消化道常见症状.ppt
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1、1消化道常见症状华山医院消化科 戎兰2消化道常见症状的教学目的熟悉恶心、呕吐、消化道出血、腹痛、腹泻和黄疸的发病机制、病因和临床表现掌握系统而有针对性的消化系统症状的问诊方法3消化道出血(hematemesis and hematochezia)定义呕血 各种疾病引起的急性上消化道出血,血液经口腔呕出。上消化道指屈氏韧带以上的消化器官。便血 消化道出血,血液由肛门排出。出血部位不同,便血的颜色可分别呈鲜红、暗红、咖啡色、黑色,少量出血不使粪便变色,可经化学方法查出的称为隐血(occult blood)。出血量50ml/d时出现黑便;250ml/d时可出现呕血4呕 血病因如能除外咯血,呕血均来自
2、上消化道消化系疾病食管疾病:食管曲张静脉破裂、食管炎、食管癌等胃十二指肠:消化性溃疡(GUDU)、急慢性粘膜炎症、胃癌;胃恒径小动脉破裂(dieulafoy syndrome)肝、胆、胰疾病:食管胃底曲张静脉破裂出血、肿瘤、肝动脉瘤破裂出血等5呕 血全身疾病血液系统疾病:血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、DIC等急性传染病:流行性出血热、登革热、急性肝坏死等结缔组织病:红斑狼疮等其他:尿毒症、呼吸功能衰竭等消化系统临近器官:主动脉瘤破裂进入消化道最常见原因:溃疡、炎症、曲张静脉出血、胃癌6呕 血临床表现l 呕血的颜色与数量l 呕血量大时,可出现与周围循环量有关的症状;l 伴随症状和体征上腹
3、痛:规律性;规律性变化;老年人腹痛伴消瘦 肝脾肿大、黄疸 皮肤粘膜出血:血液病可能 NSAIDs药物服用及应激情况 体位性低血压:有效血容量不足7呕 血问诊要点l确定是否呕血:需除外呼吸道出血。l呕血的病因和诱因:l呕血的颜色:出血量少且胃内停留时间长正铁血红蛋白 咖啡残渣样棕黑色;量大或/和胃内停留时间短暗 红色或鲜红色。l呕血量(1)呕吐物量(2)全身反应:心率、血压(包括体位性低血压)、四 肢、神志、尿量、有无口渴等。8便 血病因l上消化道出血:黑便 95以上为上消化道来源,原因同呕血。l 中消化道出血:小肠疾病 近空肠处出血可呈黑便;近末端回肠出血可 呈咖啡色。良性:炎症、血管瘤、良性
4、肿瘤等 恶性:肠癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等 9便 血l下消化道出血:结肠疾病:痢疾、血吸虫病缺血性肠炎等;回盲部出血为咖啡色;左半结肠出血呈暗红色。(良、恶性)直肠肛管疾病:直肠息肉、痔;大多呈紫红鲜红色。(良、恶性)肠道血管病变:先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症l 全身性疾病:血液病、维生素C和K缺乏症、血友病等10便 血临床表现l便血的颜色及与粪便的关系鲜红色便暗红色便鲜红色与便不混黑色便:血红蛋白硫化物 硫化亚铁柏油样便:附有黏液灰黑色便:铋剂、铁剂、炭粉等其他:果酱便、洗肉水血便11便 血伴随症状l周围循环变化l伴随症状和体征腹痛:上腹痛;下腹痛里急后重:炎症、肿瘤发
5、热:传染病、肿瘤全身出血倾向:急性传染病、血液病皮肤改变:蜘蛛痣、肝掌;紫癜等腹部肿块12便血问诊要点l便血的病因与诱因l便血的量(同呕血)l便血的颜色(1)鲜红色:乙状结肠、直肠和肛管(2)暗红色、咖啡色:回盲部上下及右半结肠(3)黑便:上消化道与空肠上部l粪便的关系(1)排便后滴血:痔或肛裂(2)附于粪便表面:肛管、直肠和左半结肠(3)与粪便相混:右半结肠及以上部位l伴随症状和体征13恶心与呕吐(nausea and vomiting)定义恶心 一种上腹部不适、紧迫欲呕的感觉,往 往是呕吐的前奏,有恶心感觉时,还可伴有皮 肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等 迷走神经兴奋的症状。呕吐
6、胃的放射性强烈收缩,使胃和部分小肠 内容物经食管、口腔急速排出体外的过程。注意 恶心和呕吐可以互相不伴随14恶心与呕吐 发病机理 外源性物质 内源性代谢物质 (吗啡、洋地黄等)(细菌毒素、酮症、尿毒症)chemoreceptor trigger zone,CTZ 恶 迷走神经 消化道 呕大脑皮层 vomiting center 心内耳前庭 内脏神经传入支 (迷走、交感、体神经、脑神经)冠状动脉 效应器官 吐 腹肌、膈肌、胃收缩、食管下 唾液分泌 出汗 肋间肌收缩 端括约肌松弛 胃酸分泌 心动过缓 内容物迅速、猛烈地排出 15恶心与呕吐 病因反射性呕吐l 咽部刺激:吸烟、鼻咽部炎症、剧咳等l 胃
7、十二指肠疾病:急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞l 肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎等l 肠道疾病:急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜、急性出血性坏死性肠炎l 腹膜及肠系膜疾病:急性腹膜炎l 其他疾病:急性肾盂肾炎、肾输尿管结石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、内耳病变等16恶心与呕吐中枢性呕吐l颅内疾病:脑炎和脑膜炎l脑血管疾病:脑出血、脑栓塞、高血压脑病、偏头痛等l颅脑损伤:脑挫裂伤或颅内血肿l癫痫:特别是持续状态l全身疾病:尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等引起脑水肿17恶心与呕吐l药物:药物(抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等)刺激呕吐中枢l
8、中毒:重金属、有机磷农药、乙醇等神经(精神)性呕吐 神经(精神)性厌食、有心理社会因素的功能性消化不良18恶心与呕吐临床表现呕吐时间l晨起即吐:妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎l夜间:幽门梗阻19恶心与呕吐呕吐特点l 呕吐后轻松:精神性呕吐、食物中毒、幽门梗阻等l 呕吐后不轻松:急性胰腺炎等l 不伴有恶心或仅有轻度恶心感:精神性或颅内高压,其中颅内高压病人的呕吐方式呈“喷射性”20恶心与呕吐呕吐与进食关系l 即呕:精神性呕吐l 近期:特别是集体发病者,可能为食物中毒l 餐后1小时以上:胃张力下降或排空延迟l 数餐后呕吐:即呕吐宿食,要注意有无幽门梗阻21恶心与呕吐呕吐物性质l 血性:上消化道
9、出血l 腐臭味:呕吐宿食l 带粪臭味:低位小肠梗阻l无酸味:食管 贲门狭窄、食管贲门失弛缓22恶心与呕吐伴随症状体征l腹痛、腹泻l右上腹痛、发热、寒战、黄疸l头痛、喷射性呕吐l 药物l 怀孕l 眩晕和眼球震颤23恶心与呕吐 问诊要点 l 呕吐方式:反刍;喷射性l 呕吐发生的时间和诱因l 呕吐的次数和数量:胃潴留,量少次数多;幽门梗阻,次数少量大;高位小肠梗阻,次数多且剧烈。l 呕吐物性状l 伴随症状和体征l 呕吐对身体的影响:主要指呕吐对人体营养的影响l 以往的诊治情况:就诊前已作过的血液和辅助检查,肝肾功能、血糖、内镜检查、B型超声等24腹 痛(abdominal pain)发生机理腹壁感觉
10、 脊N 脊髓后角 (脊髓调控中心,T细胞,I细胞)内脏感觉 内脏N 灰 质 替换N元 脊髓对侧白质 延髓、丘脑、桥脑 大脑皮层 痛觉transmission cell(传送细胞)interneuron(中间神经元)25腹 痛(abdominal pain)发生机理内脏性腹痛:疼痛刺激经交感神经传入脊髓l疼痛部位不确切,接近腹中线l疼痛感觉模糊,痉挛、不适、钝痛、灼痛l常伴有出汗、呕吐等其他植物神经兴奋症状26腹 痛躯体性疼痛:来自腹膜痛觉刺激经体神经传到脊髓神经根,引起相对应的脊髓节段支配的皮肤表现。l定位准确l程度持续而剧烈l局部肌强直l因咳嗽、体位变化加重27腹 痛牵涉痛:疼痛刺激经内脏神
11、经传入,影响相应脊髓节段定位于体表,具有体神经传到特点l多为锐痛,程度剧烈l部位明确l局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏(以急性阑尾炎为例)28腹 痛病因急性腹痛 又称急腹痛,病情多变、危重l腹腔器官的急性炎症:急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等l空腔脏器的堵塞:肠梗阻、胆道结石、尿路结石、胆道蛔虫症等l脏器扭转或破裂:肠扭转、肠绞窄、卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂等l腹膜炎:胃肠穿孔、自发性腹膜炎l腹腔内血管病变:缺血性肠病、夹层主动脉瘤等l腹壁疾病:带状疱疹、腹壁脓肿等l胸腔疾病引起的腹部牵涉痛:心肌梗死、肺梗死等l全身性疾病:铅中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等29腹 痛慢性腹痛l腹腔脏器
12、的慢性炎症:胃食管反流病、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。l空腔脏器的张力变化:胃肠痉挛及动力障碍等l胃十二指肠溃疡l腹腔脏器扭转或梗阻:慢性胃肠扭转、十二指肠壅积等l脏器包膜的牵拉:脂肪肝、肝癌、肝炎等l中毒与代谢障碍:铅中毒、尿毒症、血卟啉病等l肿瘤压迫与浸润l胃肠神经功能紊乱:与(2)有交叉30腹 痛临床表现伴随症状和体征急性腹痛l发热、寒战l黄疸:肝胆胰系统疾病、溶血性疾病l休克:出血、梗阻、绞窄等l腹胀、呕吐、肛门排气停止:肠梗阻等l便血:肠套叠、急性肠坏死等l有冠状动脉粥样硬化病史:心肌梗死l血尿:尿路结石31腹 痛 慢性腹痛l慢性、周期性、节律性上腹部隐痛或不适:消化性溃
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