超声在危急重症中的应用.ppt

超声在危急重症抢救中的应用国际上重症超声培训越来越多，目前已形国际上重症超声培训越来越多，目前已形成基本合理的培训体系。成立了成基本合理的培训体系。成立了世界重症世界重症超声联盟超声联盟（WINFOCUS)WINFOCUS)美国急诊医师协会要求美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊医师必须掌握急诊超声技术，美国一级创伤中心急诊超声技术，美国一级创伤中心(190(190家家)95%)95%进行急诊超声检查进行急诊超声检查欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者诊治患者我国起步晚，但进展快。协和医院已举办我国起步晚，但进展快。协和医院已举办多期的学习班多期的学习班我科初步开展了少量工作。我科初步开展了少量工作。国内外床旁超声应用现状超声不仅仅是一种诊断性的检查，还可以被看做体格检查的一部分，因此超声成为21世纪医生的可视听诊器。重症超声是一些简单的检查方案的组合，可以进行紧急的诊断评估，并可以与治疗决定相结合，其中肺部超声就是其中最基本的一部分。可视听诊器初次检查初次检查 筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和筛查危及生命的创伤，气道，呼吸和循环等。循环等。-现场急救、急诊现场急救、急诊二次检查二次检查 明确身体各部位明显的损伤明确身体各部位明显的损伤 -急诊、急诊、ICUICU、病房、病房三次检查三次检查 全面系统检查，避免遗漏创伤全面系统检查，避免遗漏创伤 -ICU -ICU、病房、病房床旁超声在危重症的应用1.呼吸系统相关问题评估呼吸系统相关问题评估2.2.循环系统相关问题评估循环系统相关问题评估3.3.创伤的创伤的FASTFAST评估评估4.4.血管相关问题的检查血管相关问题的检查5.5.腹部情况的评估腹部情况的评估6.6.引导各种介入操作引导各种介入操作7.7.器官灌注评估器官灌注评估8.8.其他其他床旁超声在急危重患者中应用的范围简单简单快速快速准确准确可重复可重复无创无创适用范围广适用范围广无辐射无辐射床旁超声在危重症评估中的明显优势急症床旁肺超声方案BLUE方案（Bedside Lung Ultrasound in Emergency）是一种快速的方案（分钟），用于急性呼吸衰竭患者的鉴别诊断。根据这个方案，重症超声可以对肺水肿，肺栓塞，肺炎，慢性阻塞性肺疾病，哮喘以及气胸等多种疾病进行鉴别，每种疾病均有其特征性的超声影像。肺部超声指导的液体管理方案FALLS方案（the fluid administration limited bylung sonography protocol）对BLUE方案进行了调整，以用于急性循环衰竭的患者。通过将简单的实时心脏超声与肺部超声相结合，FALLS方案可以序贯地明确梗阻性、心源性、低容量性以及分布性休克，并以肺部出现B线为液体治疗的终点。针对创伤的超声快速评估法，即FAST(focused assessment with sonography for trauma)技术，目前已成为急重症医师快速床旁评估急性胸腹部闭合性损伤患者病情最重要的工具。重症超声的三个方案肺部超声是近年发展起来评估监测肺部肺部超声是近年发展起来评估监测肺部改变、指导滴定治疗的有效工具，过去改变、指导滴定治疗的有效工具，过去认为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气认为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅能用于检查胸腔积液和胸壁表面体，仅能用于检查胸腔积液和胸壁表面的包块。但近年肺部超声被认为可以敏的包块。但近年肺部超声被认为可以敏感的监测感的监测肺部的变化及气与水的平衡肺部的变化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像，准确诊断肺部疾病，尤其在急际图像，准确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；诊和重症场所尤为有用；肺部超声超声在评估肺泡受损是间质与肺泡含水超声在评估肺泡受损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常准确。因此增加还是胸腔内积水也非常准确。因此肺部超声经常应用于三方面：肺部超声经常应用于三方面：间质、肺间质、肺泡和胸腔的病变综合征泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从，即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。与不张均可被肺部超声识别。世界重症超声联盟世界重症超声联盟（WINFOCUS)WINFOCUS)组织的组织的国国际肺部超声共识会议际肺部超声共识会议已经对肺部超声已经对肺部超声专专有名词和技术进行标准化有名词和技术进行标准化，提供了支持，提供了支持肺超临床应用的推荐意见，再次强调了肺超临床应用的推荐意见，再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。肺部超声气液气液关系A A线线A A线：超声波遇到胸膜的多重反线：超声波遇到胸膜的多重反射后形成的多条和胸膜平行的亮射后形成的多条和胸膜平行的亮线。正常的肺超声图像可见线。正常的肺超声图像可见2-32-3条条A A线线,其间距均等于皮肤到胸膜其间距均等于皮肤到胸膜的距离的距离B B线（线（“彗尾彗尾”征，征，comet tail comet tail artifactartifact）B B线：超声波遇到肺内气体后形线：超声波遇到肺内气体后形成的彗尾伪像成的彗尾伪像,并随胸膜滑行而移并随胸膜滑行而移动动.少量的少量的B B线是正常肺超声的表线是正常肺超声的表现现.常易动态出现于下侧胸壁（第常易动态出现于下侧胸壁（第十肋间）靠近膈肌处。十肋间）靠近膈肌处。蝙蝠征A.正常肺（正常肺（Normal Lung）可看到肺滑行征可看到肺滑行征B.气胸（气胸（Pneumothorax）不能看到随呼吸而移动的肺的活动不能看到随呼吸而移动的肺的活动.M超上表现为超上表现为“沙滩征沙滩征”肺滑行沙滩征(seashore sign)正常肺超声的M模式图像蝙蝠征蝙蝠征 A线线/A linesB线线/B Lines(comet-tail artifact)肺滑行肺滑行/Lung Sliding肺点肺点/Lung Point沙滩征沙滩征/Seashore sign平行线征平行线征/Stratosphere sign 肺超声征像1/29/2024PC&POC 19肺部超声基本十征象肺部超声基本十征象床旁床旁-POINT OF CARE-POINT OF CARE胸膜滑动征，肺胸膜滑动征，肺搏动征搏动征Lung pulse四边形征四边形征碎片征碎片征蝙蝠征蝙蝠征海岸征海岸征A线线正弦波征正弦波征肺点肺点支气管充气征支气管充气征B线线平气流层征平气流层征肺部超声肺部超声ABC+2PABC+2PA A线线肺的气化肺的气化B B线线肺水（不同原因的肺水）肺水（不同原因的肺水）C C（consolidationconsolidation）实变、不张）实变、不张P P（peumothoraxpeumothorax）气胸）气胸P(pleuraleffusion)P(pleuraleffusion)胸水胸水肺超声的临床应用肺超声的临床应用 气胸气胸/Pneumothorax/Pneumothorax 血管外肺水血管外肺水ExtravasculurlungExtravasculurlungwater water 胸腔积液胸腔积液/Pleural effusion/Pleural effusion 肺栓塞肺栓塞/Pulmonary Embolism/Pulmonary Embolism 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDSALI/ARDS）超声指导临床机械通气超声指导临床机械通气/PEEP/PEEP 膈肌功能膈肌功能/Diaphragm/Diaphragm气胸胸膜线胸膜线肺点肺点平行气流平行气流征征 主要病变是胸膜之间存在气体。超声主要病变是胸膜之间存在气体。超声表现为表现为胸膜滑动征消失胸膜滑动征消失+A+A线线；M M超表超表现为平行气流征，动态征象出现现为平行气流征，动态征象出现“肺肺点点”平流层征（取代海岸征）可见肺滑动消失，表明全部运动消失。这种征象提示气胸 肺点：正常肺的表现和气胸肺的超声表现交接处.气胸的特异性表现.胸腔积液液性暗区，少量即可发现。密度可液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质以推断性质四边形征和正弦波征-胸腔积液肺实变：碎片，片段和组织样征肺实变肺实变超声表现：超声表现：实变肺组织实变肺组织结构酷似肝结构酷似肝脏，在实变脏，在实变区内，可以区内，可以看到高回声看到高回声点状影像，点状影像，具有吸气增具有吸气增强的特点，强的特点，叫做支气管叫做支气管气像，也称气像，也称空气支气管空气支气管征征。ARDS使肺组织内液体量明显增加。使肺组织内液体量明显增加。在肺间质内：间质性肺水肿；在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。在体腔内：胸腔积液。超声表现：超声表现：肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。一。B线间距为线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿；导致，表征间质性肺水肿；B线间距为线间距为3mm或更小时，符合或更小时，符合CT检查检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。急性肺水肿（肺泡间质综合征）急性肺水肿超声表现正常肺在特定区域内有超过正常肺在特定区域内有超过2 2条条B B线。线。在一个超声视野可以见到多根在一个超声视野可以见到多根B B线，像火箭发射，叫做线，像火箭发射，叫做肺火箭肺火箭征。征。肺火箭征肺火箭征是急性肺水肿的声像图是急性肺水肿的声像图特点之一。特点之一。肺火箭征；A-存在4或者5条B线，提示肺水肿；B-多条B线成倍存在，称之为毛玻璃样火箭。提示严重肺水肿（CT上可见毛玻璃样区域）；C-Z线。这些“附着线”难以给出定义当增加当增加PEEPPEEP时，在超声图像上可见到气时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。程。因此，在超声监测下可根据实变区的变因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示化提示PEEPPEEP的设置是否适当。的设置是否适当。ARDS-指导PEEP设置超声引导下了解PEEP肺复张效果左图：肺实变。左图：肺实变。C C：肺实变组：肺实变组织；织；*：空气支气管征。：空气支气管征。右图：右图：PEEP 15cm HPEEP 15cm H2 2O O后，同一后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平胸膜线；细箭头：水平A A线。线。蝙蝠征（胸膜线），肺滑动征（沙滩征），A线（水平伪影）正常肺部超声四边形征和正弦波征提示胸腔积液碎片征和组织样征象提示肺实变B线和肺彗星尾征提示间质综合征肺滑动征消失并出现平流层征提示气胸；肺点代表气胸。肺搏动征和动态支气管充气征，常常用于区分肺炎和肺不张重症肺部超声10种标志性征象的临床价值探头选择线阵探头线阵探头 频率频率 7.5MHz7.5MHz扫描浅表组织，如：胸膜扫描浅表组织，如：胸膜相控阵探头相控阵探头 频率范围频率范围 2-4MHz2-4MHz探头表面小，更适应狭小的肋间探头表面小，更适应狭小的肋间隙隙凸阵探头凸阵探头 频率范围频率范围 2-5MHz2-5MHz扫描较深组织，如：积液、膈肌扫描较深组织，如：积液、膈肌1/29/2024PC&POC 37肺超声检查声窗肺超声检查声窗探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查探头垂直于胸壁，双侧肺都需要检查前胸壁，前胸壁，2-3-4肋间隙肋间隙前胸壁，前胸壁，5-8肋间隙肋间隙腋前线与腋后线之间，腋前线与腋后线之间，4-10肋间隙肋间隙患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定患者坐位，后胸壁，主要用于胸水定位穿刺位穿刺全身超声的特点之一就是可以进行心、肺联合检查。急诊心脏超声检查常联合BLUE方案中的一些内容用于管理的急性循环衰竭。心肺联合超声依次排除梗阻性休克、心源性休克（左心源性）、低血容量性休克，最后是分布性休克，即感染性休克。重症超声指导的液体管理方案FALLS方案除外结构的异常血流动力学的评估 a.评估心脏功能 b.评价心脏前负荷和容量反应性 在所有的血流动力学监测手段中，心脏超在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一个可以从形态与功能两个声是唯一的一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息的工具方面提供循环系统有关信息的工具重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能进行全从整体到心肌本身，对心脏功能进行全方位的评价方位的评价心脏超声左心室收缩功能左心室收缩功能 每搏量每搏量(SV)(SV)，射血分数（射血分数（EFEF），缩），缩短率，室壁运动短率，室壁运动左心室舒张功能：左心室舒张功能：E/AE/A比值，比值，E/EaE/Ea比值比值右心室收缩功能右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSETAPSE），右心室面积变化分数（），右心室面积变化分数（FACFAC），），右室心肌做功指数（右室心肌做功指数（RIMPRIMP）右心室舒张功能：右心室舒张功能：E/AE/A，减速时间，减速时间心功能评估容量指标：心室的容积，心房的形态，房容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动室间隔的异常活动压力指标：多普勒压力指标：多普勒+伯努利方程伯努利方程=全部压力全部压力指标指标动态指标：上动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验被动直腿抬高试验指导液体治疗指导液体治疗 ：容量复苏：容量复苏前负荷及容量反应性下腔静脉（IVC）直径变化率计算公式为吸气相计算公式为吸气相IVCIVC的最大值的最大值减去呼气相减去呼气相IVCIVC的最小值的差值的最小值的差值除以除以IVCIVC的最小值。机械通气时，的最小值。机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性也的潜力越大，对液体的反应性也越好。越好。超声评估CVP超声显示下腔静脉评估循环容量低低高高RI监测肾脏血流无失血性休克无失血性休克失血性休克失血性休克RI=0.55肾皮质血流正常肾皮质血流正常RI=0.83肾皮质血流减少肾皮质血流减少心脏停搏（无脉电活动）心脏停搏（无脉电活动）心脏填塞心脏填塞 心脏破裂心脏破裂肺动脉栓塞肺动脉栓塞 低血容量低血容量 张力性气胸张力性气胸对其它循环临床情况的检查步骤泵 容量血管第一步 是否有心包积液下腔静脉腹主动脉瘤是否有心脏压塞？扩张伴塌陷小？(高CVP)直径3c m右室/右房舒张期塌陷？扁平伴塌陷大？(低CVP)第二步左心收缩功能：E-FAST：胸腔/腹腔/盆腔 主动脉夹层：增强？游离液体？主动脉根部3 cm？正常？肺水肿？火箭征？内膜漂浮？降低？胸主动脉5 cm?第三步右室压力负荷重张力性气胸？股静脉/腘静脉DVT？右室扩张？滑行征消失？静脉不可压缩？室间隔从右室偏向左室？彗尾征消失？休克的超声诊断草案和流程创伤重点超声评估法、FAST传统FAST检查主要利用超声快速判断腹腔有无游离积液，扩展的FAST检查(EFAST)内容扩展到包括胸腔、心包检测在腹部损伤的在腹部损伤的诊疗中，超声诊疗中，超声能迅速准确显能迅速准确显示损伤的腹腔示损伤的腹腔脏器位置、范脏器位置、范围和程度及出围和程度及出血量血量便捷性、无环便捷性、无环境限制、不需境限制、不需移动伤员、可移动伤员、可与急救或专科与急救或专科检查同步、检查同步、5 5分分钟可完成钟可完成FASTFAST评估评估腹部JAMA,April 11,2012Vol 307,No.14 1517-27 四个部位，患者平四个部位，患者平卧位，卧位，1 1为肝肾隐为肝肾隐窝，为平卧时腹腔窝，为平卧时腹腔的最低位，的最低位，2 2为脾为脾肾隐窝，肾隐窝，3 3为下腹为下腹部耻骨上缘部耻骨上缘(两侧两侧)，可观察腹盆腔的，可观察腹盆腔的游离液性暗区。游离液性暗区。常见外伤性急诊常见外伤性急诊肝脏、脾脏、肾脏、胰腺损伤肝脏、脾脏、肾脏、胰腺损伤膀胱破裂膀胱破裂 常见非外伤性急诊常见非外伤性急诊急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔消化道穿孔泌尿系结石泌尿系结石肠套叠肠套叠常见妇产科急诊常见妇产科急诊异位妊娠、前置胎盘、先兆流产、胎盘早异位妊娠、前置胎盘、先兆流产、胎盘早剥剥卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转常见的急诊超声血肿呈无回声区，后方有增强效应；血肿呈无回声区，后方有增强效应；当血肿内有血块和血液同时存在时，当血肿内有血块和血液同时存在时，可伴有高回声，并有飘浮现象。可伴有高回声，并有飘浮现象。当血肿纤维化时，回声增强、增多当血肿纤维化时，回声增强、增多。肝包膜下血肿肝破裂早期及5天后表现脾破裂1 1、脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，、脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，脾脏增大变形，脾实质与包膜下可见单个或多脾脏增大变形，脾实质与包膜下可见单个或多个不规则无或低回声区。个不规则无或低回声区。2 2、包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部、包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部隆起，包膜与脾实质之间可见半月形或梭形、隆起，包膜与脾实质之间可见半月形或梭形、无或低回声区，其中可有细小点状回声。脾实无或低回声区，其中可有细小点状回声。脾实质受压。质受压。3 3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜连续性未见中断，脾区内出现不规则的回声减连续性未见中断，脾区内出现不规则的回声减弱或增强区。弱或增强区。肾外伤Company Logo胆囊及胆道系统结石超声检查对胆总管中下段结石超声检查对胆总管中下段结石的诊断敏感性比的诊断敏感性比cT低，容易受低，容易受到肥胖和十二指肠气体的影响到肥胖和十二指肠气体的影响注意胰管是否扩张注意胰管是否扩张胆囊颈部结石因胆囊明显增大胆囊颈部结石因胆囊明显增大挤压显示不清挤压显示不清胆囊底部因胆囊皱褶显示不清胆囊底部因胆囊皱褶显示不清急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎宫外孕注意扫查注意扫查肝肾隐窝、脾肝肾隐窝、脾肾隐窝及两侧膈下积液肾隐窝及两侧膈下积液情况情况仔细询问月经史仔细询问月经史深静脉血栓深静脉血栓骨折骨折血管探查及血管吻合手术后的观察等血管探查及血管吻合手术后的观察等肢体静脉、动脉置管静脉、动脉置管浆膜腔穿刺浆膜腔穿刺引导各种介入操作重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。重症超声不同于传统的诊断超声，实施者和影像结果解读者均为重症医学专业医生，快速发现问题，将重症医学诊疗思路借助超声技术解释、评估及解决问题小结急诊床旁超声不是超声科传统超声的简单模仿，而是急诊医师运用其独有的临床思维模式，借助超声影像技术，选择性地针对急危重症的快速评估，指导早期诊断和干预，是传统超声的补充和延伸认为超声必需由专业超声医生操作，拒绝抵制接受非专业的临床医生进行超声检查操作应用于临床；另一是，一些热衷于危重症超声的医生，太过盲目乐观，认为临床医生可以掌握并取代专业超声医生进行超声检查操作，失去对事物发展的客观性的认识。这两类观点左右了危重症超声未来的发展，走向任何一个极端，都会对危重超症声的发展带来潜在危害，而这是我们都不希望发生的。小结