高泌乳素血症诊疗共识.pptx
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1、高泌乳素血症诊疗共识高泌乳素血症诊疗共识 年年6 6月月 首届北京协和垂体瘤论坛首届北京协和垂体瘤论坛高泌乳素血症诊疗共识第1页泌乳素正常生理(一)l催乳素(PRL)分泌和调整由垂体前叶催乳素细胞合成和分泌其合成与分泌受下丘脑多巴胺张力性抑制作用l催乳素生理功效 PRL是产后乳汁产生和哺乳期所必须激素 高泌乳素血症诊疗共识第2页催乳素正常生理(二)l催乳素生理改变(一)昼夜节律:入睡后渐渐升高,早晨醒来前可到达24小时峰值,醒来后下降,下午2点降至一天中谷值随年纪改变:刚出生婴儿高,3个月后逐步下降,到3个月时降至正常水平在青春期轻度上升达成人水平绝经后第一个18个月内妇女体内PRL水平逐步下
2、降50男性:老年人与年轻人相比平均血清PRL浓度约下降50月经周期改变部分妇女在月经周期中期PRL水平高,而在卵泡期水平低妊娠期改变在整个妊娠过程中逐步上升,到足月时能够上升10倍,超出200ng/ml高泌乳素血症诊疗共识第3页催乳素正常生理(三)l催乳素生理改变(二)l妊娠期改变在整个妊娠过程中逐步上升,到足月时能够上升10倍,超出200ng/mll产后泌乳过程改变在产后最初46周内,基础PRL水平在授乳妇女连续升高,每次哺乳动作触发垂体PRL快速释放在下一个412周,基础PRL水平和刺激状态PRL水平均下降;假如坚持严格授乳,基础PRL水平会连续升高,并有产后闭经l应激情况下改变PRL是应
3、激造成垂体释放激素之一,应激诱导PRL升高基本上是23倍上升,连续少于1小时l其它:刺激乳头高泌乳素血症诊疗共识第4页高催乳素血症定义l高催乳素血症是指各种原因引发外周血清催乳素(Prolactin,PRL)水平连续高于正常值状态l在正常育龄妇女通常认为最少须经二次严格按要求进行测定血清值均大于25ng/ml30ng/ml这一定义是依据血清PRL测定值而判断,所以首先需要确保试验室测定技术准确可靠(详细见附件“血清催乳素水平测定规范”)高泌乳素血症诊疗共识第5页高催乳素血症流行病学l未经选择正常人群中约为0.4l计划生育诊所就诊人群中发生率为5l单纯闭经患者中约有15l闭经伴有溢乳患者中约有7
4、0l无排卵患者中占15,无排卵伴有溢乳者中占43,无排卵多囊卵巢患者中占310%l女性不孕不育症患者中催乳素增高占19.5,男性不育症患者高催乳素血症发生率约为5l高催乳素血症是年轻女性最常见垂体-下丘脑轴内分泌紊乱。检测人群不一样往往造成高催乳素血症发生率汇报不尽相同,国外文件报道:高泌乳素血症诊疗共识第6页高催乳素血症流行病学(二)垂体PRL腺瘤是造成病理性高催乳素血症最常见原因,其流行病学特点以下:l垂体腺瘤是常见颅内功效性肿瘤,约占全部颅内功效性肿瘤1015l催乳素腺瘤是最常见垂体腺瘤,约占全部垂体腺瘤45l催乳素腺瘤多为良性肿瘤,依照大小可分为微腺瘤(10mm)和大腺瘤(10mm)l
5、催乳素腺瘤年发病率约为610/百万,患病率约为60100/百万最近研究表明,催乳素腺瘤总体患病率可能远不止此而要在此基础上增加35倍高泌乳素血症诊疗共识第7页高催乳素血症原因l多巴胺受体拮抗剂:酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药品、胃复安l多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂:如甲基多巴、利血平l多巴胺转化抑制剂:如阿片肽l多巴胺吸收阻断剂:二苯氮类衍生物(如丙咪嗪、安定)l组胺和组胺受体拮抗剂l单胺氧化酶抑制剂l血管担心素转换酶抑制剂l性激素类药品l麻醉药l其它:异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素l可归纳为生理性、药理性、病理性和特发性四类l生理性:前述l药理性:任何影响DA代谢药品等都可能经过拮抗PR
6、L释放抑制因子(PIF)与增强PRL释放因子(PRF)而减弱DA类受体水平作用,而促进PRL分泌,造成高催乳素血症,但普通都在100ng/ml以下。常见包含:高泌乳素血症诊疗共识第8页高催乳素血症原因l病理性:常见原因包含:下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻,使垂体PRL细胞所受正常性抑制性调整解除l见于下丘脑或垂体柄病变(常伴有全垂体前叶功效减退)或垂体柄因为外伤或手术而受损,如颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、颅咽管瘤、类肉瘤样病、神经胶质细胞瘤、空泡蝶鞍综合症、损伤、手术、精神创伤等原发性和/或继发性甲状腺功效减退l见于假性甲状旁腺功效减退、桥本甲状腺炎取得自主性高功效PRL分泌细胞单克隆
7、株l见于垂体PRL瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及癌肿之异源PRL分泌传入神经经过增强刺激可加强PIF作用l见于各类胸壁炎症性疾病,如乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、创伤性级肿瘤性疾病等PRL肾脏降解受损l见于慢性肾功效衰竭或肝硬化肝性脑病时,假神经递质形成,从而PIF作用减弱高泌乳素血症诊疗共识第9页高催乳素血症原因l特发性:l临床上除上述生理性、药品、垂体肿瘤或其它器质性病变所造成PRL升高,均考虑为特发性高催乳素血症但对部分伴月经紊乱而PRL高于100ng/ml者,需警觉潜隐性垂体微腺瘤可能,这些患者随访可发觉PRL渐升高,影像学复查出现阳性改变l大多数表现为PRL轻度升高,病程
8、较长,但可恢复正常高泌乳素血症诊疗共识第10页诊 断 临床上对于存在提醒高催乳素血症临床表现或在检验其它疾病过程中发觉血催乳素水平异常患者均应怀疑高催乳素血症。高催乳素血症诊疗包含两步:l首先确定诊疗存在高催乳素血症综合分析临床表现和血PRL水平而确诊高催乳素血症l需要确定病因经过详细问询病史、对应试验室检验、影像学检验排除生理性或者药品性原因造成PRL水平升高、寻找病理性原因l最常见病因为垂体腺瘤高泌乳素血症诊疗共识第11页临床表现l女性月经量降低、月经稀发、继发或原发性闭经不孕或习惯性流产性欲减退溢乳体重增加进行性骨痛、骨密度减低(见于长久高PRL)部分可见多毛、脂溢及痤疮l男性性欲减退精
9、子数目降低造成不育女性样乳房发育阳痿骨质疏松l垂体前叶腺瘤压迫症状头痛颅神经病(如视野缺损)垂体功效低下癫痫发作脑脊液漏高泌乳素血症诊疗共识第12页血PRL异常升高l因为血PRL水平受许多生理原因和应激影响,所以确诊高PRL有严格采血要求l平静(休息1小时)、早晨1011时采血测定PRL水平升高超出正常轻度升高患者需两次重复测定确定l需注意一些临床表现和血PRL水平不一致情况lPRL水平升高,而没有高PRL血症临床表现:考虑巨泌乳素血症检验标本在测定前应该经聚乙二醇(PEG)沉淀可判别l临床高PRL症状显著,而试验室检验测定值却很低或正常:考虑PRL水平太高超出了试验室所能测定范围需采取倍比稀
10、释方法重复测定患者血清PRL水平高泌乳素血症诊疗共识第13页病史采集l需要针对性地从高催乳素血症地生理性、病理性和药理性原因(详细见前)这三方面了解病人地有可能相关病史,包含:l月经史、分娩史、手术史和既往病史l服用抗精神病药品、镇静药、止吐药、胃动力药吗丁啉、抗高血压药或避孕药史l采血时有没有应激状态(如运动、性交、精神情绪波动或盆腔检验等)高泌乳素血症诊疗共识第14页试验室检验l依据病史选择进行以下检验以明确是否存在相关生理性或病理性原因:妊娠试验甲状腺功效肾功效高泌乳素血症诊疗共识第15页影像学检验 可疑高催乳素血症患者均需进行鞍区影像学检验lMRI:首选特点:对软组织分辨率高,能够多方
11、位成像,在垂体微小腺瘤检出、鞍区病变定性和定位诊疗、治疗随访等各个方面都显著优于CT,而且无放射线损伤,能够屡次重复进行增强、动态扫描可提升微腺瘤检出率lCT扫描:无条件行MRI情况下,考虑使用特点:软组织分辨率方面不及MRI,常不能显示小病变,如垂体微腺瘤;不过对于较大病变诊疗,CT能够满足临床需要;而且CT对显示钙化、骨质结构改变较MRI更敏感高泌乳素血症诊疗共识第16页鞍区影像学检验流程高催乳素患者MRI平扫MRI表现正常可疑征象异常征象常规增强诊疗明确随诊或动态增强检验除外微腺瘤怀疑微腺瘤做动态增强诊疗明确了解钙化和骨质情况做鞍区CT高泌乳素血症诊疗共识第17页诊疗流程可疑患者是否确实
12、存在提醒高泌乳素血症临床表现重新考量临床表现,考虑其它诊疗复查是否确实存在PRL升高病史是否找到生理性、药理性或病理性原因其它试验室检验以确定是否存在妊娠、甲减、肾功效低下等原因MRI/CT特发性高PRL血症,随访观察随访监控症状,定期复查PRL水平停药(不可轻易停用神经精神药)4872小时后PRL,生理原因不存在时PRL存在明确原因,进行对应处理PRL腺瘤其它鞍区病变是是否否或PRL100ng/ml阴性不明确不明确是,反证确定是阳性高泌乳素血症诊疗共识第18页治疗:概述l治疗目标:抑制催乳素分泌、降低乳汁分泌、缩小肿瘤、改进压迫症状以及恢复正常月经、排卵和生育能力l治疗选择l是否需要治疗存在
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