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癌痛控制指南癌痛控制指南肿瘤科瘤科 2016-12-252016-12-251-癌症相关疼痛定癌症相关疼痛定义n n是指是指肿瘤直接引起的疼痛或是瘤直接引起的疼痛或是特殊治特殊治疗带来的疼痛。癌症相来的疼痛。癌症相关疼痛关疼痛严重影响癌症患者的生重影响癌症患者的生活活质量，甚至会造成治量，甚至会造成治疗中断。中断。2-统计显统计显统计显统计显示示示示治愈性癌症幸存者的疼痛患病率治愈性癌症幸存者的疼痛患病率治愈性癌症幸存者的疼痛患病率治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为为为为 33%33%抗抗抗抗肿肿肿肿瘤治瘤治瘤治瘤治疗疗疗疗中患者的患病率中患者的患病率中患者的患病率中患者的患病率为为为为 59%59%转转转转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为为为为 64 64%3-主要内容主要内容本文依据癌症疼痛本文依据癌症疼痛临临床控制指南床控制指南对对癌症癌症疼痛的病因、分疼痛的病因、分级评级评估、估、药药物和治物和治疗疗手段手段选选择择等多角度等多角度进进行了全面介行了全面介绍绍。4-癌症疼痛的病因癌症疼痛的病因n n癌症幸存者慢性疼痛癌症幸存者慢性疼痛癌症幸存者慢性疼痛癌症幸存者慢性疼痛进进展的主要影响因素包括：展的主要影响因素包括：展的主要影响因素包括：展的主要影响因素包括：n n化化化化疗疗源的周源的周源的周源的周围围神神神神经经性病性病性病性病变变、辐辐射射射射诱导诱导性神性神性神性神经丛经丛病病病病变变、放射治、放射治、放射治、放射治疗疗后后后后继发继发性慢性盆腔痛、性慢性盆腔痛、性慢性盆腔痛、性慢性盆腔痛、术术后疼痛。后疼痛。后疼痛。后疼痛。n n特定特定特定特定类类型癌症患者的疼痛率高：如胰腺癌型癌症患者的疼痛率高：如胰腺癌型癌症患者的疼痛率高：如胰腺癌型癌症患者的疼痛率高：如胰腺癌（44%44%44%44%）、）、）、）、头颈头颈癌（癌（癌（癌（40%40%40%40%）。）。）。）。5-表表表表 1.1.1.1.癌症患者的疼痛原因癌症患者的疼痛原因癌症患者的疼痛原因癌症患者的疼痛原因6-癌症疼痛的等癌症疼痛的等级评估估疼痛的疼痛的评估估结果影响患者的治果影响患者的治疗方案。方案。疼痛是患者因疼痛是患者因为进行性行性组织损伤而而产生的痛生的痛觉反反应，例如躯体性、，例如躯体性、脏器性或神器性或神经性。性。7-表表表表 2.2.2.2.癌症患者的疼痛全面癌症患者的疼痛全面癌症患者的疼痛全面癌症患者的疼痛全面评评估指南估指南估指南估指南8-最最常常用用的的疼疼痛痛评估估量量表表9-癌癌症症疼疼痛痛的的临床床控控制制n n1 1.告告知知患患者者，哪哪些些阶阶段段可可能能会会出出现现何何种种程程度度的的疼疼痛痛。n n2 2.避避免免按按点点服服药药，在在治治疗疗充充分分考考虑虑药药物物的的半半衰衰期期、生生物物利利用用度度和和作作用用时时间间。n n3 3.药药物物处处方方简简单单易易行行，口口服服药药物物最最合合适适，应应作作为为首首选选。n n4 4.爆爆发发性性疼疼痛痛包包括括中中度度到到重重度度，发发病病迅迅速速（几几分分钟钟）和和持持续续期期短短（平平均均 3 30 0 分分钟钟）。n n5 5.根根据据患患者者需需要要，调调整整药药物物的的剂剂量量、类类型型和和给给药药途途径径。患患者者的的药药物物剂剂量量应应该该是是常常规规的的一一日日剂剂量量。阿阿片片类类药药物物应应避避免免口口服服摄摄入入，可可引引发发呕呕吐吐、肠肠阻阻塞塞、吞吞咽咽困困难难等等。10-癌痛治癌痛治疗进展展-WHO-WHO三三阶梯梯镇痛痛对乙乙酰氨基酚氨基酚+非甾体消炎非甾体消炎药辅助助药物物弱阿片弱阿片类药物物非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物强阿片阿片类药物物非阿片非阿片类镇痛痛药辅助助药物物NO PainNO Pain轻度度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原基本原则：1 1、按、按阶梯梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体、注意具体细节2 2“byby”:by the ladder,by the mouth,by the clock:by the ladder,by the mouth,by the clock3 3“oneone”:One route,one drug:One route,one drug11-根据 WTO 指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度-中度、中度-严重三个级别。12-阿阿阿阿片片片片类类止止止止痛痛痛痛药药可可可可以以以以与与与与非非非非阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物联联合合合合使使使使用用用用，如如如如扑扑扑扑热热息息息息痛痛痛痛或或或或非非非非甾甾甾甾体体体体类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药（NNS SA AI IDDs s）13-1.轻度度疼疼痛痛止痛药物：非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚/扑热息痛）或非甾体抗炎药。尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其他药物。非甾体抗炎药与 WHO 疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。如果长期使用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂药物，需要进行定期的监测和给药方案调整，因可发生胃肠道出血、血小板功能障碍和肾功能衰竭等严重毒性反应。14-2.轻度度-中中度度疼疼痛痛联合给药方案：对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。对大多数患者 WTO 梯度第二步治疗的药效一般仅能持续 3040 天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是天花板效应，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。因此，大量医务工作者建议废除 WTO 梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。15-3.中中度度-重重度度疼疼痛痛止痛药物：强阿片类药物。自 1977 年来，口服吗啡成为慢性癌症相同中度-重度疼痛治疗的首选药物，因为它的止痛效果好、耐受性好、使用简单而且便宜。此外，吗啡是 WTO 基本药物目录中唯一用于成人和儿童疼痛控制的阿片类镇痛药。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。目前证据并不足以支持其他的阿片类药物优于吗啡。16-阿阿片片类药物物副副作作用用的的控控制制许多患者会出现不良反应，如便秘、恶心/呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏/触诱发痛）。减少阿片类药物的用药剂量可以降低患者不良反应的发病率和严重程度。此外，可以通过使用共止痛药物或替代性疗法（神经阻滞或放射治疗）实现。其他策略包括，服用止吐药治疗恶心、泻药治疗便秘、镇静剂治疗困惑、精神刺激剂治疗嗜睡等。减少用药剂量或更换阿片类药物类型是一种有效的方式，用于缓解精神错乱、幻觉、肌阵挛和痛觉过敏。阿片类药物相关便秘的治疗，建议定期服用泻药以预防和控制便秘。甲基纳曲酮皮下注射主要用于治疗传统泻药耐受性的阿片类药物相关的便秘。纳洛酮是一种短效的阿片类药物拮抗剂，通过静脉输液治疗逆转阿片类药物过量造成的严重不良反应。胃复安和抗多巴胺药物主要用于治疗阿片类药物相关的恶心/呕吐。17-爆爆发性性疼疼痛痛（BTP）爆发性疼痛尚无公认的定义、分类和评估手段，发病率波动范围大 19%95%。可用药物：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡（IRMS），鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药物。速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状（例如运动疼痛、吞咽疼痛），服药需先于疼痛的发生至少 20 分钟。相比口服吗啡，静脉注射阿片类药物、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状。18-癌症相关骨痛癌症相关骨痛骨痛治疗除了常规的止痛治疗外，还可以采取将止痛药物与放射治疗、放射性同位素和靶向治疗联合（下图）。19-20-放放射射治治疗放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症（MSCC）相关的疼痛领域有特殊的功效，可缓解 60%80%患者的疼痛症状。美国放射肿瘤学协会（ASTRO）对骨转移相关疼痛治疗，根据疼痛级别给出了不同的方案，包括 103 Gy、64 Gy、54 Gy 和 8-Gy 单剂量。立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择，它一般采用单剂量（1016 Gy）或低分割（3 9 或 5 6-8 Gy），避免过度照射肿瘤周围的正常组织，例如椎骨或脊髓。21-靶靶向向治治疗（1）二膦酸盐：癌症患者高血钙症和骨相关事件（SREs）治疗的标准药物之一。它不是一种疼痛缓解治疗的替代性方案。可有效缓解实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。（2）狄诺塞麦：预防癌症患者的骨相关事件。可以延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨相关事件的出现。22-神神经性性疼疼痛痛神经性疼痛在癌症患者中较为常见且难以治疗，一般由肿瘤浸润和副癌或治疗诱导性多神经病造成，可以借助阿片类药物单独辅助药物进行治疗。三环类抗抑郁药和抗痉挛的药物可以有效治疗神经性疼痛。对伴有神经性疼痛的癌症患者来说，非阿片类药物和阿片类止痛药可以与三环类抗抑郁药或抗惊厥药物联合使用（图 4）。23-24-在治在治在治在治疗过疗过程中需要定期程中需要定期程中需要定期程中需要定期监测药监测药物的的物的的物的的物的的疗疗效和耐受性。效和耐受性。效和耐受性。效和耐受性。在神在神在神在神经压经压迫情况下，患者迫情况下，患者迫情况下，患者迫情况下，患者应应考考考考虑虑使用使用使用使用类类固醇。固醇。固醇。固醇。成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制成人静脉注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神神神神经经性疼痛。性疼痛。性疼痛。性疼痛。25-顽固固性性疼疼痛痛的的侵侵入入性性控控制制约 10%伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药物进行治疗。介入技术（神经阻滞和鞘内给药）可以有效控制常规策略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛。26-27-1.鞘内药物输送：通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药（图 5）。脊髓途径可以降低阿片类药物的用药剂量。2.周围神经阻滞：适用于周围神经疼痛、病理性骨折或血管闭塞等并发症造成的疼痛，经常与止痛药联合用来缓解是术后疼痛。靶向周围神经的神经崩解剂会升高神经炎的发病率。3.神经崩解阻滞：仅适用于那些预期寿命短的患者，因为阻滞时间一般持续 36 月。一般作为辅助治疗药物以降低口服或肠外止痛剂的用药剂量。上级下腹神经丛阻滞、奇神经节阻滞分别用来缓解骨盆疼痛或会阴部疼痛。腹腔神经丛阻滞术主要用治疗胰腺癌造成的内脏疼痛。4.腹腔神经丛神经松解术：主要用于因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛。28-临终癌癌症症患患者者的的疼疼痛痛控控制制53%70%伴有癌症相关疼痛的患者在死亡前的几个月和几小时需要更换另一种阿片类药物给药途径。医师需要充分评估疼痛，制定干预方案。在某些情况下（比如患者频死），疼痛就像是顽疾。疼痛往往伴随着其他症状，如呼吸困难、烦躁、精神错乱和焦虑。在这种情况下，镇静可能是唯一可以缓解疼痛的治疗选择。29-总 结n n抗抗肿瘤治瘤治疗之目的；之目的；n n姑息姑息镇痛治痛治疗的意的意义；n n尊重患者，以人尊重患者，以人为本；本；n n尊重生命，尊重生命，优生生优逝。逝。30-“Pain Changes EverythingPain Changes Everything”我我们们的目的目标标 让让癌症患者在无痛中享受人生！癌症患者在无痛中享受人生！31-32-