心肌损伤标志物检测与临床意义.ppt

心肌损伤标志物中南大学湘雅二医院心内科检测与临床意义心脏结构n心脏主要由心肌纤维心脏主要由心肌纤维/细胞组成，包含大细胞组成，包含大 量肌原纤维；量肌原纤维；n肌小节：是肌肉收缩和舒张的最基本单位，肌原纤维上每一段仅肌小节：是肌肉收缩和舒张的最基本单位，肌原纤维上每一段仅位于两条位于两条Z Z线之间的区域；线之间的区域；n心脏富含蛋白和利用能量的酶：如肌钙蛋白、肌红蛋白心脏富含蛋白和利用能量的酶：如肌钙蛋白、肌红蛋白(myoglobin,Mb)(myoglobin,Mb)、肌酸激酶肌酸激酶(CKCK)、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH(LDH,LD,LD)，这些都，这些都成为心肌损伤的标志物。成为心肌损伤的标志物。理想的心肌损伤标志物条件 n n敏感性和特异性高；敏感性和特异性高；n n能检测早期心肌损伤，且窗口期长；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；n n容易检测容易检测n n很快得到检测结果很快得到检测结果n n诊断价值已经临床证实诊断价值已经临床证实n n能估计梗死范围大小，判断预后；能估计梗死范围大小，判断预后；n n能评估溶栓效果。能评估溶栓效果。窗口期：被观察、升高持续的时间。窗口期短，可被用于观察有无再梗死。1979年WHO心梗诊断标准n典型持续的胸痛史典型持续的胸痛史n典型的心电图改变典型的心电图改变n心肌酶学改变心肌酶学改变酶类标志物二十世纪五十年代二十世纪五十年代 LDH,AST,HBDHn诊断急性心肌梗死（诊断急性心肌梗死（AMIAMI）二十世纪六十年代二十世纪六十年代 CK 二十世纪七十年代二十世纪七十年代 CK-MB（金标准）（金标准）,LDH1LDH及同工酶nLDHLDH催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，特异催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，特异性不高，测总酶临床意义不大。性不高，测总酶临床意义不大。nLDHLDH是由两个亚基（是由两个亚基（H H和和M M）组成的四聚体，形成）组成的四聚体，形成5 5种结构不同的同工酶，种结构不同的同工酶，按电泳速度的快慢命名为按电泳速度的快慢命名为LDH1LDH1、LDH2LDH2、LDH3LDH3、LDH4LDH4和和LDH5 LDH5 n心肌细胞中主要的心肌细胞中主要的LDHLDH为为LDH1LDH1n出现较迟，胸痛发作出现较迟，胸痛发作2424小时后测定小时后测定LDHLDH及同工酶的应用原则 n n在胸痛发作在胸痛发作24h24h后测定后测定LDLD同工酶，作为同工酶，作为CK-MBCK-MB补充：连续测定补充：连续测定LDHLDH，对于就诊较迟，对于就诊较迟CKCK已恢复已恢复正常的正常的AMIAMI病人有一定参考价值；病人有一定参考价值；n nLDH1/LDH2LDH1/LDH2比例（比例（0.76%0.76%）更敏感和特异，）更敏感和特异，但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LDH1LDH1升升高）。高）。n n若若AMIAMI诊断明确，就不需检测诊断明确，就不需检测LDHLDH和和LDHLDH同工同工酶。酶。n天冬氨酸氨基转移酶（天冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）测定对诊断测定对诊断AMIAMI毫无优点，当毫无优点，当ASTAST升高时几乎升高时几乎无一例外都伴有无一例外都伴有CK/CK/或或LDHLDH升高，如果考虑到升高，如果考虑到ASTAST还大量存在于其它器官，还大量存在于其它器官，如肝、肌肉内，其测定特异性明显低于如肝、肌肉内，其测定特异性明显低于CKCK。n羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（HBDHHBDH）实际上并不存在此种酶，实际上并不存在此种酶，HBDHHBDH是指用酮丁酸取代是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的丙酮酸作为底物时测得的LDHLDH活性，活性，LDH1LDH1和和LDH2LDH2比其它同工酶对酮丁酸有比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此更大的活性，因此HBDHHBDH活性相当于活性相当于LDH1LDH1和和LDH2LDH2。随着有更好方法测。随着有更好方法测LDHLDH同同工酶，已无必要再测定此酶以诊断工酶，已无必要再测定此酶以诊断AMIAMI。CK及同工酶n以前临床常习惯将此酶称为肌酸磷酸激酶（以前临床常习惯将此酶称为肌酸磷酸激酶（CPKCPK），此名称不确切，目前），此名称不确切，目前已摒弃不用。已摒弃不用。nCKCK作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，在作用生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源，在肌组织和脑组织中含量最高。肌组织和脑组织中含量最高。nCKCK是由两种不同亚基（是由两种不同亚基（M M和和B B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3 3种种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BBCK-BB（CK1CK1），），CK-MBCK-MB（CK2CK2）和）和CK-CK-MMMM（CK3CK3）。）。n CKBB(CKCKBB(CK1 1)存在于脑组织中，存在于脑组织中，CKMB(CKCKMB(CK2 2)和和CKMM(CKCKMM(CK3 3)存在各存在各种肌肉组织中种肌肉组织中 ；n CK-MBCK-MB占心肌总占心肌总CKCK的的l5%l5%25%25%（骨骼肌中为（骨骼肌中为12%12%）。）。nCKCK半寿期：半寿期：101012h 12h CKCK的分布 CK测定方法n n从测定原理来分，CK-MBCK-MB测定方法可分为测酶活性与酶质量两大类方法。n n第一类方法先用物理、化学和免疫等各种手段将CK-MBCK-MB和其它同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MBCK-MB浓度。n n测酶质量方法则是利用CK-MBCK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MBCK-MB酶蛋白浓度。n n两者结果有时不一致，因为如酶变性失活但仍保留抗原性，此时用测酶活性的方法结果不高，但用测质量方法可以增高。免疫抑制法：免疫抑制法：抗抗CK-MCK-M抗体抑制抗体抑制CK-MCK-M亚单位亚单位,测定剩余的非测定剩余的非M-M-CKCK活力活力,包括包括CK-BBCK-BB、CK-MBCK-MB中的中的B B亚基、巨亚基、巨CKCK、CK-CK-Mt,Mt,由于心脏疾患病人血清中由于心脏疾患病人血清中CK-BBCK-BB、巨、巨CKCK和和CK-MtCK-Mt的含量可忽略不计的含量可忽略不计,非非M-CKM-CK活力代表活力代表CK-MBCK-MB中的中的B B亚亚基活力基活力,乘以乘以2 2即为即为CK-MBCK-MB活力。活力。参考值：参考值：CK-B 3 U/L CK-B 3 U/L CK-MB 15 U/L CK-MB 15 U/L CK-MB/CK-MB/总总CK 5%CK 25U/L CK-MB 25U/L CK-MB/CK-MB/总总CK 6CK 625%25%CK测定的临床意义nCKCK及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶，及其同工酶是目前世界上临床测定次数最多的酶，8080年代统计分别年代统计分别达一亿次和一千万次。达一亿次和一千万次。nCKCK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，同时测定同工酶还有助于在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，同时测定同工酶还有助于疾病的鉴别诊断。疾病的鉴别诊断。nCKCK测定主要用于早期诊断测定主要用于早期诊断AMIAMI和判断溶栓治疗的疗效以及预后判断。特和判断溶栓治疗的疗效以及预后判断。特别在别在NSTEMINSTEMI，此时心电图无，此时心电图无Q Q波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断和鉴别诊断AMIAMI。CK测定的优点n n快速、经济、有效n n浓度与梗塞面积有一定相关，可大致判断梗死范围n n测定心肌再梗死n n用于判断再灌注CK测定的缺点nCKCK总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；n在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作6h6h以前和以前和36h36h以后敏感度较低，只有以后敏感度较低，只有CK-MBCK-MB亚型亚型可应用于急性心梗的早期诊断。可应用于急性心梗的早期诊断。n对心肌微小损伤不敏感对心肌微小损伤不敏感n在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低。浓度很低。特异性强特异性强 n在心肌损伤后能很快释放入血。在心肌损伤后能很快释放入血。敏感性高敏感性高 n在多日内保持异常。在多日内保持异常。窗口期长窗口期长n检测所需时间短检测所需时间短。肌钙蛋白是迄今为止，基本符合标肌钙蛋白是迄今为止，基本符合标准的标志物。准的标志物。2000年ESC/ACC心梗诊断标准 心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低/CK-MB/CK-MB快速升高后降低，并伴有如下快速升高后降低，并伴有如下条件之一可诊断为条件之一可诊断为AMI:AMI:n n 缺血症状缺血症状n n ECG ECG 出现病理出现病理 Q Q 波。波。n nECG ECG 呈缺血改变（呈缺血改变（ST ST 段抬高或降低）段抬高或降低）n n 冠状动脉检查有异常冠状动脉检查有异常肌动蛋白肌动蛋白(actin)原肌球蛋白原肌球蛋白(tropmyosin)肌钙蛋白肌钙蛋白TnC:与钙离子与钙离子结合部分结合部分TnI:含抑制含抑制(ATP酶酶)因子部分因子部分TnT:与原肌球蛋与原肌球蛋白结合部分白结合部分粗肌丝：由肌球蛋白(myosin)组成细肌丝肌原纤维肌钙蛋白（troponin）n1965年年 Ebashi 和和 Kodama 首先发现，随后被命名首先发现，随后被命名n1968年年 Hartshorne 和和 Mueller 认为是一复合物，并研究了功能认为是一复合物，并研究了功能n1971年年 Ebashi 等纯化后用等纯化后用 SDS 电泳分析，得到三个片段电泳分析，得到三个片段n1973年年 Greaser 和和 Gergely 根据其功能，将三个亚基命名为根据其功能，将三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT肌钙蛋白（troponin）钙结合亚基钙结合亚基(Tn C)Tn C)结合亚基结合亚基(Tn T)Tn T)抑制亚基抑制亚基(Tn I)Tn I)亚型亚型骨骼肌型和骨骼肌型和心肌型相同心肌型相同 快、慢骨骼肌型快、慢骨骼肌型和心肌型表达分和心肌型表达分别受不同基因调别受不同基因调控控 快、慢骨骼肌型快、慢骨骼肌型和心肌型表达分和心肌型表达分别受不同基因调别受不同基因调控控肌钙蛋白基因位于染色体的位置心肌型快骨骼肌型慢骨骼肌型TnI19q13.31q12TnT1q3211q15.519q13.4cTn(cardiac troponin)：为心肌细胞所特有。外周血中的 cTnn心肌损伤后心肌损伤后 68 h 后即可在外周血测得后即可在外周血测得n增高持续增高持续 710天（天（cTn I）或或1014天（天（cTn T）ncTn 的的释释放放以以 TnC-cTnI-cTnT 复复合合物物形形式式，随随后后降降解解；外外周周血血中中的的 cTnI 以以 cTnI-TnC复复合合物物形形式式居居多多数数（90%以以上上），游游离离的的 cTn I 较少；较少；cTn T 游离形式较多游离形式较多cTn T 的检测n1992年年推推出出 cTn T 1 临临床床应应用用中中存存在在和和 Tn T 骨骨骼骼肌肌亚亚型型的的交叉现象，在部分晚期肾功能衰竭病人中的交叉现象，在部分晚期肾功能衰竭病人中的“假阳性假阳性”现象现象n1997年年的的 cTn T 2 诊诊断断敏敏感感性性与与 cTn T 1相相同同而而心心肌肌特特异异性性更更高高，并并基基本本上上排排除除了了交交叉叉现现象象，部部分分晚晚期期肾肾功功能能衰衰竭竭病病人人中中的的“假阳性假阳性”问题研究也有了新的进展问题研究也有了新的进展cTn T 的检测n1999年年的的 cTn T 3 运运用用重重组组人人基基因因技技术术代代替替 cTn T 2 的的牛牛血血清清，在在增增加加特特异异性性和和灵灵敏敏度度的的同同时时，线线性性范范围围更更大大，分分析析时时间间缩缩短短到到 20 min，诊诊断断 MI 的的临临界界值值从从 0.50 m mg/L 减减低低到到 0.20 m mg/L 以下以下n快快速速定定量量检检测测 cTn T 的的分分析析仪仪测测定定结结果果与与 cTn T 2 之之间间相相关关性性良好良好cTn I 的检测 1987年报道检测方法（放免法）年报道检测方法（放免法）目前检测目前检测 cTn I 的试剂、方法很多，并得到广泛应用的试剂、方法很多，并得到广泛应用 各种各种 cTn I 分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差分析方法测定结果之间差异很大，最大可相差 36 倍倍cTn I 的检测 (抗体)n各种检测方法采用不同的抗体；各种抗体针对不同的抗原决定簇各种检测方法采用不同的抗体；各种抗体针对不同的抗原决定簇ncTn I 分分子子内内的的不不同同片片段段和和不不同同抗抗原原决决定定簇簇受受氧氧化化-还还原原反反应应、磷磷酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解的影响各不相同酸化反应或蛋白水解酶作用等而降解的影响各不相同n不不同同形形式式（游游离离或或复复合合物物形形式式）的的 cTn I对对不不同同抗抗体体的的免免疫疫反反应应性也各不相同性也各不相同cTn I 的检测 (校准品)n各各生生产产厂厂商商的的 cTn I 校校准准品品各各不不相相同同（包包括括 cTn I 标标定定值值和和 cTn I 复合物形式的不同）复合物形式的不同）n使使用用同同一一份份标标定定 cTn I 值值的的人人血血清清进进行行校校准准也也未未能能完完全全消消除除不不同同测测定定系统之间测定值的差异系统之间测定值的差异cTn I 的检测n用用于于检检测测 cTn I 的的快快速速诊诊断断试试剂剂盒盒也也有多种，同样存在缺乏标准化的问题有多种，同样存在缺乏标准化的问题cTn T 或 cTn I 的临床应用选择ncTn T 或或 cTn I 在检测心肌损伤时的临床价值相同在检测心肌损伤时的临床价值相同ncTn T 只只有有一一家家厂厂商商生生产产，其其结结果果具具有有可可比比性性，因因此此临临床床研研究究和和应用评价规模多比较大，文章较多应用评价规模多比较大，文章较多ncTn I 因因多多家家厂厂商商生生产产，标标准准化化问问题题尚尚未未得得以以解解决决，各各测测定定系系统统间间的的测测定定结结果果难难以以相相互互比比较较，因因而而临临床床研研究究和和应应用用评评价价规规模模相相对对较较小小cTn测定的临床意义n急性心肌梗死。诊断或除外急性心肌梗死。诊断或除外AMIAMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。心肌坏死的重要标志物。n敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTnCTn在血中的高浓度可在血中的高浓度可保持保持6 6天天-2-2周，有较长的诊断时间窗。周，有较长的诊断时间窗。n溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。n是判断各种心肌保护措施的有效指标。是判断各种心肌保护措施的有效指标。未再灌注未再灌注灌注成功灌注成功心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化 危险分层是cTn的重要应用n医师对急诊疑似医师对急诊疑似ACSACS病人病人,首先要进行危险分层首先要进行危险分层,必须根据入院时病史必须根据入院时病史,症状症状,物理检查物理检查,ECG,ECG和心脏标志物检查结果判断病人有无危险和心脏标志物检查结果判断病人有无危险n有无猝死有无猝死,或其它非致死性心脏事件的可能性或其它非致死性心脏事件的可能性根据TnI和ECG危险分层TnI比比ECG更能预测病人危险性更能预测病人危险性 危险分层 用于用于下述患者下述患者:n不稳定心绞痛不稳定心绞痛n无无ST升高的升高的ACS病人病人预测下述问题预测下述问题:n死亡危险性死亡危险性n再发再发AMIn需要血管成形术的可能性需要血管成形术的可能性cTn测定的优点n n敏感度高于CK，能检出微小损伤n n特异性高于CKn n窗口期较长n n双峰出现，易于判断再灌注成功与否n n肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性cTn测定的缺点n损伤损伤6 6小时内敏感度较低小时内敏感度较低n窗口期长窗口期长，近期再梗死诊断效果差，近期再梗死诊断效果差肌红蛋白n肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红色，约占肌肉总量的呈红色，约占肌肉总量的0.1%-0.2%0.1%-0.2%。主要存在于。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。正常人血清参骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。正常人血清参考范围考范围2.0-68.9g/L2.0-68.9g/L，75g/L75g/L是是AMIAMI诊断的临诊断的临界值。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在界值。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供氧给能的生成系统。肌肉运动需要能量时是供氧给能的生成系统。n心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为循环，这是因为MbMb分子小，不通过淋巴结就可直分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以接快速进入周围血液。所以AMIAMI发作发作2h2h后的血清后的血清MbMb即开始升高，即开始升高，4-6h4-6h达高峰。达高峰。nMbMb是是AMIAMI的早期指标，敏感性较高，升高时间早。的早期指标，敏感性较高，升高时间早。发病后发病后1-2h Mb1-2h Mb浓度迅速增加。浓度迅速增加。n有急性症状的病人，如果有急性症状的病人，如果4h4h内内Mb Mb 水平不升高，水平不升高，AMIAMI的可能性是极低的。的可能性是极低的。（Mb的阴性预测）的阴性预测）nAMIAMI确诊后确诊后MbMb可作为预测发生再梗死的指标。可作为预测发生再梗死的指标。MbMb半半衰期为衰期为5-6h5-6h，在发病后的第一天内即可返回到基，在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗死时线浓度。当有再梗死时MbMb则又迅速上升，形成则又迅速上升，形成“多峰多峰”现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗死以及得到再灌注的一种指标。梗死以及得到再灌注的一种指标。MbMb测定的临床意义 Mb与碳酸酐酶联用可提高早期诊断AMI的特异性。正在探索中的新标志物（一）肌球蛋白轻链和重链（一）肌球蛋白轻链和重链肌球蛋白肌球蛋白（四聚体）（四聚体）重链重链：2 2条，条，220kD220kD myosin heavy chains myosin heavy chains，MHCMHC轻链轻链：2 2条，条，202027kD27kDmyosin light chainsmyosin light chains，MLCMLC粗肌丝粗肌丝 MHCMHC由两个同种异构体由两个同种异构体和和组成，心脏的组成，心脏的MHCMHC和慢形骨骼肌和慢形骨骼肌MHCMHC共同表达，共同表达，MHCMHC是心肌所特是心肌所特有，骨骼肌和心肌有，骨骼肌和心肌MLCMLC的氨基酸序列有的氨基酸序列有2020不一致。不一致。n窗口期是至今为止发现的心脏标志物中最长的，检测窗口期是至今为止发现的心脏标志物中最长的，检测MHCMHC有助于有助于AMIAMI回顾性诊断。回顾性诊断。nMHCMHC变化很少受再灌注的影响。变化很少受再灌注的影响。n其方法学存在的问题限制了其方法学存在的问题限制了MHCMHC临床应用。临床应用。MHC特点特点n血清血清MLCMLC升高幅度对诊断升高幅度对诊断AMIAMI和估计其预后很有价值，是评估和估计其预后很有价值，是评估急性心肌梗死病人预后的理想指标。急性心肌梗死病人预后的理想指标。n约有一半的不稳定心绞痛病人约有一半的不稳定心绞痛病人MLCMLC可升高，其敏感性超过可升高，其敏感性超过cTnTcTnT和和CK-MBCK-MB质量质量 nMLCMLC可早至可早至3 3小时即出现，但不能作为判断小时即出现，但不能作为判断AMIAMI溶栓后血管是否溶栓后血管是否再通的指标。再通的指标。MLC特点特点（二）糖原磷酸化酶（GP）n三种同工酶：脑和心脏的三种同工酶：脑和心脏的GPBBGPBB，骨骼肌的，骨骼肌的GPMMGPMM和肝脏的和肝脏的GPLLGPLL。n心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，GPBBGPBB随糖原降解加速进随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。入胞浆，透过胞膜进入循环。nGPBBGPBB被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。n在急性心肌梗死时，在急性心肌梗死时，GPBBGPBB在胸痛在胸痛2 24h4h开始升高，它的特异性与开始升高，它的特异性与CK-CK-MBMB相似。相似。（三）脂肪酸结合蛋白质nfatty acid binding protein,FABP fatty acid binding protein,FABP n FABPFABP是小分子量是小分子量(14(14 l5kD)l5kD)胞浆蛋白，心肌内胞浆蛋白，心肌内FABPFABP含量（含量（0.46mg/g0.46mg/g心肌心肌,）比骨骼肌组织内丰富许多。）比骨骼肌组织内丰富许多。n FABPFABP诊断早期诊断早期AMIAMI的敏感性和特异性和的敏感性和特异性和MbMb相近，比相近，比CK-MBCK-MB高。高。心肌梗死诊断的实验室指标的特性心肌梗死诊断的实验室指标的特性实验室实验室 分子量分子量 生理半衰期生理半衰期 升高时间升高时间 峰值时间峰值时间 恢复正常时恢复正常时间间 指标指标 (KD)(h)(h)(h)(d)AST 93 20 612 1836 34 LDH-1 135 110 612 48144 714CK 86 17 312 1224 34CK-MB活性活性 86 13 312 1224 23CK-MB质量质量 86 13 26 1224 3Myoglobin 17.8 0.25 0.52 6 12 1cTnI 22.5 24 38 1224 710 cTnT 37 24 38 1296 714GP-BB 188 46 14 1020 12H-FABP 15 0.3 25 612 1 急性时相蛋白n急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白(acute phase reactants,APR)(acute phase reactants,APR)：在急性炎症或：在急性炎症或某些组织损伤时，有些血浆蛋白质含量会增高，有些会降低，这种某些组织损伤时，有些血浆蛋白质含量会增高，有些会降低，这种现象称为急性时相反应。而这些血浆蛋白质被称为急性时相反应蛋现象称为急性时相反应。而这些血浆蛋白质被称为急性时相反应蛋白。白。nC-C-反应蛋白反应蛋白 、1-1-抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，1-1-酸性糖蛋白，结合珠蛋白酸性糖蛋白，结合珠蛋白 ，转铁蛋白、纤维蛋白原等多种蛋白质。，转铁蛋白、纤维蛋白原等多种蛋白质。炎症与冠心病n炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤 ：糖蛋白：糖蛋白CD11CD11CD18CD18，这，这是炎症诱导的白细胞活化的标志物。是炎症诱导的白细胞活化的标志物。n炎症产物促进了动脉硬化的进程炎症产物促进了动脉硬化的进程 ；n慢性炎症导致平滑肌增生：是动脉硬化的关键步骤慢性炎症导致平滑肌增生：是动脉硬化的关键步骤 。C-C-反应蛋白(C-reactive protein CRP)C-reactive protein CRP)来源：肝细胞。理化性质 MW11.5-14MW11.5-14万，5 5个多肽链亚单位非共价结合为盘形多聚体，电泳位于慢带，有时可延伸至区带。功能：可以和肺炎链球菌多糖结合，结合多种细菌，真菌等体内多糖物质及卵磷脂、核酸等，激活补体系统，是第一个被认定的APR.APR.临床意义：作为急性时相反应的一个极灵敏指标。CRP与冠心病nCRPCRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；nCRPCRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落；的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落；n超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白(hsCRP)(hsCRP)，是冠心病一个长期或短期的危险因素，是冠心病一个长期或短期的危险因素，2mg/L2mg/L。hsCRP和和TC：HDL-C联合分析，大联合分析，大大提高了预测冠心病的准确性。大提高了预测冠心病的准确性。high sensitivity CRP心肌损伤部分早期标志物 标志物名称标志物名称 MW 半衰期半衰期(h)临界值临界值(L)增高增高(h)高峰高峰(h)回回复复(d)C反应蛋白（反应蛋白（CRP）120 00019 3mg 6 1224 23淀粉样蛋白淀粉样蛋白A 12 000 3mg 6 1224 23血栓前体蛋白血栓前体蛋白(Tp P)300 000 4mg 6 1224 3P-选择素选择素(p-selectin)140 000 1 200m mg 1 5 1可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白糖原磷酸化酶糖原磷酸化酶BB 188 000 46 7m mg 24 1224 12脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白 15 000 14 19m mg 26 612 1肌球蛋白轻链肌球蛋白轻链(MLC)27 000 1.25 1m mg 36 96 10a a-肌动蛋白肌动蛋白(a a-actin)43 000 1 7肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）175 000 0.25 80m mg 26 612 1碳酸酐酶碳酸酐酶III(CA III)280 000 24m mg 2CK-MB 86 000 1216 5m mg 610 1224 23心力衰竭的生物化学改变B B钠尿肽：钠尿肽：又称脑钠肽，由又称脑钠肽，由脑和心室脑和心室合成，合成，32aa，10kD。Btype natriuretic peptides brain natriuretic peptides,BNP)，心钠肽：心钠肽：又称心钠素，由心又称心钠素，由心房房分泌，分泌，28aa，4kD。（atrial natriuretic peptides,ANP），），B钠尿肽n 均促进尿和尿钠的排泄和血管扩张。均促进尿和尿钠的排泄和血管扩张。n 是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。压力超负荷时即可大量分泌。n 在心衰由于合成增加，在心衰由于合成增加，ANP和和BNP明显异常，而且其增加的程度和明显异常，而且其增加的程度和心衰的严重度成正比，和射血分数成反比，并随治疗有效而下降。在心衰的严重度成正比，和射血分数成反比，并随治疗有效而下降。在心衰中心衰中BNP作用强于作用强于ANP。ANP和BNP的作用1）心室张力增加，心脏超负荷可促进）心室张力增加，心脏超负荷可促进BNP分泌，分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。2）BNP是一个较可靠的是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程诊断指标，其升高程度和度和CHF严重程度相一致。怀疑心衰者首选检查严重程度相一致。怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他检查。阳性者，再作超声和其他检查。3）BNP有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除正常可排除心衰的存在。心衰的存在。4）在呼吸困难病人，）在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生是一个将来发生CHF的的较强的预示因子。较强的预示因子。BNP有以下特性n（1 1）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是）检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTncTn）升高超过参考值上限（）升高超过参考值上限（URLURL）9999百分位值并百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、缺血性症状、ECGECG提示新发的缺血性改变（新发的提示新发的缺血性改变（新发的STST段变化或左束支传导阻滞段变化或左束支传导阻滞LBBBLBBB）、心电图提）、心电图提示病理性示病理性Q Q波形成或影像学证据提示新发的节段性波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；室壁运动异常或存活心肌丢失；n（2 2）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常）突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发伴有心肌缺血的症状、新发ECGECG缺血性改变或缺血性改变或LBBBLBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌损伤标志物升高之前；本或发现心肌损伤标志物升高之前；2007年ESC/ACCF/AHA/WHF心梗诊断标准n（3 3）基线）基线cTncTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（疗（PCIPCI）后，如果心脏标志物水平升高超过）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过志物水平超过URL99URL99百分位值的百分位值的3 3倍，则定义为与倍，则定义为与PCIPCI相关的心肌梗死；相关的心肌梗死；n（4 4）基线）基线cTncTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）后，如果心脏标志物水平升高超过）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99URL99百百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过物水平超过URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍，同时伴有以下任倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性何一项：新发的病理性Q Q波、新发的波、新发的LBBBLBBB、冠脉造影、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与肌丢失的影像学证据，则定义为与CABGCABG相关的心肌相关的心肌梗死；梗死；n（5 5）病理检查时发现急性心肌梗死。）病理检查时发现急性心肌梗死。n1 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血；如斑块破裂等引起的心肌缺血；n2 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等；动脉栓塞、心律失常或低血压等；n3 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的STST段抬高或新的段抬高或新的LBBBLBBB，但未及采集血样之前就死，但未及采集血样之前就死亡；亡；n4 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCIPCI相关的心相关的心肌梗死；肌梗死；4a4a型为型为PCIPCI操作相关的心肌梗死，操作相关的心肌梗死，4b4b型型为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死；死；n5 5型：与因缺血性冠脉事件而进行的型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABGCABG相关的心相关的心肌梗死。肌梗死。冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议 由于近几年来心脏标志物的研究和临床应用发展很快,中华医学会检验分会、卫生部全国临床检验标准委员会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会共同决定制订新的冠状动脉疾病和心衰时心脏标志物临床应用建议,并委托中华医学会检验分会心脏标志物专家委员会和卫生部全国临床检验标准委员会临床应用准则委员会负责起草制订。心脏标志物用于诊断心肌损伤n建议：对疑为急性冠状动脉综合征，或其他原因引建议：对疑为急性冠状动脉综合征，或其他原因引起的心肌损伤患者应进行心肌损伤标志物的检测、起的心肌损伤患者应进行心肌损伤标志物的检测、n建议：心肌肌钙蛋白建议：心肌肌钙蛋白包括包括cTnTcTnT和和cTnI）是目前诊是目前诊断心肌损伤、坏死时特异度最强和敏感度较高的生断心肌损伤、坏死时特异度最强和敏感度较高的生物标志物物标志物,在的危险分层中也有重要的临床应用价在的危险分层中也有重要的临床应用价值值n建议：建议：cTnTcTnT和和cTnI的临床应用价值相同的临床应用价值相同,没有必要没有必要同时检测同时检测以上为以上为I I级建议级建议心脏标志物用于诊断心肌损伤n建议建议：在不具备条件在不具备条件检测检测cTncTn时时,可以采用可以采用检测检测肌酸肌酸激酶激酶MBMB同工酶同工酶（CK-MB,CK-MB,建议用建议用 CK-MB CK-MB质量法质量法)或总或总总肌酸激（总肌酸激（CKCK）以上为以上为IIII级建议级建议心脏标志物用于诊断心肌损伤n建议：建议：不同的不同的cTncTn检侧系统的参考值范围不同检侧系统的参考值范围不同,对同一标本的检测值可能会有明显差异对同一标本的检测值可能会有明显差异,在比较不在比较不同检测系统的检刚结果时应特别注意。同检测系统的检刚结果时应特别注意。n建议：建议：心肌损伤标志物检则结果出现下列情况之心肌损伤标志物检则结果出现下列情况之一时一时,应结合临床应结合临床,考虑有心肌损伤、坏死。发病考虑有心肌损伤、坏死。发病后后24h24h内内cTncTn检测值至少有次超过参考范围上限检测值至少有次超过参考范围上限(第第9999百分位值百分位值);CK);CK一一MBMB质量法检测值至少有两次超过质量法检测值至少有两次超过特定的参考值范围上限特定的参考值范围上限(第第9999百分位值百分位值););若没有条若没有条件检测件检测cTncTn或未能使用或未能使用CKCK一一MBMB质量法质量法,则总检测值则总检测值应超过特定的参考值范围上限两倍以上应超过特定的参考值范围上限两倍以上以上为以上为I I级建议级建议心脏标志物用于诊断心肌损伤n建议：建议：发病发病6h6h以内的心肌损伤标志物中以内的心肌损伤标志物中,肌红蛋肌红蛋白是目前较好的早期标志物。白是目前较好的早期标志物。n建议：建议：在临床观察了解后有无再梗死或梗死区域在临床观察了解后有无再梗死或梗死区域有无扩大时有无扩大时,肌红蛋白或肌红蛋白或CK-MBCK-MB是较好的标志物。是较好的标志物。以上为以上为I I级建议级建议心脏标志物用于诊断心肌损伤n建议：建议开展检测后建议：建议开展检测后,在诊断在诊断AMIAMI时应不再应用时应不再应用LDHLDH、ASTAST、HBDHHBDH等检测项目。等检测项目。n建议：已有建议：已有STST段抬高和（或）出现病理性波的段抬高和（或）出现病理性波的ACSACS患者患者,应立即采取必要的诊治措施应立即采取必要的诊治措施,不必再等待心不必再等待心肌损伤标志物的检测结果。肌损伤标志物的检测结果。以上为以上为I I级建议级建议谢谢 谢谢