危重病人输液管理.ppt

危重病人输液管理静脉输液 将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉 的技术输液管理 将患者所需的治疗液体根据输液目的以不同的方式和速度输入病人体内的计划及其具体实施的措施。即：种类 途径 时间 速度危重病人输液特点定时，精确，准确，速度的有效控制，输液量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环境影响比较大输液导管的选择外周静脉置管（留置针 钢针）深静脉置管（颈内 锁骨下 股内）经外周静脉中心置管（PICC）动脉置管图外周静脉通路的建立和护理1 穿刺点选择四肢的表浅静脉，根据治疗周期的长短，遵从远心端到近心端的原则（只需3-5天的静脉输液或抗生素治疗直接选择前臂静脉）2 评估穿刺部位及静脉充盈度，观察判断静脉直径，了解患者以往的输液情况3 选择较软对静脉刺激相对较轻的导管（能满足治疗需要的小号导管）套管针留置期间的护理1 严格无菌操作2 保持穿刺点无菌，覆盖透明敷料，保持敷料清洁干燥3 固定牢靠，但不宜过紧，以免引起患者不适4 针对患者情况选择封管液的种类及用量（肝素液配置10100u/ml5 每次输液前及输液后检查穿刺部位及沿该静脉走向有无红肿热痛，有无静脉硬化，询问患者有无不适，如果发现异常应及时拔除导管，留置针体内留置时间一般不超过三天。6 为了减少静脉炎的发生，穿刺点局部可涂一些扩血管的药物，如硝酸甘油贴剂，喜疗妥软膏等中心静脉通路的建立与护理1 严重创伤，重症休克及急性循环功能衰竭的危重病人2 须接受大量，快速，输血补液的病人，根据中心静脉压可随时调节输入量和速度3 各种大而复杂的手术病人4 大量输血和换血疗法，静脉输液，给药（输血尽量选择外周，以免感染）5 需长期输液或静脉抗生素治疗，TPN6 抽取静脉血，放血或换血7 插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管8 经静脉抽吸空气及急诊血液透析（因管路粗，最易血行感染）9 经导管安置心脏临时起搏器深静脉观察与护理1 固定导管，防止导管滑出，以及患者自行拔出2 观察穿刺口有无渗血现象，防止出血，渗血及血肿形成3 每次输液结束后封管防止导管阻塞4 防止感染：每日换药必须严格遵守无菌操作，同时观察伤口周围有无红肿，触痛和导管滑脱，以便及时处理（若有持续发热，做导管细菌培养）5 空气栓塞是深静脉置管的严重并发症，应积极预防，输液前必须仔细检查空气是否排净，输液过程中加强巡视，防止液体滴空，输液完毕应及时关闭开关禁忌症1 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。2 局部皮肤感染者应另选择穿刺部位。3 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。危重病人输液方式1 普通输液器调滴数2 可控输液器控制输液速度3 输液泵4 微量泵图输液泵和微量泵特点1 给药剂量精确2 速度均匀3 操作简单4 使用方便5 节省人力6 输注各种药物，胃肠外静脉营养液和输血等用好输液管理的要求1 明确各类液体输入的目的和要求2 决定输液的速度和先后顺序3 明确不同液体输入对机体的影响4 制定液体输入过程中需要定时观察的内容及需要告知医生的情况，及时调整患者的输液计划（一）输液治疗前（1）核对病人病历上的诊断决定输液的部位确定输液量的大小（2）核对病人病历上的检验报告全血球计数：HCT Hb WBC PLT 电解质：K Na CI CO2CP肾功能：BUN Cr(3)生命体征：P BP T RR Kg(4)输液液体的PH值 化学成分 液体的渗透性 （5）检查是否尽量使用最少量的胶布以固定静脉导管针 （6）检查敷料上是否注明注射的时间 日期 核实导管的长度 （7）确定患者无任何过敏的情形才能为病人输入大量的液体 （8）不合作的患者必须在他人协助时才能执行输液工作 （一）输液治疗前（9）检查输液液体（三查八对）（10）确定静脉导管是否通畅 （11）注意病人的病史和过敏史，了解肝肾等重要脏器功能，判断医嘱用药是否符合适应症，禁忌症，是否需要调整给药剂量或间隔，医嘱的给药途径是否为最佳（12）根据自身理论知识，判断医嘱同时给与的药物之间或其他处理之间是否存在潜在的矛盾或不良相互作用，如有疑问，应该与医生沟通（13）如果是注射给药，应判断药物是否存在配伍禁忌，一般认为药物不宜加入血液，血浆，脂肪乳，甘露醇，碳酸氢钠，氨基酸，右旋糖酐等溶液中（14）严格执行查对制度，按照药物的特点进行储藏输液治疗中1 保证输液系统各个连接点固定牢靠，不能漏气或脱落，三通开关不能有血迹污染2 如果使用静脉点滴以维持静脉管路通畅时，应避免使用超过500ML的溶液3 尽量减少更换微量泵注射器所用的时间4 随时观察输液泵所泵入得液体量是否与实际输入的液体量相符5 检查输液部位是否有渗漏，检查注射部位是否有水肿或肿胀的情形，观察输液部位的肢体与对侧肢体是否一样粗细，触摸注射部位周围的皮肤温度，保持三通的干净整洁，不能有血迹污染微量泵注射器上必须标注有所有泵入药品的药名，浓度，与之相连的三通上要注明药名6 每4小时统计患者的出入量，如有异常情况及时通知医生处理7 静脉点滴注射的病人有任何的主诉时，应立即予以检查并查出原因8 在注射过程中若有心慌，头晕出汗面色苍白，以及脉搏呼吸血压 变化等，应立即拔出针头，将病人平卧于床上，立即通知医生，协助医生进行必要的处理输液治疗中9 保持室内环境的清洁度10 注意观察药物的疗效及副作用，根据病情及时更换药物或改变注射的速度11 要知道你所要给予的药物的正常剂量，毒副作用及解毒剂12 若发生给错药物或有任何输液反应的征象时立即通知医生13 当用于静脉注射的材料有任何的缺损时，应立即告知设备科14 严格遵守给药时间，充分理解不同给药时间的目的（例如tid和q8h的区别），时间误差不应超过半小时 15 静脉给药按要求控制好给药速度，静滴时最好每半小时检查一次滴速，确保药物恒速输入，若采用不同速率给药，则应注意负荷滴注时间输液治疗后1 保护静脉管路的通畅2 观察有无静脉炎的发生（液体外渗可用50%糖水加B12，B6外敷）3 防止意外拔管或管路脱落4 观察静脉导管是否有回血5 根据临床疗效指标监测疗效：降压药，降糖药可根据血压 血糖来检测疗效6 可根据血药浓度监测疗效7 药物不良反应的监测现代输液管理需求1 输液治疗复杂度不断增加，要求输液设备的治疗功能更多样化，能够依照药代动力学的特点调整给药模式，且操作便捷安全2 输液监护的重要性不断提高要求完善的输液监护记录3 输液治疗综合性更强，要求有更高的精确性不仅要求输入量、速度的精确控制，更具临床意义的是，根据综合的液体平衡及药物配伍情况进行精确调控4 液体出入量总结错误算是护理差错补充几点重要的补充几点重要的 请大家记一下请大家记一下补液程序和速度原则：先盐后糖，先晶后胶，现快后慢补充容量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养支持，边补边查等。补液程序：1电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾2输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释3输液量多时，要各种液体交替输入液体治疗的监测目的提供补液量是否适当的生理指标动态观察补液效果，调整治疗方案。一般检查：1体重 是反映体内水平衡状态的良好指标2皮肤黏膜 观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。生命体征和生理学指标监测1 体温 2 呼吸 3脉搏和血压 重点观察脉率 脉律和脉力4 中心静脉压（CVP）和肺毛细血管锲压(PAWP)CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常值：5-10cmH2O,15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷。PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。18cmHg,提示左心功能不全及容量过多，30-40ml，尿比重在1.010-1.012之间5 CVP 在正常范围内肺水肿病人液体管理为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发生微栓塞而加重ARDS休克时如何进行有效的液体复苏1 建立多个静脉通路，需要时可进行中心静脉置管或静脉切开2 复苏液体的选择：（1）平衡盐液，是最常用的复苏液，能 有效补充血容量，但是缺点是较大用量时容易转移到组织间隙而增加脑水肿，肺水肿等不良后果 （2）7.5%的高渗氯化钠，他能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，有研究证实其对血流动力学改善及预防休克后的颅内压升高等方面具有优势，但为了避免引起氯性酸中毒及低钾血症，提倡小剂量疗法，每次输入2ml/kg,间隔15-20分钟可重复一次，总量65mmHg,尿量0.5ml/（kg.h）,中心静脉或混合静脉血痒饱和度70%中心静脉压中心静脉压是指位于胸腔内上下腔静脉或右心房的压力，以评估血容量，前负荷以及右心功能 正常值：512cmH2OCVP测量方法1 换能器测压 专用测压套件 2水压力计测压 简单 廉价影响中心静脉压测量值的因素1 导管位置2 零点位置3 胸内压（腹内压）4 呼吸机的使用（PEEP）5 测压系统的通畅度（空气 血凝块）6 病理因素CVP升高：右心及左右心室心力衰竭，房颤，肺梗死，支气管痉挛，输液输血过量，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，慢性肺部疾患，心脏压塞，缩窄性心包炎，腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等CVP降低；低血容量（脱水，失血）周围血管扩张，如神经性或敏性休克等7 神经体液因素CVP升高：交感神经兴奋，儿茶酚胺，抗利尿激素，肾素和醛固酮等分泌增加，血管压力增加CVP降低：扩血管活性物质，使血管张力减小，血容量相对不足等8 药物因素CVP升高：快速输液，血管收缩药等CVP降低：扩血管活性药物 心衰患者使用强心剂9 其他因素CVP升高：缺氧和肺血管收缩，气管插管和气管切开，患者挣扎和躁动，控制呼吸时胸内压增加（PEEP）,腹部手术压迫等CVP降低：麻醉过深或椎管内麻醉CVP的意义1 连续监测，动态观察更有意义2 CVP高低取决于心功能，血容量，静脉血管张力，胸内压，静脉血回流量和肺血管阻力等因素，特别是回心血量与右心室输出量的平衡关系最为重要3 结合动脉血压，脉压尿量以及临床症状或体征判断病情，指导治疗4 CVP下降，血压低，提示有效血容量不足5 CVP升高，血压低下，提示心功能不全6 CVP升高，血压正常，提示容量负荷过重7 CVP进行性升高，血压进行性降低，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验