神经内科急症专家讲座.pptx
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1、 神经内科急症神经内科急症吉大一院神经内科吉大一院神经内科 神经内科急症第1页 神经内科急症是急诊医学主要组成部分。神神经内科急症是急诊医学主要组成部分。神经系统一些疾病发病急、死亡率高、致残率高,经系统一些疾病发病急、死亡率高、致残率高,如脑血管病、脑炎、癫如脑血管病、脑炎、癫癎癎连续状态等,均需及时连续状态等,均需及时明确诊疗,恰当地抢救、治疗,方能转危为安。明确诊疗,恰当地抢救、治疗,方能转危为安。不然均可危及患者生命,或遗留严重后遗症,造不然均可危及患者生命,或遗留严重后遗症,造成终生残疾。所以,不停提升诊疗技术,对疾病成终生残疾。所以,不停提升诊疗技术,对疾病尽快做出正确诊疗并给予及
2、时恰当地治疗,成功尽快做出正确诊疗并给予及时恰当地治疗,成功地抢救急症危重患者,是我们每一位临床医师经地抢救急症危重患者,是我们每一位临床医师经常面临实际问题。常面临实际问题。神经内科急症第2页 本课以临床实用为标准,参阅近年来国内外本课以临床实用为标准,参阅近年来国内外资料,结合自己医疗实践,阐述神经内科常见急资料,结合自己医疗实践,阐述神经内科常见急症诊疗和抢救防治办法,供大家参考。症诊疗和抢救防治办法,供大家参考。准备讲四个内容:准备讲四个内容:一、癫癎连续状态一、癫癎连续状态 二、呼吸肌麻痹二、呼吸肌麻痹 三、颅内压增高综合征临床表现与诊治三、颅内压增高综合征临床表现与诊治神经内科急症
3、第3页 癫癫癎癎连续状态连续状态一、概念:一、概念:癫癎发作癫癎发作是因为脑部兴奋性过高神经元过量放是因为脑部兴奋性过高神经元过量放电而引发阵发性大脑功效紊乱。电而引发阵发性大脑功效紊乱。癫癎连续状态癫癎连续状态(癫癎状态)(癫癎状态)广义广义讲是指频繁而连续癫癎发作形讲是指频繁而连续癫癎发作形成一个固定而连续状态。按照这个定义,任何一成一个固定而连续状态。按照这个定义,任何一型癫癎均可产生该类型癫癎连续状态。癫癎在短型癫癎均可产生该类型癫癎连续状态。癫癎在短时间内频繁发作,全身性发作在时间内频繁发作,全身性发作在2 2次发作间歇期次发作间歇期意识不恢复,部分性发作意识不恢复,部分性发作1 1
4、次连续次连续3030分钟以上,分钟以上,均可称为癫癎连续状态。均可称为癫癎连续状态。神经内科急症第4页 狭义狭义讲癫癎连续状态是指全身性强直讲癫癎连续状态是指全身性强直-阵阵挛性癫癎连续状态,即全身性强直挛性癫癎连续状态,即全身性强直-阵挛发作阵挛发作在短期内频繁发生,以致发作间歇期内意识丧在短期内频繁发生,以致发作间歇期内意识丧失连续昏迷者,称癫癎连续状态。常伴有高热、失连续昏迷者,称癫癎连续状态。常伴有高热、脱水、血白细胞增多和酸中毒,是癫癎连续状脱水、血白细胞增多和酸中毒,是癫癎连续状态中最常见、最严重类型,若不及时抢救,可态中最常见、最严重类型,若不及时抢救,可因合并生命功效衰竭而死亡
5、,或可造成永久性因合并生命功效衰竭而死亡,或可造成永久性脑损害。所以必须马上抢救,尽快地终止发作。脑损害。所以必须马上抢救,尽快地终止发作。神经内科急症第5页 难治性癫癎状态难治性癫癎状态是指发病后是指发病后6060分钟内用一分钟内用一线药品安定、氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥线药品安定、氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥治疗仍不能控制发作者。治疗仍不能控制发作者。癫癎连续状态发生率,在癫癎病人中为癫癎连续状态发生率,在癫癎病人中为2.6%-6%2.6%-6%,在普通人群中为,在普通人群中为0.3-80.3-8。病死。病死率为率为10%10%。神经内科急症第6页 二、病因和发病机制:二、病因和发病机制
6、:【病因】【病因】各种引发癫癎发作病因在促发原因各种引发癫癎发作病因在促发原因作用下均可引发癫癎连续状态。其病因包含原发作用下均可引发癫癎连续状态。其病因包含原发性和继发性两组。原发性癫癎多与遗传原因相关;性和继发性两组。原发性癫癎多与遗传原因相关;而继发性者包含颅脑损伤、脑血管病、代谢紊乱、而继发性者包含颅脑损伤、脑血管病、代谢紊乱、脑瘤、脑炎、寄生虫等。癫癎患者往往在促发原脑瘤、脑炎、寄生虫等。癫癎患者往往在促发原因作用下才发展成癫癎连续状态,最常见促发原因作用下才发展成癫癎连续状态,最常见促发原因是有意或粗心大意停用抗癎药品(约占因是有意或粗心大意停用抗癎药品(约占30.7%30.7%)
7、,其它可由发烧、感染、精神原因、饮),其它可由发烧、感染、精神原因、饮酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。神经内科急症第7页 【发病机制】【发病机制】癫癎连续状态发生与脑内致癎癫癎连续状态发生与脑内致癎灶兴奋和周围抑制过程平衡失调相关。当癫癎发作灶兴奋和周围抑制过程平衡失调相关。当癫癎发作连续一定时间后,因为癎灶周围区域抑制,发作即连续一定时间后,因为癎灶周围区域抑制,发作即停顿。但当灶周区域抑制作用减弱,癎性活动在皮停顿。但当灶周区域抑制作用减弱,癎性活动在皮质突触环内长久运转,即造成连续性部分性癫癎;质突触环内长久运转,即造成连续性部分性癫癎;当癎性活动由皮质经过下行投
8、射纤维传输到丘脑和当癎性活动由皮质经过下行投射纤维传输到丘脑和中脑网状结构,则引发意识丧失;再由弥散性丘脑中脑网状结构,则引发意识丧失;再由弥散性丘脑系统传布到整个大皮质,即产生全身性强直系统传布到整个大皮质,即产生全身性强直-阵挛阵挛性发作。性发作。因为脑内各梯层抑制作用,全身强直因为脑内各梯层抑制作用,全身强直-阵阵挛性发作连续至十几分钟便停顿了,但当周围抑制挛性发作连续至十几分钟便停顿了,但当周围抑制作用显著减弱时,上述过程连续运转,便造成全身作用显著减弱时,上述过程连续运转,便造成全身性强直性强直-阵挛发作连续状态。阵挛发作连续状态。神经内科急症第8页 三、分类及临床表现三、分类及临床
9、表现 【分类】【分类】常见癫癎连续状态有以下几个常见癫癎连续状态有以下几个 1 1、全身强直、全身强直-阵挛性癫癎连续状态阵挛性癫癎连续状态 2 2、单纯部分性癫癎连续状态、单纯部分性癫癎连续状态 3 3、复杂部分性癫癎连续状态、复杂部分性癫癎连续状态 4 4、小发作连续状态、小发作连续状态 临床上以全身强直临床上以全身强直-阵挛性癫癎连续状态及单阵挛性癫癎连续状态及单纯部分性癫癎连续状态较多见。纯部分性癫癎连续状态较多见。神经内科急症第9页 【临床表现】【临床表现】1 1全身性强直全身性强直-阵挛性癫癎连续状态阵挛性癫癎连续状态 此型最为常见,而且凶险,需尽快控制其发作。主要表此型最为常见,
10、而且凶险,需尽快控制其发作。主要表现为一次接一次全身性强直现为一次接一次全身性强直-阵挛发作,在发作间期意识并阵挛发作,在发作间期意识并不恢复,每次发作连续不恢复,每次发作连续0.5-10.5-1分钟。发作频率各不相同,分钟。发作频率各不相同,随发作时间延长,而间隔时间缩短,频率增加,昏迷加深。随发作时间延长,而间隔时间缩短,频率增加,昏迷加深。常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。另外还可出现另外还可出现心动过速或心律紊乱;心动过速或心律紊乱;呼吸加紧或呼吸呼吸加紧或呼吸不规则;不规则;血压在开始时可能升高,后期则血压下降,甚
11、血压在开始时可能升高,后期则血压下降,甚至循环衰竭;至循环衰竭;腺体分泌增加,唾液增多,气管、支气管腺体分泌增加,唾液增多,气管、支气管分泌物堵塞,以致上呼吸道梗阻,口唇发绀;分泌物堵塞,以致上呼吸道梗阻,口唇发绀;瞳孔散大,瞳孔散大,对光反射消失,角膜反射消失,并出现病理反射。对光反射消失,角膜反射消失,并出现病理反射。癎癎神经内科急症第10页 这类型发作可连续数小时至数日,癫癎连续这类型发作可连续数小时至数日,癫癎连续状态长短与预后有很大关系。发作连续时间越长,状态长短与预后有很大关系。发作连续时间越长,控制越难,并发症越多,病死率越高。发作超出控制越难,并发症越多,病死率越高。发作超出1
12、 1小时,体内环境稳定被破坏,将引发中枢神经小时,体内环境稳定被破坏,将引发中枢神经系统许多不可逆损害,连续时间系统许多不可逆损害,连续时间44h h,可造成病可造成病人死亡。人死亡。发作间歇常可发觉神经体征,如肌张力增高,发作间歇常可发觉神经体征,如肌张力增高,约半数患者有约半数患者有BabinskiBabinski征,征,25%25%患者有局灶性患者有局灶性神经缺损征象,最常见是偏瘫。神经缺损征象,最常见是偏瘫。神经内科急症第11页 患者意识降低程度与大发作所致脑缺氧、脑水肿相患者意识降低程度与大发作所致脑缺氧、脑水肿相关。实际上每次大发作都有一定程度大脑缺氧、充血、关。实际上每次大发作都
13、有一定程度大脑缺氧、充血、水肿。重复屡次发作,则造成严重脑缺氧和脑水肿,而水肿。重复屡次发作,则造成严重脑缺氧和脑水肿,而脑缺氧和脑水肿使之更易产生癫癎大发作,形成恶性循脑缺氧和脑水肿使之更易产生癫癎大发作,形成恶性循环,若不及时终上发作,则可因大发作状态严重脑水肿环,若不及时终上发作,则可因大发作状态严重脑水肿而死亡,有则可引发患者持久昏迷,后遗痴呆或去皮层而死亡,有则可引发患者持久昏迷,后遗痴呆或去皮层状态。状态。脑电图:先出现散在棘波或棘脑电图:先出现散在棘波或棘-慢波,随强直期发展,慢波,随强直期发展,棘波频率逐减渐慢,波幅逐步增高;在阵挛期时,连续棘波频率逐减渐慢,波幅逐步增高;在阵
14、挛期时,连续性棘波消失,而有一阵节律性慢波或间歇性电静息,继性棘波消失,而有一阵节律性慢波或间歇性电静息,继之有一阵棘波。之有一阵棘波。神经内科急症第12页 2 2单纯部分性癫癎连续状态单纯部分性癫癎连续状态 单纯部分性癫癎连续状态系由大脑单纯部分性癫癎连续状态系由大脑皮层特殊区域病变所致,表现为运动、皮层特殊区域病变所致,表现为运动、体感、特殊感觉、自主神经性或上述体感、特殊感觉、自主神经性或上述各种症状组合连续发作各种症状组合连续发作3030分钟以上,分钟以上,但无意识丧失,脑电图示不足棘波、但无意识丧失,脑电图示不足棘波、尖波或棘尖波或棘-慢波、尖慢波。慢波、尖慢波。神经内科急症第13页
15、 3 3复杂部分性癫癎连续状态复杂部分性癫癎连续状态 指普通所说精神运动型癫癎连续状态。主要指普通所说精神运动型癫癎连续状态。主要表现各种精神症状,可有缄默、呆滞、活动降低、表现各种精神症状,可有缄默、呆滞、活动降低、反应迟钝、注意力丧失、定向力差;也可表现为反应迟钝、注意力丧失、定向力差;也可表现为担心、焦虑不安、恐惧、急躁、有冲动行为、幻担心、焦虑不安、恐惧、急躁、有冲动行为、幻觉妄想;少数患者有自动症;意识障碍可由轻度觉妄想;少数患者有自动症;意识障碍可由轻度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及时治嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及时治疗常以全身性发作终止。发作时间可连续数小时疗常
16、以全身性发作终止。发作时间可连续数小时至数日,患者对发作情况常不能回想。发作后近至数日,患者对发作情况常不能回想。发作后近事或远事记忆常损害。脑电图示颞区,尤其蝶骨事或远事记忆常损害。脑电图示颞区,尤其蝶骨嵴区电极可见嵴区电极可见4-74-7H HZ Z 活动。活动。神经内科急症第14页 4 4、小发作连续状态、小发作连续状态 包含婴儿痉挛连续状态,运动不能性包含婴儿痉挛连续状态,运动不能性发作连续状态和经典失神发作连续状态。发作连续状态和经典失神发作连续状态。脑电图为连续性或间歇性两侧对称,同时脑电图为连续性或间歇性两侧对称,同时3 3H HZ Z多棘波或棘多棘波或棘-慢波综合,大脑前部较显
17、慢波综合,大脑前部较显著。著。神经内科急症第15页四辅助检验四辅助检验 脑电图检验对于确诊是否为癫脑电图检验对于确诊是否为癫癎癎发作,发作,进而确诊是否为癫痫连续状态至关主要。进而确诊是否为癫痫连续状态至关主要。在癫癎连续状态时脑电图检验常显示癫痫在癫癎连续状态时脑电图检验常显示癫痫波型:尖波、棘波、尖波型:尖波、棘波、尖-慢综合波、棘慢综合波、棘-慢慢综合波等。阵发性高波幅慢波。综合波等。阵发性高波幅慢波。神经内科急症第16页五诊疗与判别诊疗五诊疗与判别诊疗 【诊疗】【诊疗】癫癎连续状态诊疗主要依据癫癎病史、癫癎连续状态诊疗主要依据癫癎病史、临床特征及脑电图。全身强直临床特征及脑电图。全身强
18、直-阵挛性癫痫阵挛性癫痫连续状态诊疗依据临床表现及发作间期意连续状态诊疗依据临床表现及发作间期意识仍丧失即能作出诊疗。而单纯部分性发识仍丧失即能作出诊疗。而单纯部分性发作和复杂部分性发作癫癎连续状态因无意作和复杂部分性发作癫癎连续状态因无意识丧失,且连续发作连续时间长,不易确识丧失,且连续发作连续时间长,不易确定诊疗,应注意与以下疾病判别定诊疗,应注意与以下疾病判别:神经内科急症第17页 【判别诊疗】【判别诊疗】1 1单纯部分性癫癎状态应与短暂性脑缺血发单纯部分性癫癎状态应与短暂性脑缺血发作和偏头痛判别作和偏头痛判别 (1 1)短暂性脑缺血发作()短暂性脑缺血发作(TIATIA)可出现阵发可出
19、现阵发性肢体麻木、无力等症状,不伴有意识障碍,假性肢体麻木、无力等症状,不伴有意识障碍,假如发作频繁,易与单纯部分性发作连续状态混同。如发作频繁,易与单纯部分性发作连续状态混同。但但TIATIA多发生在中年以上,有脑动脉硬化,血脂多发生在中年以上,有脑动脉硬化,血脂增高及血压增高等特点;临床症状多为缺失而非增高及血压增高等特点;临床症状多为缺失而非抑制,脑电图抑制,脑电图TIATIA轻者多为轻者多为 波慢化或正常,重者波慢化或正常,重者出现出现 波或波或 波。单纯部分性癫癎运动性以抽搐为波。单纯部分性癫癎运动性以抽搐为主;体感性表现感觉异常沿皮层分布区扩散。主;体感性表现感觉异常沿皮层分布区扩
20、散。神经内科急症第18页 (2 2)偏头痛)偏头痛 偏头痛发作连续时间较偏头痛发作连续时间较长,如脑电图呈痫性发作,则与头痛性癫长,如脑电图呈痫性发作,则与头痛性癫痫连续状态难判别。但偏头痛发作较猛烈,痫连续状态难判别。但偏头痛发作较猛烈,发作间期脑电图正常。发作间期脑电图正常。2 2、复杂部分性癫癎连续状态需注意与、复杂部分性癫癎连续状态需注意与癔症、精神分裂症、严重抑郁症、早发性癔症、精神分裂症、严重抑郁症、早发性痴呆等判别,脑电图表现及既往有癫癎发痴呆等判别,脑电图表现及既往有癫癎发作史为主要判别依据。作史为主要判别依据。神经内科急症第19页 六抢救治疗办法六抢救治疗办法 【治疗标准】【
21、治疗标准】1 1终止发作终止发作 选取强有力足量抗惊药品及时控选取强有力足量抗惊药品及时控制发作;制发作;2 2维持稳定生命体征,预防和控制并发症。应维持稳定生命体征,预防和控制并发症。应尤其注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、尤其注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等高热等;3 3主动寻找原发病因,针对病因治疗主动寻找原发病因,针对病因治疗;4 4发作停顿后,应给予长久抗癫癎治疗。发作停顿后,应给予长久抗癫癎治疗。神经内科急症第20页 【抢救办法】【抢救办法】不一样时段癫癎连续状态治疗有不一样方法,不一样时段癫癎连续状态治疗有不一样方法,掌握这些方法有利于更加好地到达治疗目标。掌握这
22、些方法有利于更加好地到达治疗目标。1.1.应在应在1010minmin内完成急诊处理:内完成急诊处理:明确诊疗,确定发作类型。明确诊疗,确定发作类型。检测体温、呼吸、脉搏和血压,确保生检测体温、呼吸、脉搏和血压,确保生命体征平稳。命体征平稳。保持呼吸道通畅,使病人头偏向一侧,保持呼吸道通畅,使病人头偏向一侧,及时清理口腔分泌物和吸痰。牙关紧闭者应放及时清理口腔分泌物和吸痰。牙关紧闭者应放置牙垫,预防舌咬伤。放置床档,预防坠床。置牙垫,预防舌咬伤。放置床档,预防坠床。对于有紫绀病人给予鼻导管或面罩吸氧。对于有紫绀病人给予鼻导管或面罩吸氧。神经内科急症第21页 终止癫癎发作终止癫癎发作终止癫癎发作
23、终止癫癎发作:普通首选安定注射液静脉注射,普通首选安定注射液静脉注射,普通首选安定注射液静脉注射,普通首选安定注射液静脉注射,成人成人成人成人首次剂量为首次剂量为10102020mgmg,以以1 1 2 2mg/minmg/min速速度迟缓静脉推注,约度迟缓静脉推注,约1/31/3病人可在用药后病人可在用药后3 3minmin内停内停顿发作,顿发作,4/54/5病人可在病人可在5 5minmin内停顿发作。但作用时内停顿发作。但作用时间仅可维持间仅可维持10103030minmin,需同时给予其它抗惊厥药需同时给予其它抗惊厥药品。用药有效而又复发病人在半小时内可重复一次。品。用药有效而又复发病
24、人在半小时内可重复一次。本品静脉注射有显著呼吸抑制作用,注射过快可引本品静脉注射有显著呼吸抑制作用,注射过快可引发骤停,同时也有出现低血压报道,所以在使用过发骤停,同时也有出现低血压报道,所以在使用过程中要进行呼吸和循环功效监测。除此之外,也可程中要进行呼吸和循环功效监测。除此之外,也可选择氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥等。选择氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥等。快速检验血常规、血糖、肝肾功效、血气分快速检验血常规、血糖、肝肾功效、血气分析和常规心电图。析和常规心电图。神经内科急症第22页 2.2.应在应在3030minmin内完成后续治疗和处理:内完成后续治疗和处理:苯巴比妥钠肌内注射可控制大部分
25、病人苯巴比妥钠肌内注射可控制大部分病人临床发作,可用于加强安定静脉注射后长时效抗临床发作,可用于加强安定静脉注射后长时效抗惊厥。肌内注射剂量为首次惊厥。肌内注射剂量为首次8 89 9mg/kgmg/kg。首次首次注射后注射后4 46 6h h,依据发作控制情况酌情给予首次依据发作控制情况酌情给予首次剂量剂量1/31/31/21/2肌注,并将该剂量作为维持量,肌注,并将该剂量作为维持量,每每6 68 8h h肌注肌注1 1次,至发作完全终止。该药对呼次,至发作完全终止。该药对呼吸中枢有较强抑制作用,应适时监测呼吸系统功吸中枢有较强抑制作用,应适时监测呼吸系统功效,有显著肝、肾功效障碍和黄疸者慎用
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