脑出血合并深静脉血栓的护理.pptx
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1、主要内容主要内容一、病史汇报一、病史汇报二、辅助检验二、辅助检验三、护理计划三、护理计划四、相关链接四、相关链接五、查房总结五、查房总结脑出血合并深静脉血栓的护理第1页一、病史汇报一、病史汇报患者,谢来秀,女,67岁。管床医生:张宇强。诊疗:1、脑出血术后颅骨缺损;2、肺部感染;于-04-0812:35因“脑出血术后9天余”入院,神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射减弱。患者行血肿去除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科,头部置有硬膜下引流管一根,现已拔除。已行气管切开,留置尿管与胃管各一根,各管道均保持通畅。既往无药品过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体:T:
2、37.0P:92次/分R:20次/分BP121/71mmHg脑出血合并深静脉血栓的护理第2页当前患者神志昏迷,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射减弱。气管切开保持通畅,咳白色痰,量较前降低。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成,右下肢肿胀显著,给予抬高制动,50%硫酸镁湿敷,现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰,营养神经,扩管,溶栓,抗感染等对症支持治疗。1级护理,鼻饲流质饮食,大便1-2天/次。自理能力评分为0分,Braden评分为13分,坠床风险评分:9分,右上肢肌力4级,右下肢肌力3级,左上肢肌力3级,左下肢肌力1级,肌张力正常。双下肢无显著肿胀,皮温正常、足部动脉波动
3、显著。脑出血合并深静脉血栓的护理第3页Glasgow昏迷昏迷评分标准?评分标准?最高分?最高分?最低分?最低分?脑出血合并深静脉血栓的护理第4页Glasgow昏迷评分法脑出血合并深静脉血栓的护理第5页二、辅助检验二、辅助检验-04-10颅脑胸部CT示:颅脑术后改变,双肺感染性病变;-04-11双下肢深静脉彩超示:右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀显著。血管外科会诊后提议保持右下肢抬高,行硫酸镁湿敷,续观病情改变。-04-16颅脑胸部CT示:颅脑术后改变,双肺感染性病变较前呈不良进展。-04-18颅脑CT示:颅脑术后改变。痰培养示:鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌,给予亚胺培南抗感染治疗,降低脱水剂量。-
4、04-20查电解质:钾3.00mmol/L,钠142.3mmol/L,遵医嘱补钠补钾。-04-25查电解质正常;痰培养示铜绿假单胞菌阳性。-05-02双下肢彩超示:双下肢深静脉血栓形成。脑出血合并深静脉血栓的护理第6页三、三、护理护理问题及护理办法问题及护理办法1.1.脑组织灌注异常脑组织灌注异常 与颅内压增高相关与颅内压增高相关 降低颅内压,维持脑组织正常灌注。抬高床头15-30,预防颅内压骤然升高,及时清理呼吸道,防止咳嗽猛烈诱发颅内压增高,严密观察神志,瞳孔及生命体征改变2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、痰量较多相关与痰液粘稠、痰量较多相关 及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅
5、,吸痰操作动作轻柔,及时有效吸痰,遵医嘱按时使用祛痰药品,加强雾化吸入,翻身叩背。脑出血合并深静脉血栓的护理第7页3.3.感染感染 与抵抗力低相关与抵抗力低相关 定时监测体温,及时发觉体温改变。严格无菌操作及消毒隔离制度,接触患者及操作前后严格手卫生,病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道管理,减轻肺部感染。4.4.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 与长久卧床相关与长久卧床相关 详见下文知识链接。5.5.水电解紊乱水电解紊乱 与使用脱水药品相关与使用脱水药品相关 遵医嘱定时检测电解质,严格按量补充水盐电解质,加强营养,亲密观察出入量改变。患者血钾3.00mmol/L,
6、遵医嘱静脉补钾,鼻饲补达秀或含钾高流质食物。脑出血合并深静脉血栓的护理第8页6.6.营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量 与消耗过多,摄入少相关与消耗过多,摄入少相关 静脉补充营养,待肠蠕动恢复,未见消化道出血经胃管注入流质饮食。定时评定病人营养情况如血浆蛋白,血糖,血电解质,皮肤弹性及色泽等,方便及时调整营养素供给。7.7.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 保持床单元干燥,平整,间断更换卧位,保护身体骨隆突处或易受压处。及时清理排泄物,防止刺激肛周及骶尾部皮肤。加强营养。三、三、护理护理问题及护理办法问题及护理办法脑出血合并深静脉血栓的护理第9页三、三、护理护理问题及护理办法问题及护
7、理办法8.8.潜在并发症:再出血、脑疝、误吸危险、癫痫、肢体废用综合潜在并发症:再出血、脑疝、误吸危险、癫痫、肢体废用综合征征 1)严密观察神志,瞳孔及生命体征改变,维持血压在稳定状态。2)鼻饲前,注意检验胃管是否在胃内及胃内潴物量,取半卧位,迟缓注入,患者出现呛咳应停顿注入。吸痰及雾化吸入等操作后间隔一段时间,患者无呛咳后进行鼻饲。3)规律使用抗癫痫药品,观察发作先兆,预防癫痫发生。4)病情稳定后帮助患者行肢体功效锻炼,保持肢体功效位。脑出血合并深静脉血栓的护理第10页 四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接(1 1)定义)定义 深静脉血栓形成(DVT):是指血液在深静脉内不正常凝结阻
8、塞管腔,造成静脉回流障碍。全身主干静脉可发病,以下肢静脉多见,尤其是髂-股静脉血栓形成。若未及时治疗,将造成慢性深静脉功效不全,影响生活和工作,甚至致残。脑出血合并深静脉血栓的护理第11页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接(2 2)病因)病因 1.血流滞缓 2.静脉壁损伤 3.血液高凝状态脑出血合并深静脉血栓的护理第12页四、深静脉血栓相关链接四、深静脉血栓相关链接(3 3)临床表现)临床表现因血栓形成部位不一样,临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍症状。1.上肢深静脉血栓形成(1)腋静脉血栓:主要表现为前臂和手部肿胀、疼痛,手指活动受限。(2)腋-锁骨下静脉血栓:整个上肢肿
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