危重病人营养支持.pptx
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1、 危重病人营养支持危重病人营养支持危重病人营养支持第1页n危重病人营养支持目标危重病人营养支持目标n危重病人营养支持标准危重病人营养支持标准n营养支持路径与选择标准营养支持路径与选择标准n危重病人能量补充标准危重病人能量补充标准n肠外营养配方肠外营养配方n肠内营养肠内营养危重病人营养支持第2页禁食时机体代谢改变正常成人普通每日约需能量1800kcal,由食物供给。禁食时,机体代谢虽有降低,但仍需消耗能量。此时,机体只能动用本身营养贮备。但体内碳水化物储存很有限(肝糖原约200g,肌糖原约300g),蛋白质在体内都和一定机能结构相联络,没有单纯作为能源贮备机体蛋白。危重病人营养支持第3页禁食时机
2、体代谢改变n因为脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需能量几乎都需由葡萄糖供给。禁食24小时后,肝糖原即被耗尽,而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是,体内葡萄糖起源转由体内蛋白质糖异生所供给,每日约需耗损蛋白质75g。所以,在最初几日内,每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).危重病人营养支持第4页危重病人营养支持目标危重病人营养支持目标n供给细胞代谢所需要能量与营养底物,维持组供给细胞代谢所需要能量与营养底物,维持组织器官结构与功效。织器官结构与功效。n经过营养素药理作用调理代谢紊乱,调整免疫经过营养素药理作用调理代谢紊乱,调整免疫功效,增强机体抗病能力,从而影响疾病发展功效,增强机
3、体抗病能力,从而影响疾病发展与转归,这是实现重症病人营养支持总目标。与转归,这是实现重症病人营养支持总目标。n合理营养支持,可降低净蛋白分解及增加合成,合理营养支持,可降低净蛋白分解及增加合成,改进潜在和已发生营养不良状态,防治其并发改进潜在和已发生营养不良状态,防治其并发症。症。危重病人营养支持第5页危重病人营养支持标准危重病人营养支持标准n推荐意见推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持(C级)n推荐意见推荐意见2:重症病人营养支持应尽早开始(B级)n延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良,并难认为延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良,并难认为后期营养治疗所
4、纠正后期营养治疗所纠正n推荐意见推荐意见3:重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力(E级)n在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持安全时机阶段,均不是开始营养支持安全时机n严重肝功效障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未严重肝功效障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持极难有效实施得到有效控制等情况下,营养支持极难有效实施危重病人营养支持第6页营养支持路径营养支持路径n肠外营养(Parenteralnutrition,PN)n肠内营养营养(Enteralnutri
5、tion,EN)nTPN(Total parenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN(Total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养危重病人营养支持第7页营养支持路径选择标准营养支持路径选择标准n推荐意见推荐意见4:只要胃肠道解剖与功效允许,并能安全使用,应主动采取肠内营养支持(B级)n推荐意见推荐意见5:任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PNEN)。危重病人营养支持第8页危重病人能量补充标准危重病人能量补充标准n推荐意见推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”标准(20-25k
6、cal/kgday);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当增加(30-35kcal/kgday)n“允许性低热卡允许性低热卡”其目标在于:防止营养支持相关并发症,如其目标在于:防止营养支持相关并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。n营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养底物代谢、利用能力。营养底物代谢、利用能力。n在肝肾功效受损情况下,营养底物代谢与排泄均受到限制,供在肝肾功效受损情况下,营养底物代谢与排泄均受到限制,供给量超出机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功效损
7、害给量超出机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功效损害危重病人营养支持第9页主要营养物质氨基酸脂肪乳碳水化合物1.提供能量基本物质2.组成细胞基本成份1.高能低容2.降低糖用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜合成基础1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸百分比3.参加体内各种生物活动主要作用:供能主要作用:供能主要作用:供能主要作用:供能主要作用:氮源主要作用:氮源危重病人营养支持第10页碳水化合物n糖作为单一能量系统缺点(1)高血糖(2)肝脏脂肪浸润(3)产生大量CO2(4)消耗大量02-尤其是败血症患者(5)必需脂肪酸缺乏危重病人营养支持第11页脂肪脂肪n在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量含有多
8、个优点:(1)Intralipid是等渗,单位体积含热卡量高。(2)Intralipid和葡萄糖组成双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,它含有更佳省氮效应,为到达氮平衡所消耗能量相对较少。危重病人营养支持第12页脂肪脂肪(3)能防止单独输注葡萄糖引发高血糖、渗透压增高、肝脏脂肪浸润等并发症,另外C02产出降低,减轻肺组织负荷。(4)水、钠潴留显著降低。(5)预防必需脂肪酸缺乏。50。危重病人营养支持第13页二、脂肪乳剂n推荐意见推荐意见3:脂肪补充量普通为非蛋白质热卡4050;摄入量可达11.5g/kg.d,应依据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速迟缓输注。(B级)n关于脂肪乳剂静脉输注
9、要求,美国CDC推荐指南指出:含脂肪全营养混合液(totalnutrientsadmixture,TNA)应24小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应12小时危重病人营养支持第14页n推荐意见推荐意见7:对ARDS、创伤与腹部感染重症病人,营养支持时可添加药理剂量鱼油。(B级)n添加鱼油(0.10.2g/kgd)营养支持有利于改进腹部感染与创伤病人预后n但当前尚无鱼油能够改进全身感染和感染性休克等重症病人预后有力证据。危重病人营养支持第15页n推荐意见推荐意见1:接收肠外营养重症病人应早期补充药理剂量谷氨酰胺(A级)n推荐意见推荐意见2:静脉补充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多发性创
10、伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症发生率。(B级)n推荐意见推荐意见3:烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症病人,经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)危重病人营养支持第16页胃肠外营养胃肠外营养成人天天普通基础供给量:成人天天普通基础供给量:n热卡:20-25kcal/kgn氮:0.20-0.25g/kgn热氮比:1:100150kcaln脂肪:11.5g/kg.dn糖:脂肪=50:50或60:40n钾(K):6080mmol(4.56g)n钠(Na)50-100mmol(36g)危重病人营养支持第17页病人营养情况判定nn当前仍有一定困难。白蛋白半衰期长,不能及时反应病人营养情况。转铁
11、蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白测量还未普及。n所以,普通仍赖病史、体格检验和一些测试方法.人在发病前和发病后进食降低,有腹泻、厌食或呕吐,有消化道慢性出血等,都可造成营养不良。贫血和水肿常是营养不良表现。危重病人营养支持第18页营养指标正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度白蛋白35g/L2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.01.82.01.61.81.6淋巴细胞总1200-900-1200900免疫皮肤试验十十十氮平衡测试-5-10-10-15-15g危重病人营养支持第19页营养指标n氮平衡计算可按以下公式计算:氮平衡氮平衡氮摄入氮排出 膳食
12、或静脉营养溶液中蛋白质量(g)-(尿中尿素氮+)6.25g n白蛋白半衰期20天,n转铁蛋白半衰期8天,n前白蛋白半衰期2天。危重病人营养支持第20页热卡n为了维持普通体重或理想体重(usualoridealbodyweight,IBW),每日需要热卡量约为3035kcal/(kgIBW)n使体重轻度增加热卡需要量为40Kcal/(kgIBW)n假如存在额外丢失(如瘘管引流)或额外消耗(败血症或其它高代谢状态时),每日所需热卡量可能更高。但热卡过负荷,也可造成很多代谢并发症危重病人营养支持第21页Harris-Benedict公式(HBE)n依据身高、体重、年纪与性别计算基础能量消耗(basa
13、l energy expenditure,BEE)。n在卧床、无损伤与发烧原因男性患者中,依据HBE计算BEE=66.5+13.8体重(kg)+5.0身高(cm)-6.8年纪(周岁)n女性BEE=65.5+9.5体重(kg)+1.8身高(cm)-4.7年纪(周岁)。n依据此公式计算所得数据,比用间接能量测定仪(代谢车)所测得静息能量消耗(rest energy expenditure,REE)值约高10.8%(无应激状态患者)或低19.9%(应激状态患者)。危重病人营养支持第22页蛋白质n普通胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW),即足以维持其正氮平衡,少数可能需每日2.0
14、g/kg。输注氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸需要量及总氮平衡,并取决于输注非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡(即由碳水化合物或脂肪产生热卡)与氮质(克)之比以150:1为宜。危重病人营养支持第23页机体对热卡及蛋白质需要量(每日)热卡需要量 蛋白质需要量 (kcal/kg)(g/kg)休息状态(内科患者)20-30,0.8-1.1儿童生长久 3040 1.62.0轻度分解代谢状态 3040 1.11.6极度分解代谢状态 4580 1.63.0危重病人营养支持第24页肠外营养支持肠外营养支持(Parenteralnutrition,PN)危重病人营养支持第25页应用指征应用指征n胃肠道
15、功效障碍重症病人n因为手术或解剖问题胃肠道禁止使用重症病人n存在有还未控制腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等危重病人营养支持第26页TPN适应症1病人不能从胃肠道吸收营养:大段小肠(7O%)切除后;放射性肠炎;小肠疾病;系统性红斑狼疮;硬皮病;假性肠梗阻;肠缺血;顽固性呕吐;化疗原因不明严重呕吐,慢性胆道梗阻伴呕吐;严重腹泻;肠道疾病或病毒细菌性肠炎。、2大剂量化疗、放疗与骨髓移植病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。危重病人营养支持第27页TPN适应症3中度重度急性胰腺炎。4胃肠功效障碍引发营养不良5重度分解代谢病人,不论病人原来是否有营养不良,胃肠功效在5-
16、7天内不能恢复者,如50%烧伤;多发性创伤;大手术;脓毒症;严重肠道炎性疾病。危重病人营养支持第28页TPN对治疗有益对治疗有益1大手术.7-10天内病人不能从肠道取得足够营养,如全结肠切除术;食道胃切除术;全盆腔清扫术;主动脉瘤切除术等。2中度应激.7-10天内不能进食,如中度创伤;30-5O%烧伤;中度急性胰腺炎;重症化脓性胆管炎;神经系统创伤等。3肠外瘘.4肠道炎性疾病。危重病人营养支持第29页TPN对治疗有益对治疗有益5妊娠剧吐,连续5-7天以上呕吐者6需进行大手术、大剂量化疗或其它处理中度营养不良病人。在治疗前7l0天给予TPN。7在7-1O天内不能从胃肠道取得足够营养病人。8炎性粘
17、连性小肠梗阻。改进营养2-4周后再手术,等候粘连松解。危重病人营养支持第30页应用应用TPN价值不大价值不大1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功效在10天以内能恢复病人。2O%烧伤;轻度急性胰腺炎;轻度软组织损伤。2手术后应激后短期内胃肠功效即能恢复者。3已证实疾病不能治疗病人。如癌肿已经有广泛转移又无治疗方法。危重病人营养支持第31页TPN不宜应用不宜应用1胃肠道功效正常,能取得足量营养。2预计TPN应用不超出5天。3需及早手术病人,不因应用TPN而耽搁时间。4病人预后提醒不宜应用TPN。如病人已进入临终期;不可逆昏迷等。危重病人营养支持第32页应用指征应用指征n推荐意见推荐意见1:一旦病人胃
18、肠道能够安全使用时,则应逐步向肠内营养或口服饮食过渡。(D级)n胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人,可采取胃肠道仅能接收部分营养物质补充重症病人,可采取部分肠内与部分肠外营养(部分肠内与部分肠外营养(Partialparenteralnutrition,PPN)相结合联合营养支持方式,目标在)相结合联合营养支持方式,目标在于支持肠功效。于支持肠功效。n一旦病人胃肠道能够安全使用时,则逐步降低及至停一旦病人胃肠道能够安全使用时,则逐步降低及至停顿肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。顿肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。危重病人营养支持第33页惠特林教授(Prof.Wretlind
19、):世界上最成功肠外营养产品英脱利匹特创造者三次荣获诺贝尔医学奖提名1994年6月,75岁惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思(无肠女)及家人,并感激她和女儿蔡惟为全静脉营养应用树立了新里程碑危重病人营养支持第34页n60Kg一、每日需要热量:60Kg25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能:200g4Kcal=800Kcal其中:10%葡萄糖1000ml100g50%葡萄糖200ml100g三、脂肪乳:20%脂肪乳400ml供能80g9Kcal=720Kcal四、氮:0.2g/kg60kg=12g8.5%乐凡命250ml含氮量:8.5%250ml6.25=3.4g12g3.4=3.5
20、瓶3.5瓶250ml=875ml热氮比12g:1500Kcal=1:125总液体量:1000+200+400+875=2475ml危重病人营养支持第35页n依据病人情况,添加水溶性维生素(水乐维他)脂溶性维生素(维他利匹特)安达美(含电解质和微量元素)钾、钠、磷、镁等危重病人营养支持第36页危重病人营养支持第37页总能量(Kcal)1000 1400 170020%英脱利匹特11%葡萄糖凡命18Novum危重病人营养支持第38页临床监测基本项目(1)中心静脉插管后检察有没有并发症,应摄X线片.(2)插入导管部位皮肤应天天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。(3)按时正确输液速度,最好用输液泵。(4
21、)每2-7天测体重一次。(5)测上臂中点周径及皮褶厚度,每二周一次,作血细胞检验一周一次。(6)体温、脉搏一日四次,血压天天一次。(7)记出入液量、尿,天天分析K,Na,N排出量。(8)病房主治医师,住院医师及护士最少天天讨论病情一次。(9)使用临床观察表格,逐日填写。试验室监测,普通要有氮平衡,血浆蛋白,血糖及电解质等项目。危重病人营养支持第39页TPN并发症及其预防1.中心静脉置管、输液等技术问题所致并发症:(1)穿刺置管并发症:在采取深静脉插管过程中,可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症,应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织解剖和掌握正确穿刺技术
22、,普通能够防止上述并发症发生。危重病人营养支持第40页TPN并发症及其预防(2)感染:感染原因是因为导管系统以及营养液污染。导管系统能够是置管当初无管操作不够严格,也能够是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药品或经导管取血增加了污染机会,故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因发烧或腹胀,应时刻想到与导管和输入物相关可能性,应检测输液瓶内残渣,作细菌培养和血培养,必要时拔出导营,管尖作细菌培养。感染往往能够得到及时诊疗控制。危重病人营养支持第41页与代谢相关并发症(1)与输入高渗葡萄糖相关并发症高血糖,如不掌握好单位时间内输入量,机体不能适应,就可出现高渗利尿、脱水以至到达相当严重程
23、度。主要在于预防,只要调整好单位时间入量,并观察临床反应如有没有利尿,出入量平衡等并辅以试验室检验测血、尿糖等,是能够发觉高血糖。危重病人营养支持第42页与代谢相关并发症低血糖撤去TPN时要逐步或周围静脉输等渗葡萄糖,以预防发生低血糖。因为当前脂肪乳剂普及应用,只有二分之一热卡来自葡萄糖,所以这一类并发症机会已显著降低危重病人营养支持第43页与代谢相关并发症非酮性高渗性昏迷,在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内,首先细胞脱水,首先造成高血容量和血液稀释,高渗利尿把水排到体外。进行性脱水结果使细胞受到深入损害。首先是神经系统,易发生神
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