胸腔穿刺术.docx

四、胸腔穿刺术
胸膜腔穿刺术（thoracentesis）简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为 了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。一般用于：①取胸腔 积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起 积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解患者的呼吸困难等病症；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给 药，可胸腔注入抗生素或者抗癌药物。
（一）手术适应证
1 .诊断性手术适应证 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸腔积液涂片、培养、 细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
2 .治疗性手术适应证 通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气 产生的压迫、呼吸困难等病症；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
（二）手术禁忌证
1 .体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2 .对麻醉药过敏。
3 .凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺。
4 .有精神疾病或不合作者。
5 .疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
6 .穿刺部位或附近有感染。
（三）术前风险沟通
1 . 了解、熟悉患者病情。
2 .与患者家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3 .器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、 手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
（四）术前准备
1 . 了解、熟悉患者病情。
2 .与患者家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3 .器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
（五）手术方法
L体位 患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可 取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。
2 ,选择穿刺点 选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸腔积液较多时一般常取肩胛线或 腋后线第7〜8肋间；有时也选腋中线第6〜7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液 可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。 B超引导下定位穿刺可提高穿刺成功率，减少副损伤。
3 .操作程序（1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15cm左右，两次。
（2）翻开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物 品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。
（3）助手协助检查并翻开2%利多卡因安甑，术者以5nli注射器抽取2%利多卡因2〜3ml, 在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位 肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线那么取两肋之间进针。
（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术 者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗 感突感消失时，翻开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用柱f） 协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液 用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内， 记数抽液量。
（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
（六）术后处理
1 .术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。
2 .根据临床需要填写检验单，分送标本。
3 .清洁器械及操作场所。
4 .做好穿刺记录。
（七）并发症和处理原那么
L气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%〜20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接 头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿 刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无病症者应严密观察，摄片随访。如有病症，那么需行胸 腔闭式引流术。
2,出血、血胸 穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下 出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血, 抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。
3 ,膈肌损伤、肝脏等腹腔脏器损伤 穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损 伤。
4.胸膜反响 局部患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧 痛、昏厥等病症，称为胸膜反响。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此 时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5nig。
5•胸腔内感染 是一种严重的并发症，主要见于反复屡次胸腔穿刺者。为操作者无菌观 念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部 处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
6.复张性肺水肿 多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快, 肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复 张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、 心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及 昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。