病历书写基本规范.pptx

病历书写基本规范医务科医务科病历书写基本规范病历书写基本规范第第1页页病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发 11号）号）山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（年版）年版）病历书写基本规范病历书写基本规范第第2页页山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（年版）年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院统计入院统计病程统计病程统计 收写收写要求、格式和示例要求、格式和示例 知情同意书知情同意书 处方处方(医嘱医嘱)、辅助检验汇报单、辅助检验汇报单病案首页病案首页医疗专科病历书写重点要求医疗专科病历书写重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 病历书写基本规范病历书写基本规范第第3页页 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求4病历书写基本规范病历书写基本规范第第4页页1 1、病历书写标准、病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。5病历书写基本规范病历书写基本规范第第5页页2 2、文字及表述：文字及表述：使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文状、体征、疾病名称等能够使用外文 规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确述准确，语句通顺，标点正确6病历书写基本规范病历书写基本规范第第6页页3、修改、修改：不许涂改不许涂改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。历责任。修改范围：不限，但关键字不能修改，如修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、左、右，良、恶性右，良、恶性”等等7病历书写基本规范病历书写基本规范第第7页页4、权限（署名）权限（署名）:按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构疗机构注册注册医务人员审阅、修改并署名。医务人员审阅、修改并署名。手术统计、手术同意书、沟通统计手术统计、手术同意书、沟通统计必须由参加者书写署名必须由参加者书写署名 (模仿模仿 代署名代署名):):禁止禁止8病历书写基本规范病历书写基本规范第第8页页5、日期和时间日期和时间使用阿拉伯数字，采取使用阿拉伯数字，采取24小时制小时制统计。统计。普通统计至年月日时，普通统计至年月日时，急诊病历、病危重患者病程统计、抢救时间、急诊病历、病危重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间死亡时间、医嘱下达时间等需统计至等需统计至分钟分钟 书写方式：书写方式：年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为-4-20,14:20或或年年4月月20日日14:20或或.4.20.14:20不再使用不再使用am、pm统计方式统计方式 与医疗行为相符：与医疗行为相符：如门急诊诊疗时间、办理住院号时间、抵达病房时间、如门急诊诊疗时间、办理住院号时间、抵达病房时间、医嘱时间、首程统计时间均应有一定时间差。入院时间以抵达病房时间为准，医嘱时间、首程统计时间均应有一定时间差。入院时间以抵达病房时间为准，并由护士统计到体温单上。并由护士统计到体温单上。9病历书写基本规范病历书写基本规范第第9页页6 6、时限、时限门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救统计：抢救结束后抢救统计：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程统计：首次病程统计：8 8小时内，小时内，入院后连续入院后连续3 3天病程不再要求，天病程不再要求，但要求有沟通统计但要求有沟通统计 入院、出院入院、出院(死亡死亡)、手术、转科、交接班统计：、手术、转科、交接班统计：2424小时内小时内 上级医师首次查房统计：上级医师首次查房统计：4848小时内小时内 死亡病例讨论统计：死亡病例讨论统计：一周内？一周内？，每一个死亡患者均要有。每一个死亡患者均要有。阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程统计：病程统计：病危最少天天病危最少天天1 1次、病重最少次、病重最少2 2天天1 1次、稳定最少次、稳定最少3 3天天1 1次；会诊、输次；会诊、输血当日，手术前血当日，手术前1 1天，术后连续天，术后连续3 3天（最少有天（最少有1 1次术者查房），出院前次术者查房），出院前1 1天或当日天或当日应有病程统计。取消出院小结。但须有出院统计和出院沟通统计应有病程统计。取消出院小结。但须有出院统计和出院沟通统计 化验单、医学影像检验资料等：结果出来后化验单、医学影像检验资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 完成完成10病历书写基本规范病历书写基本规范第第10页页7 7、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历门（急）诊病历、住院病历 病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页码每一内容从起始页标注页码，如入院统计第，如入院统计第1 1、2.2.页，页，病程统计第病程统计第1 1、2.2.页等页等 纸张大小、质地要统一纸张大小、质地要统一 11病历书写基本规范病历书写基本规范第第11页页8、计算机打印病历计算机打印病历：按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范内容录入并及时打印，由对内容录入并及时打印，由对应医务人员应医务人员手写署名手写署名医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求清楚易认，符合病历保留期限和复印要求打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历录入打印并署名病历不得修改不得修改 12病历书写基本规范病历书写基本规范第第12页页 二二、住院病历书写内容及要求、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院统计、住院病案首页、入院统计、病程统计病程统计病程统计病程统计、手术、麻醉、手术、麻醉、输血、特殊检验（治疗）同意书输血、特殊检验（治疗）同意书;病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、医嘱单、体温单、辅助检验汇报单、医学影像检验辅助检验汇报单、医学影像检验资料、病理资料等。资料、病理资料等。尤其说明：医患沟通统计，手术及输血评定内容尤其说明：医患沟通统计，手术及输血评定内容13病历书写基本规范病历书写基本规范第第13页页（一）入院统计（一）入院统计 指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。并对这些资料归纳分析书写而成统计。书写形式：入院统计：入院后书写形式：入院统计：入院后24小时内小时内再次或屡次入院统计：入院后再次或屡次入院统计：入院后24小时内小时内 24小时内入出院统计：小时内入出院统计：出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡统计小时内入院死亡统计 ：死亡后：死亡后24小时内小时内表格式入院统计：表格式入院统计：1，儿科入院统计，儿科新生儿入院统计，儿科入院统计，儿科新生儿入院统计2，神经内科入院统计，神经内科入院统计 3，眼科入院统计，眼科入院统计 4，产科入院统计，产科入院统计（产前观察表、产程统计、分娩统计）（产前观察表、产程统计、分娩统计）14病历书写基本规范病历书写基本规范第第14页页 1、入院统计书写要求及内容、入院统计书写要求及内容（1）患者普通情况）患者普通情况：姓名姓名、性别、年纪、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。病人姓名力争不错字，提议修改入院证，要有通知及签字确认患者基本信病人姓名力争不错字，提议修改入院证，要有通知及签字确认患者基本信息。息。病史陈说者要与病史确认人相符，不是本人陈说要有授权。病史陈说者要与病史确认人相符，不是本人陈说要有授权。15病历书写基本规范病历书写基本规范第第15页页（2）主诉）主诉患者就诊主要症状患者就诊主要症状(或体征或体征)+连续时间。连续时间。简明扼要，高度概括，普通不超出简明扼要，高度概括，普通不超出20个字。导出第一诊疗个字。导出第一诊疗.普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果 主诉症状多于一项时，按发生时间先后次序分别列出主诉症状多于一项时，按发生时间先后次序分别列出 时间尽可能准确时间尽可能准确 诊疗已明确者能够用诊疗做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。诊疗已明确者能够用诊疗做主诉，如：化放疗、取内固定病人等。16病历书写基本规范病历书写基本规范第第16页页（3 3）现病史：现病史：指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情 ，应按时间次序书写，应按时间次序书写发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因等 主要症状特点及其发展改变情况主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况伴随症状伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治 疗详细经疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”“”）以示区分以示区分发病以来普通情况：发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计一段给予统计。外伤情况及原因能明确者写详细，不然不要写外伤情况及原因能明确者写详细，不然不要写17病历书写基本规范病历书写基本规范第第17页页（4 4）既往史：）既往史：指患者过去健康和疾病情况指患者过去健康和疾病情况。内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（“”“”）18病历书写基本规范病历书写基本规范第第18页页（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史个人史个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数性患者统计初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。经量、痛经及生育等情况。家族史家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。倾向疾病。（死亡，遗传疾病）（死亡，遗传疾病）3 3代内直系亲属死亡要有原因、时间。代内直系亲属死亡要有原因、时间。以上病史要求内容齐全，不能漏项。以上病史要求内容齐全，不能漏项。19病历书写基本规范病历书写基本规范第第19页页（6）体格检验体格检验：按照系统、检验次序进行书写。：按照系统、检验次序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压（要求不论手写还是打印病历均要一次完成）要求不论手写还是打印病历均要一次完成），普普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器生殖器（必要时检验）必要时检验），脊柱，四肢，神经系统脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）等等。（7）专科情况：专科情况：应该依据专科需要统计专科特殊情况。应该依据专科需要统计专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写）20病历书写基本规范病历书写基本规范第第20页页（8）辅助检验：辅助检验：指指入院前入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果。应分类按检验时间次序统计检验结果。如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号验号。提议格式：日期。提议格式：日期+项目项目+结果（医疗机构结果（医疗机构+编号）编号）要有汇报单，假如没有要有会诊结果要有汇报单，假如没有要有会诊结果 21病历书写基本规范病历书写基本规范第第21页页（9）初步诊疗初步诊疗：指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。名称规范，书写全方面。名称规范，书写全方面。诊疗应尽可能包含病因诊疗、病了解剖部位、病理生理诊疗、疾病诊疗应尽可能包含病因诊疗、病了解剖部位、病理生理诊疗、疾病分型与分期、并发症诊疗和伴发疾病诊疗。分型与分期、并发症诊疗和伴发疾病诊疗。难以明确诊疗，可用主要症状或体征原因待查，如难以明确诊疗，可用主要症状或体征原因待查，如“发烧原因待发烧原因待查，肠结核？查，肠结核？”初步诊疗后不再要求最终诊疗、补充诊疗、更正诊疗初步诊疗后不再要求最终诊疗、补充诊疗、更正诊疗（当前我们存在病（当前我们存在病程统计不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可情况，提议继续采取）程统计不允许复印，医保、农合、纠纷双方不认可情况，提议继续采取）22病历书写基本规范病历书写基本规范第第22页页(10）医师署名：）医师署名：由书写入院统计经治医师署名由书写入院统计经治医师署名,必须手签必须手签（要（要有执业医师资格）有执业医师资格）。附加：患方确认病史署名，附加：患方确认病史署名，提议与病史陈说者相符，位置位于病史之提议与病史陈说者相符，位置位于病史之后、体格检验之前。后、体格检验之前。23病历书写基本规范病历书写基本规范第第23页页 入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。册医务人员审阅、修改并署名。系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。8 8个系统个系统-呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院统计不能代替入院统计,不归入病案不归入病案。24病历书写基本规范病历书写基本规范第第24页页 表格式入院统计包含入院统计要求全部内容，不得空项。包含入院统计要求全部内容，不得空项。执业医师填写。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心须经省地（巿）级病案质量控制中心立案立案，审批，审批后使用。后使用。（凡是新版规范没有均要立案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，（凡是新版规范没有均要立案，因表格病历设计中存在内容不全、无用项目过多等情况，不提议采取）不提议采取）25病历书写基本规范病历书写基本规范第第25页页 2 2、再次或屡次入院统计、再次或屡次入院统计患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。计。要求及内容基本同入院统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对此次住院要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行前历次相关住院诊疗经过进行小结小结，然后再书写此次入院，然后再书写此次入院现病史。现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略能够从略，只，只补充新情况，但需注明补充新情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。26病历书写基本规范病历书写基本规范第第26页页 3、24小时内入出院统计小时内入出院统计患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院内容包含内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时内容包含内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等 。如已写了入院统计者，可在入院统计后写出出院原因及出如已写了入院统计者，可在入院统计后写出出院原因及出院医嘱院医嘱入院超出入院超出8 8小时出院者，书写首次病程统计小时出院者，书写首次病程统计27病历书写基本规范病历书写基本规范第第27页页 4 4、2424小时内入院死亡统计小时内入院死亡统计患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等师署名等 如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格式书写相关病历内容书写格式书写相关病历内容 入院超出入院超出8小时死亡者，书写首次病程统计小时死亡者，书写首次病程统计28病历书写基本规范病历书写基本规范第第28页页二、二、病程统计病程统计 23项 首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计（首次、日常）、首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计（首次、日常）、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、死亡病例计、有创诊疗操作统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计、讨论统计、病重（病危）患者护理统计、术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计视统计 要求建立沟通统计要求建立沟通统计 依据医院管理制度依据医院管理制度29病历书写基本规范病历书写基本规范第第29页页 1、日常病程统计、日常病程统计由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）（执业）医师署名。医师署名。不再要求有主治医师以上资格人员署名确认。不再要求有主治医师以上资格人员署名确认。署名：署名：1/2下一行下一行 30病历书写基本规范病历书写基本规范第第30页页患者病情改变情况患者病情改变情况 主要辅助检验结果及临床意义主要辅助检验结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见见 所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由（要（要符符 合诊合诊 疗规范）疗规范）向患者及其近亲属通知主要事项等向患者及其近亲属通知主要事项等。（视医院制（视医院制度另度另 建沟通统计）建沟通统计）31病历书写基本规范病历书写基本规范第第31页页 间隔时间：依据患者病情间隔时间：依据患者病情(不依据护理级别)病危：据病情随时书写，最少天天病危：据病情随时书写，最少天天1次；次；病重：最少病重：最少2天统计一次。天统计一次。对病情稳定：最少对病情稳定：最少3天统计一次。天统计一次。会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（最少天（最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计统计 专科医院如慢性病院等个别能够延长到专科医院如慢性病院等个别能够延长到5 5天，医院要有程序相关文件；综合医天，医院要有程序相关文件；综合医院慢性、康复病人是否能够延长，标准上不行？院慢性、康复病人是否能够延长，标准上不行？32病历书写基本规范病历书写基本规范第第32页页 2、上级医师查房统计、上级医师查房统计上级医师：主治、副上级医师：主治、副/主任主任上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名和专业技术职称和专业技术职称。疑难、危重病例，须有疑难、危重病例，须有科主任或含有副主任医师科主任或含有副主任医师以上以上专业技术职务任职资格医师专业技术职务任职资格医师及时及时查房统计查房统计.依据本科室详细情况表达三级医师查房，上级医师能够代替下级医师查房。依据本科室详细情况表达三级医师查房，上级医师能够代替下级医师查房。33病历书写基本规范病历书写基本规范第第33页页上级医师首次查房统计上级医师首次查房统计：1、患者入院后、患者入院后48小时内完成。小时内完成。2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据病史和体征、诊疗依据 与判别诊疗分析及诊疗计划与判别诊疗分析及诊疗计划等。等。不能雷同于首次病程统计不能雷同于首次病程统计.34病历书写基本规范病历书写基本规范第第34页页上级医师日常查房统计：上级医师日常查房统计：1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：天天一次，病重：病危：天天一次，病重：2-32-3天，普通：每七天天，普通：每七天1 12 2次。次。2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职、科主任或副主任及以医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展教学意识并表达出当前国内外医学新进展。没要求上级医师查房统计必须签字，不论签字是否，上级医师担负责任相没要求上级医师查房统计必须签字，不论签字是否，上级医师担负责任相同。同。35病历书写基本规范病历书写基本规范第第35页页3、疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及论意见及主持人小结意见主持人小结意见等等 。要统计每位讲话人详细讲话内容，汇报病历部分内容能够省略，要统计每位讲话人详细讲话内容，汇报病历部分内容能够省略，主持主持人审阅、修改并署名人审阅、修改并署名。提议病历中讨论统计尽可能统计相同、相同意见，如有标准性不一提议病历中讨论统计尽可能统计相同、相同意见，如有标准性不一样意见另行统计，不归入病案。样意见另行统计，不归入病案。36病历书写基本规范病历书写基本规范第第36页页4、交（接）班统计交（接）班统计指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计37病历书写基本规范病历书写基本规范第第37页页交班统计交班统计在交班前由交班医师书写完成在交班前由交班医师书写完成内容包含入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年内容包含入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项、医师署名等况、当前诊疗、交班注意事项、医师署名等 38病历书写基本规范病历书写基本规范第第38页页接班统计接班统计由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成小时内完成内容包含入院日期、接班日期、患者姓名、内容包含入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班诊疗诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班诊疗计划、医师署名等计划、医师署名等39病历书写基本规范病历书写基本规范第第39页页5、转科统计指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计别书写统计。包含转出统计和转入统计同一专业间患者转科同一专业间患者转科主管医师不变主管医师不变：无须书写无须书写，如：心外科如：心外科心外心外ICU心外科心外科不一样专业间患者转科主管医师有变更必须书写不一样专业间患者转科主管医师有变更必须书写40病历书写基本规范病历书写基本规范第第40页页6、阶段小结阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。病情及诊疗情况总结。内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。署名等。41病历书写基本规范病历书写基本规范第第41页页7、抢救统计抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称、在现场人员姓名及专业技术职称、在现场患者亲属姓名及关系以患者亲属姓名及关系以及他们对抢救意愿及他们对抢救意愿等。等。患者患者死亡死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治办法、治疗结果有异议者，应进行充分通知和统计。诊治办法、治疗结果有异议者，应进行充分通知和统计。要争取签字，即使不签字也要如实统计要争取签字，即使不签字也要如实统计。42病历书写基本规范病历书写基本规范第第42页页 9、有创诊疗操作统计有创诊疗操作统计指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如介入、胸腔穿如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等刺、腹腔穿刺等)统计统计应该在操作完成后即刻书写应该在操作完成后即刻书写（24小时内，不能晚于手术统计要求）。小时内，不能晚于手术统计要求）。单页或病程统计。单页或病程统计。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。操作医师署名。按按临床技术操作规范临床技术操作规范进行操作和统计进行操作和统计 介入治疗不按照手术要求书写术前小结等内容，但病程中要统计相介入治疗不按照手术要求书写术前小结等内容，但病程中要统计相关内容，标准上谁操作谁谈话、统计、签字。关内容，标准上谁操作谁谈话、统计、签字。43病历书写基本规范病历书写基本规范第第43页页10、会诊统计、会诊统计指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。统计。单独页。单独页。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。44病历书写基本规范病历书写基本规范第第44页页申请会诊统计申请会诊统计:简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计会诊意见统计:会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。构名称、会诊时间及会诊医师署名等。常规会诊意见统计常规会诊意见统计:24小时内完成小时内完成 急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊统计。分钟内到场，即刻完成会诊统计。要注意会诊医师资质，常规会诊要主治以上，特殊情况下急会诊能够先由住院医要注意会诊医师资质，常规会诊要主治以上，特殊情况下急会诊能够先由住院医师完成，必要时再请上级医师。师完成，必要时再请上级医师。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况 。45病历书写基本规范病历书写基本规范第第45页页11、术前小结在患者术前，经治医师对患者病情所作总结。在患者术前，经治医师对患者病情所作总结。术前术前24小时内完成（超时限需再写）。小时内完成（超时限需再写）。择期手术必须有术前小结择期手术必须有术前小结,急危手术可免写术前小结急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中 。内容包含简明病情、术前诊疗内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征手术指征（要明（要明确列出进行手术理由，不能简单把病名作为手术确列出进行手术理由，不能简单把病名作为手术指征）、指征）、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项注意事项，并统计手，并统计手术者术前查看患者相关情况术者术前查看患者相关情况等。等。46病历书写基本规范病历书写基本规范第第46页页注意事项：注意事项：（必须要有）（必须要有）术前准备情况术前准备情况：如常规化验检验和特殊检验结果；备皮及一些专科如常规化验检验和特殊检验结果；备皮及一些专科手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、手术区局部准备之要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用特殊物品普鲁卡因等过敏试验）；术前用药及术中或术毕所需要应用特殊物品;是否已签署手术、快速冰冻等协议书；是否已签署手术、快速冰冻等协议书；重大手术、疑难手术、新开展重大手术、疑难手术、新开展手术、请外院医师会诊手术等是否审批立案等手术、请外院医师会诊手术等是否审批立案等。术中注意术中注意：依手术中解剖部位不一样而注意手术操作中可能出现副：依手术中解剖部位不一样而注意手术操作中可能出现副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵照普通外科手术标准外，尚腺保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵照普通外科手术标准外，尚需有严格无瘤观念，防止肿瘤播散。需有严格无瘤观念，防止肿瘤播散。术后处理术后处理：主要写出术后可能出现并发症观察和处理方法，各种引：主要写出术后可能出现并发症观察和处理方法，各种引流管和生命体征观察等流管和生命体征观察等47病历书写基本规范病历书写基本规范第第47页页12、术前讨论统计术前讨论统计指因患者指因患者病情较重或手术难度较大（不再是中等手术以上都需讨论，详病情较重或手术难度较大（不再是中等手术以上都需讨论，详细讨论范围依据医院及科室情况申请立案）细讨论范围依据医院及科室情况申请立案），术前在上级医师主持下，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。包含术前准备情况、手术指征、包含术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现意外及防范办法、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见、讨、讨论日期、统计者署名等论日期、统计者署名等术前术前72小时内完成小时内完成 。（超时限需再讨论）（超时限需再讨论）统计每个人讲话内容，表达三级医师讲话，不能只记综合意见。统计每个人讲话内容，表达三级医师讲话，不能只记综合意见。参加手术医师（术者、助手）须参加，主持人审阅、修改并署名参加手术医师（术者、助手）须参加，主持人审阅、修改并署名。48病历书写基本规范病历书写基本规范第第48页页13、手术统计指指手术者书写手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。处理等情况特殊统计。特殊情况下特殊情况下由第一助手书写时，应由第一助手书写时，应有手术者署名。有手术者署名。应该在术后应该在术后2424小时内完成。小时内完成。内内容容：包包含含普普通通项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手术术日日期期（时时间间）、术术前前诊诊疗疗、术术中中诊诊疗疗、手手术术名名称称、手手术术指指导导者者、手手术术者者及及助助手手姓名、麻醉方法、姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中出现情况及处理等。、术中出现情况及处理等。49病历书写基本规范病历书写基本规范第第49页页手术者只能有手术者只能有1人人(包含外请教授手术时包含外请教授手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者：一台手术需由多个科室、多名手术者：由手术者分别书写由手术者分别书写所做手术手术统计所做手术手术统计执业范围：执业范围：手术者只能做执业范围内手术手术者只能做执业范围内手术临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别信息应完整统计到病历中信息应完整统计到病历中-医疗器械临床使用安全管