊断要点 （一）临床表现 出现Charcot三联症可帮助诊断胆管炎，在Charcot三联症基拙上出现血压下降及中枢神经抑制有助于急性梗阻性化脓性胆管炎诊断。（二）实验室检查 1血白细胞20l0 9/L，中性白细胞明显增高，出现中毒颗粒。2肝功能损害时血清转氨酶增高。3血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少或消失，粪中尿胆原减少。（三）B超 胆管增粗，下端有阻塞存在，内见结石影像。（四）PTC、ERCP、MRI显示胆道阻塞的部位及性质。治疗原则 以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 oddi括约肌成形术 经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流 去除肝内病灶治疗原则 非手术治疗 中西医结合治疗 经胆道镜取除残余结石护 理理 健康史 一般资料 既往史 家族史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 认知程度 心理承受能力 社会支持系统术前评估 手术情况 麻醉方式 手术名称 术中情况 引流管的位置和数量 身体状况 生命体征 引流管 引流液 切口愈合状况 并发症 心理和认知状况 康复知识掌握程度 社会支持系统术后评估 疼痛 体温过高 体液不足 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要 皮肤完整性受损 焦虑/恐惧 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断护理措施 维持体液平衡 加强观察、补液扩容 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 降低体温 物理降温、药物降温、控制感染护理措施 维持有效呼吸 加强观察 采取合适体位 禁食、胃肠减压、记出入水量、补液 解痉镇痛 吸入氧气护理措施 营养支持 不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外 途径补充能量、氨基酸和维生素等 病人恢复进食前或进食量不足时，肠 外途径补充营养素 病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食护理措施 并发症的预防和护理 加强观察 加强支持治疗 保护器官功能 加强T管护理 饮食指导劳逸结合，适量运动按时服药适时随访T管护理健康教育T管引流目的 引流胆汁 胆道减压 支撑胆道 治疗作用T管引流护理 妥善固定T管 保持有效引流 观察并记录引流液 严格无菌规范 预防逆行性感染 引流管周围皮肤护理 饮食指导 夹管试验和拔管后护理第四节 胆道蛔虫症 胆道蛔虫症是一种较常见的异位蛔虫症。儿童和青壮年多见。蛔虫通常寄生在人体小肠中下段内。当寄生环境发生变化时，如高热、饥饿、恶心呕吐、腹泻和妊娠等因素引起胃肠道功能紊乱或驱虫不当，胃酸度降低等，成虫可钻入胆道引起本病。临床表现（一）上腹剑突下钻顶样绞痛 突然发生，由于蛔虫成虫上窜人胆道，Oddi括绚肌痉挛产生绞痛，呈阵发性、忽起忽止反复发作，使病人辗转不安，全身大汗，痛苦异常。虫体静止或完全进入胆道后，绞痛即缓解甚至完全消失，病人可安静入睡。病人常伴恶心呕吐，甚至呕出蛔虫。（二）体征 腹部柔软、剑突下或稍偏右有压痛，但无反跳痛和肌紧张。（三）畏寒高热和黄疸 少数病人合并胆道感染时出现，如出现胆源性肝脓肿，胆源 性胰腺炎等，将出现相应的征象。诊断要点（一）根据典型的临床表现，症状严重而体征轻微是胆道蛔虫症的特征。（二）实验室检查血白细胞计数和嗜酸性细胞可增多。粪便中有虫卵。（三）B超可见胆总管略扩张，或扩张胆总管内有条状异物。治疗原则（一）非手术治疗 1解痉止痛如阿托品、654-2等，必要时应用哌替啶镇痛。2控制感染应用甲硝唑、庆大霉素等药物。3利胆驱虫中药驱蛔汤等口服，也可应用驱蛔 灵、肠虫清等药物。近几年来在内镜(ERCP)直视下取虫，诊断和治疗 效果亦较好。（二）手术治疗 当胆道梗阻难以解除时应考虑手术，切开胆总管探 查取虫，置T管引流，术后继续驱虫治疗。护理要点（一）观察并记录病人疼痛发作情况。（二）驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前给病人服用；服药后观察粪便内有无蛔虫体 排出。（三）培养儿童和人群养成良好卫生习惯，如饭前便后洗手，水果要洗净后吃，不吃蛔虫卵污染的蔬菜等。