妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识ppt课件.pptx

妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识(2017)专家共识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包 括 深 静 脉 血 栓 形 成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是围手术期威胁患者生命安全的首要因素。妇科手术后的VTE并不少见，但是在我国仍未引起医疗机构及医务人员的广泛关注，更未形成相应的预防指南。专家共识我国妇科手术后DVT及PE的预防共识美国胸科医 师 协 会（American College of Chest Physicians，ACCP）第 9 版指南美国妇产科医师协会（ACOG）2007年指南国内专家讨论概述DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多数发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。DVT 和 PE 统称为 VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。流行病学美国 VTE 年发病率为 108/10 万，每年有 90 万例 VTE 发生。在未采取预防措施的内科和外科患者中，DVT的发病率高达10%40%，而 DVT 继发的 PE 导致了 10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件。我国妇科手术后无预防措施的患者中 DVT 的发生率高达 9.2%15.6%，DVT者中PE的发生率高达46%。危险因素静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是导致 VTE 的重要原因。1.自身因素：（1）年龄:75 岁以上者每年 VTE 的发生率至少是普通人群的 10 倍。国外的研究报道，年龄60 岁是手术后发生 VTE 的独立危险因素，60 岁以上者术后VTE 的发生率高达 34%；年龄每增加 10 岁，术后VTE的风险增加2.25倍。我国的数据显示，与50岁以下者相比，年龄50岁者术后发生DVT的风险为前者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍。危险因素（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者 VTE 的发生率增加23倍。易发因素：恶性肿瘤患者多年龄大、手术复杂、手术时间长、术后卧床时间长，都易于导致 VTE。肿瘤细胞可产生促凝物质，直接激活凝血。释放促进炎症和血管形成的细胞因子。与宿主血管内皮细胞、血细胞等相互作用，从而促进 VTE。化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险。危险因素（3）静脉曲张：ACOG指南提出，静脉曲张是妇科手术后发生 VTE 的高危因素之一。因为静脉曲张所导致的静脉瘀滞和血管壁损伤均有利于形成血栓。我国的研究也证实，静脉曲张增加术后DVT的发生率，其危险度为 4.6；合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%，而无静脉曲张者为8.5%。危险因素（4）VTE病史：既往有VTE病史者极易复发，尤其是在大的手术后。与无VTE 病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍；而现阶段罹患VTE的患者中，19%至少罹患过1次VTE.危险因素2.手术相关因素：手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生 VTE 不容忽视的因素。恶性肿瘤手术、手术时长3 h、术后卧床48 h、住院时间5 d 等均可促进术后 VTE 的发生。腹腔镜手术在一定程度上减少了妇科手术后 VTE 的发生。国外报道，妇科腹腔镜手术后DVT 的发生率为4.0%，显著低于开腹手术（17.5%）。DVT的诊断及筛查1.临床表现：72.5%的妇科盆腔手术后的 DVT患者无典型的临床表现。下肢近端静脉血栓形成-下肢弥漫性疼痛和肿胀，伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛。髂静脉血栓形成-整个下肢肿胀，伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛。DVT的诊断及筛查2.2.下肢血管加压超声检查：下肢血管加压超声检查：下肢血管加压超声检查（下肢血管加压超声检查（compression ultrasoundcompression ultrasound，CUSCUS）是目前）是目前最常用最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，的诊断下肢静脉血栓的无创检查，能全面探查下肢近端静脉和远端静脉，当静脉管腔增宽、能全面探查下肢近端静脉和远端静脉，当静脉管腔增宽、失去可压缩性，无血流信号或血流充盈缺损，挤压远端失去可压缩性，无血流信号或血流充盈缺损，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断 DVTDVT。超声检查结果阴性的患者超声检查结果阴性的患者3 3个月后个月后DVTDVT的发生率极低。的发生率极低。CUSCUS诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为98%98%，特异度为，特异度为95%95%对于围手术期高危患者的筛查，推荐首选对于围手术期高危患者的筛查，推荐首选CUSCUS作为检查作为检查手段。手段。DVT的诊断及筛查3.围手术期的筛查术后 DVT 的危险因素包括：年龄50岁、高血压、静脉曲张、手术时间3 h、术后卧床时间48 h 以及开腹手术。建议对具有上述 1 个及以上危险因素的患者进行围手术期筛查，筛查主要针对下肢 DVT。推荐术后27 d进行CUS检查。PE的诊断及筛查1.临床表现：PE 的重要特点是临床表现多样且无特异性，发病隐袭，甚至突然猝死，极易被漏诊。国外的资料显示，PE患者中1/4的临床表现为猝死。以下症状应考虑PE：低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛。PE的诊断及筛查2.D-2.D-二聚体：二聚体：D-D-二聚体在急性二聚体在急性VTEVTE患者中其水平升高，通常采用患者中其水平升高，通常采用的界值为的界值为 500 500 g/Lg/L，是最常用的反映凝血和纤溶激，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。急性活的标志物。急性VTEVTE患者血浆中患者血浆中D-D-二聚体水平平二聚体水平平均升高均升高8 8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-D-二聚体用于诊断二聚体用于诊断DTDT的阳性预测值为的阳性预测值为31.0%31.0%，阴性，阴性预测值为预测值为98.6%98.6%，其阴性预测值更具临床意义其阴性预测值更具临床意义，可，可作为作为 DVT DVT 或或 PE PE 的排除诊断标准。的排除诊断标准。因此，对于疑诊因此，对于疑诊DVTDVT或或PE PE 的患者推荐的患者推荐D-D-二聚体检二聚体检测，测，如结果正常，可排除急性如结果正常，可排除急性DVTDVT或或PEPE的诊断的诊断。PE的诊断及筛查3.影像学检查：（1）CT 肺血管造影（CTPA）（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像（3）磁 共 振 肺 动 脉 造 影（MRPA）（4）肺 动 脉 造 影（PAA）（5）超声心动图妇科手术后VTE筛查的推荐意见1.1.具有危险因素（年龄具有危险因素（年龄 5050岁、高血压、静脉曲张、岁、高血压、静脉曲张、手术时间手术时间 3 h3 h、术后卧床时间、术后卧床时间 48 h48 h、开腹手术）的、开腹手术）的患者，妇科手术前应该常规进行患者，妇科手术前应该常规进行DVT DVT 筛查，排除筛查，排除DVTDVT后方可实施手术。后方可实施手术。2.2.手术后手术后27 d27 d内进行内进行DVTDVT筛查。筛查。3.DVT3.DVT筛查首选无创的下肢血管筛查首选无创的下肢血管CUSCUS检查。检查。4.4.妇科手术后罹患妇科手术后罹患 DVT DVT 者需要进行相关检查以除者需要进行相关检查以除外外PEPE。5.5.妇科手术后出现低氧血症、呼吸困难、晕厥、心妇科手术后出现低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛等可疑动过速、胸痛等可疑 PE PE 症状者，建议进行症状者，建议进行 PE PE 相相关检查。关检查。6.PE6.PE筛查首选筛查首选CTPACTPA。VTE的预防1.VTE风险分级评估（1）Caprini评分：是国际上常用的VTE风险分级评估模型，根据危险因素和赋值计算总分，其风险分级为低危（01 分）、中危（2分）、高危（34分）和极高危（5分）VTE的预防（2）基于我国数据的、适合妇科手术后 VTE 风险分级的 G-Caprini（Gynecological Caprini）模型：基于 Caprini 评分，结合我国的研究结果，确定了6个危险因素：年龄50 岁、高血压、静脉曲张、手术时间3 h、术后卧床时间48 h、开腹手术。将每个因素赋值1分，根据评分之和，将患者分为 4 个风险等级。依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。VTE的预防VTE的预防2.2.预防措施预防措施（1 1）机械性预防：机械性预防措施主要包括间歇）机械性预防：机械性预防措施主要包括间歇性气囊加压（性气囊加压（IPC IPC）和）和 梯梯 度度 压压 力力 袜（袜（GCSGCS）。）。与无预防措施相比，与无预防措施相比，IPC IPC 可减少可减少 56%56%的的 DVTDVT，但，但对于减少对于减少 PE PE 的发生无效；而与药物预防共同使用的发生无效；而与药物预防共同使用时，可减少时，可减少57%57%的的PEPE。应用。应用 IPC IPC 进行预防，可减进行预防，可减少少 50%50%的下肢近端的下肢近端 DVTDVT。GCSGCS可减少可减少65%65%的下肢远端和无症状的下肢远端和无症状DVTDVT，但对于，但对于下肢近端下肢近端 DVT DVT 的预防作用尚不确定，如使用不当，的预防作用尚不确定，如使用不当，可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。IPCIPC和和GCSGCS均应在均应在手术前开始应用，至患者术后自手术前开始应用，至患者术后自由活动由活动；IPCIPC每日的使用时间每日的使用时间至少至少18 h18 h。VTE的预防间歇性气囊加压（IPC）梯 度 压 力 袜（GCS）VTE的预防（2 2）药物预防：）药物预防：药物预防措施主要包括低分子肝素（药物预防措施主要包括低分子肝素（LMWHLMWH）、低剂量）、低剂量肝素（肝素（LDUHLDUH）、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂）、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。华法林等。由于术后由于术后 DVT DVT 多发生于多发生于 24 h 24 h 内，并考虑到抗凝药物可内，并考虑到抗凝药物可能导致的出血，故建议药物预防于能导致的出血，故建议药物预防于术后术后612 h612 h开始使用。开始使用。时限时限 良性疾病患者术后药物预防的时限推荐为良性疾病患者术后药物预防的时限推荐为710 d710 d或至可以自由下床活动或至可以自由下床活动；恶性肿瘤患者推荐药物；恶性肿瘤患者推荐药物预防至预防至术后术后4 4周周。不同不同 LMWH LMWH 用于预防的剂量有不同，具体需参考药物用于预防的剂量有不同，具体需参考药物说明书；为了取得良好的预防效果，不宜减量（预防剂说明书；为了取得良好的预防效果，不宜减量（预防剂量：每天那屈肝素量：每天那屈肝素0.3 ml0.3 ml皮下注射皮下注射1 1次）。次）。VTE的预防3.VTE3.VTE预防的推荐意见：预防的推荐意见：妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级选择预防措施，高危和极高危患者尤应注意。选择预防措施，高危和极高危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血术后应尽可能不用止血药药，止血药的使用是，止血药的使用是DVTDVT的独立影响因素。的独立影响因素。（1 1）低危患者术后尽早下床活动；）低危患者术后尽早下床活动；（2 2）中危患者术后采取）中危患者术后采取LMWHLMWH或或LDUHLDUH药物预防或机械性预防药物预防或机械性预防（GCSGCS或或IPCIPC）；）；（3 3）高危患者，术后无大出血风险者，采取药物预防（）高危患者，术后无大出血风险者，采取药物预防（LMWH LMWH 或或 LDUHLDUH）；术后有大出血风险者，采取机械性、药物序贯预防，先机）；术后有大出血风险者，采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（械性预防（IPC IPC 为佳），待出血风险降低后改为药物预防；为佳），待出血风险降低后改为药物预防；（4 4）极高危患者，术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预）极高危患者，术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防；术后大出血风险较高者，建议采取机械性、药物序贯预防，先机防；术后大出血风险较高者，建议采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（械性预防（IPCIPC为佳），待出血风险降低后改为机械性与药物联合预为佳），待出血风险降低后改为机械性与药物联合预防；防；（5 5）恶性肿瘤患者术后推荐）恶性肿瘤患者术后推荐LMWHLMWH或或LDUHLDUH药物预防持续药物预防持续4 4周；周；（6 6）不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期）不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PEPE的预防措施。的预防措施。谢谢