脓毒症诊断治疗ppt课件.pptx
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1、脓毒症的毒症的诊断治断治疗孙来荣主要内容主要内容脓毒症相关定毒症相关定义脓毒症的毒症的诊断断拯救拯救脓毒症运毒症运动指南介指南介绍感染感染 指微生物在体内存在或侵入正常指微生物在体内存在或侵入正常组织,并在体内定植和,并在体内定植和产生炎性病灶生炎性病灶菌血症菌血症 指外界的指外界的细菌菌经由体表的入口或是感染的入口由体表的入口或是感染的入口进入血入血 液系液系统后在人体后在人体 血液内繁殖并随血流在全身播散血液内繁殖并随血流在全身播散 败血症血症 以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不以往泛指血中存在微生物或其毒素。命名不够准确,不宜准确,不宜 再使用再使用这一一 名名词脓毒症相关定毒症相关
2、定义全身炎症反全身炎症反应综合症合症(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。符合符合以下以下4项条件中两条件中两项以上即可以上即可诊断:断:体温体温38.3或或36 心率心率90次次/分分呼吸呼吸频率率20次次/分或分或PaCO232mmHg白白细胞胞总数数12109/L,或或109/L,或杆状核或杆状核0.10脓毒症毒症(Sepsis)由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征合征 其病原体包括其病原体包
3、括细菌、真菌、寄生虫及病毒等菌、真菌、寄生虫及病毒等一般一般认为,脓毒症是由于毒症是由于机体机体过度炎症反度炎症反应或炎症失控或炎症失控所致所致,并不是并不是细菌或毒素直接作用的菌或毒素直接作用的结果果脓毒症毒症可以不依可以不依赖细菌和毒素菌和毒素的持的持续存在而存在而发生和生和发展展 细菌和毒素菌和毒素仅起到触起到触发脓毒症的作用毒症的作用,其其发展与否及展与否及轻重重程度程度则完全完全取决于机体的反取决于机体的反应性性脓毒症毒症相关定相关定义严重重脓毒毒症(症(Severe sepsis)严重重感染伴有器官功能不全、低灌注或低感染伴有器官功能不全、低灌注或低血血 压,有有或无乳酸酸中毒,少
4、尿或急性意或无乳酸酸中毒,少尿或急性意识障碍障碍脓毒性休克毒性休克(Septic shock):严重重感染伴低血感染伴低血压,经液体复液体复苏后仍无法逆后仍无法逆转,可伴有血流灌注异常可伴有血流灌注异常 脓毒症所致毒症所致组织灌注不足灌注不足 定定义为感染引起的低血感染引起的低血压、高乳酸血症或少尿、高乳酸血症或少尿The interrelationship between SIRS,sepsis,and infection.SIRS is a common response to many initiating circumstanceInfection,SIRS and Sepsissep
5、tic shockMOFsevere sepsissepsisSIRS Infection脓毒性休克的全毒性休克的全过程程MODS脓毒症的毒症的发生率生率u Sepsis is a major cause of morbidity and mortality among adult and childrenu The mortality rates 25 to 30%for severe sepsis 40 to 70%for septic shocku 750,000 cases of sepsis a year in the United States u Estimated cost$1
6、.97脓毒症与其它毒症与其它严重病症的比重病症的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的毒症的发生率生率脓毒症的病死率毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000
7、201229个国个国际组织69位委位委员636篇参考文献篇参考文献200815个国个国际组织55位委位委员341篇参考文献篇参考文献200411个国个国际组织44位委位委员135篇参考文献篇参考文献拯救拯救脓毒症毒症战役役(surviving sepsis campaign)已确已确诊或疑似的感染,具或疑似的感染,具备以下以下临床特点:床特点:一般一般临床特征床特征发热(体温体温 38.3C)低体温低体温(体温体温 90 bpm或超或超过按年按年龄校正的正常校正的正常值的两个的两个标准差准差气促气促神志改神志改变明明显水水肿或液体正平衡或液体正平衡(20 mL/kg/24 hr)无糖尿病史患者
8、出无糖尿病史患者出现高血糖高血糖(140 mg/dL或或7.7mmol/L)脓毒症毒症的的诊断断标准准确确诊或可疑感染,且或可疑感染,且满足部分下列足部分下列标准准炎症炎症指标指标白细胞升高白细胞升高(12 109/L)白细胞白细胞减少减少(10%血浆血浆C反应蛋白升高超过正常值反应蛋白升高超过正常值2倍倍SD血浆降钙素原血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值升高超过正常值2倍倍SD脓毒症毒症的的诊断断标准准确确诊或可疑感染,且或可疑感染,且满足部分下列足部分下列标准准血流动力学指标血流动力学指标 低血压(收缩压低血压(收缩压SBP 90 mmHg,平均动脉压,平均动脉压 40 mmHg或超过年
9、龄校正的正或超过年龄校正的正常值常值2倍倍SD)脓毒症毒症的的诊断断标准准确确诊或可疑感染,且或可疑感染,且满足部分下列足部分下列标准准器官功能不全指器官功能不全指标低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300)急性少尿急性少尿(给予足予足够液体复液体复苏后,尿量后,尿量 0.5 mg/dL或或44.2mol/L凝血障碍凝血障碍(INR 1.5或或APTT 60 s)肠梗阻梗阻(无无肠鸣音音)血小板缺乏血小板缺乏(4 mg/dl或或70 mol/L)脓毒症毒症的的诊断断标准准液体复液体复苏的晶体和胶体的晶体和胶体选择 严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复重全身性感染和感染性休克患者的初始
10、液体复苏推推 荐使用晶体液荐使用晶体液(1B)严重全身性感染和感染性休克患者的液体复重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反反对使用使用 羟乙基淀粉乙基淀粉(HES)(1B)如果如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液 复复苏时,建,建议使用白蛋白使用白蛋白(2C)如果感染如果感染诱发组织低灌注患者出低灌注患者出现可疑低血容量,推荐可疑低血容量,推荐 初始快速初始快速输液液时输注晶体液注晶体液 30 mL/kg(其中部分可以(其中部分可以 为等量白蛋白)等量白蛋白)(1C)推荐在不延推荐在不延误抗菌抗菌药物治物治疗时机的前提下,要在机的前提下,
11、要在应用用 抗生素前抗生素前应进行合适的行合适的临床病源学培养床病源学培养检查(1C)开始抗生素治开始抗生素治疗前至少采集两前至少采集两组血液血液样本,至少有一本,至少有一 组为经皮穿刺皮穿刺获得,另一得,另一组为经超超过48 小小时的血管内的血管内 置管置管处抽取抽取 血液血液样本本(1C)病源学病源学鉴别诊断涉及侵断涉及侵袭性念珠菌性念珠菌时,采用,采用1,3-D-葡葡 聚糖聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)对患者快速患者快速进行影像学行影像学检查,以确定潜在的感染源,以确定潜在的感染源(UG)脓毒症的毒症的诊断断脓毒症的治毒症的治疗抗生素治抗
12、生素治疗1.确确诊为脓毒性休克毒性休克(1B)及及严重重脓毒症尚未出毒症尚未出现脓毒性休克毒性休克(1C)时,应在在 1 小小时内静脉使用有效抗生内静脉使用有效抗生素素进行治行治疗脓毒症的治毒症的治疗2a.早期早期经验性抗感染治性抗感染治疗包括一种或多种包括一种或多种药物,物,这些些药物物可以可以对抗所有的可能病原体抗所有的可能病原体(细菌和菌和/或真菌或病毒或真菌或病毒),并且,并且要有足要有足够的的药物物浓度可以渗透到可能度可以渗透到可能导致致脓毒症的病灶中毒症的病灶中 2b.抗生素抗生素给药方案方案应每天每天进行行评估估,以逐,以逐渐降低降低药物使用物使用强度度Grade 1B脓毒症的治
13、毒症的治疗3.对无感染无感染证据的据的脓毒症初期患者,如果其体内毒症初期患者,如果其体内原原降降钙素或相素或相似的生物似的生物标志物水平志物水平较低,可考低,可考虑停停止抗生素的止抗生素的经验性治性治疗Grade 2C脓毒症的治毒症的治疗4a.合并中性粒合并中性粒细胞减少胞减少的的严重重脓毒症患者毒症患者 以及合并多重以及合并多重耐耐药菌菌(如不如不动杆菌和假杆菌和假单胞菌胞菌)感染的感染的难治性患者采取治性患者采取经验性性联合用合用药治治疗 对于于合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭和和脓毒性休克的毒性休克的严重感染患者,建重感染患者,建议将广将广谱 内内酰胺胺类抗生素与氨基糖苷抗生素与氨基糖苷类抗生素
14、或氟抗生素或氟喹诺酮类抗生抗生素素联用治用治疗绿脓杆菌所致菌血症杆菌所致菌血症 对 肺炎肺炎链球菌菌血症球菌菌血症所致所致脓毒性休克患者,可将毒性休克患者,可将 内内酰胺胺类抗生素和大抗生素和大环内脂内脂类抗生素抗生素联用用 Grade 2B脓毒症的治毒症的治疗4b.经验性性联合用合用药时间不不应超超过 35 天。一旦确定敏感天。一旦确定敏感的病原体,的病原体,应减少抗生素种减少抗生素种类,选择最恰当的最恰当的单一一药物治物治疗 5.抗生素治抗生素治疗疗程一般程一般为 710 天;天;临床反床反应慢、感染灶无慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或免法引流、金黄色葡萄球菌
15、菌血症、一些真菌和病毒感染或免疫缺陷疫缺陷(包括中性粒包括中性粒细胞缺乏胞缺乏)的患者可能需要适当延的患者可能需要适当延长疗程程Grade 2BGrade 2C脓毒症的治毒症的治疗6.对由病毒感染引起的由病毒感染引起的严重重脓毒症或毒症或脓毒性休克患毒性休克患者,者,应尽早开始抗尽早开始抗病毒治病毒治疗7.已确定由非感染性因素引起已确定由非感染性因素引起严重炎性反重炎性反应状状态的患者,不的患者,不应使用抗生素治使用抗生素治疗(UG)Grade21C脓毒症的治毒症的治疗 感染源控制感染源控制1.对一些需要一些需要紧急急处理的特定解剖部位感染要及理的特定解剖部位感染要及时做出做出诊断,断,尽快尽
16、快寻找病因并找病因并诊断或排除断或排除诊断,如果可行,在确断,如果可行,在确诊后后 12 小小时内采取干内采取干预措施以控制感染源措施以控制感染源2.当确定胰腺周当确定胰腺周围坏死并可能成坏死并可能成为潜在的感染源潜在的感染源时,最好等,最好等到能到能够明确区分有活力明确区分有活力组织和坏死和坏死组织之后,再采取干之后,再采取干预措措施施 Grade 1CGrade 2B脓毒症的治毒症的治疗3.严重重脓毒性休克的患者需要控制感染源毒性休克的患者需要控制感染源时,应采用生理采用生理损伤最小的有效干最小的有效干预措施措施(如如对脓肿进行行经皮引流而非外皮引流而非外科切开引流科切开引流)4.建立其他
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