肺癌的外科治疗新ppt课件.ppt

肺癌的分期和外科治疗肺癌的分期和外科治疗复旦大学附属中山医院胸外科肺癌诊治的现状肺癌诊治的现状全球范围内肺癌的发病率逐年上升，全球范围内肺癌的发病率逐年上升，全球范围内肺癌的发病率逐年上升，全球范围内肺癌的发病率逐年上升，9898年发病数年发病数年发病数年发病数为为为为103.7103.7万万万万,其中我国发病数为其中我国发病数为其中我国发病数为其中我国发病数为22.922.9万万万万9797年上海肺癌标化发病率为男性年上海肺癌标化发病率为男性年上海肺癌标化发病率为男性年上海肺癌标化发病率为男性42.3/1042.3/10万万万万,女性女性女性女性17.2/1017.2/10万万万万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位位位位肺癌全球平均肺癌全球平均肺癌全球平均肺癌全球平均5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为11%11%，我国仅为，我国仅为，我国仅为，我国仅为8%8%肺癌的国际分期肺癌的国际分期分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0IV期任何T,任何N,M1T分期分期TxTx:原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞或痰、支气管冲洗液找到癌细胞或痰、支气管冲洗液找到癌细胞或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤但影像学或支气管镜没有可视肿瘤但影像学或支气管镜没有可视肿瘤但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0T0:没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis:Tis:原位癌原位癌原位癌原位癌T1T1:肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径 3 3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上下肿瘤没有累及叶支气管以上下肿瘤没有累及叶支气管以上下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）即没有累及主支气管）即没有累及主支气管）即没有累及主支气管）T2:T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径33厘厘厘厘米累及主支气管，但距隆突米累及主支气管，但距隆突米累及主支气管，但距隆突米累及主支气管，但距隆突 2 2厘米累及脏层胸膜扩展到肺厘米累及脏层胸膜扩展到肺厘米累及脏层胸膜扩展到肺厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T分期分期T3:T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤包括上沟瘤包括上沟瘤包括上沟瘤)、膈肌、膈肌、膈肌、膈肌、纵隔膜、纵隔膜、纵隔膜、纵隔膜、心包，心包，心包，心包，肿瘤位于距隆突肿瘤位于距隆突肿瘤位于距隆突肿瘤位于距隆突2 2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突厘米以内的主支气管但尚未累及隆突厘米以内的主支气管但尚未累及隆突厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻全肺的肺不张或阻全肺的肺不张或阻全肺的肺不张或阻塞性炎症塞性炎症塞性炎症塞性炎症T4T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、心脏、人血管、气管、惟体、心脏、人血管、气管、惟体、心脏、人血管、气管、惟体、隆突隆突隆突隆突;恶性胸水或恶性心包恶性胸水或恶性心包恶性胸水或恶性心包恶性胸水或恶性心包积液积液积液积液#；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节N分期分期NX:NX:区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0:N0:没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 N1:N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2:N2:转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3:N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结斜角肌或锁骨上琳巴结斜角肌或锁骨上琳巴结斜角肌或锁骨上琳巴结M分期分期MX:远处转移不能评价远处转移不能评价M0:没有远处转移没有远处转移M1:有远处转移有远处转移 非小细胞肺癌国际分期修订本中的非小细胞肺癌国际分期修订本中的N定义定义 1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结站淋巴结为上纵隔淋巴结1 1最高纵隔淋巴结最高纵隔淋巴结最高纵隔淋巴结最高纵隔淋巴结:位于头臂（左无名）静脉上位于头臂（左无名）静脉上位于头臂（左无名）静脉上位于头臂（左无名）静脉上缘水平线缘水平线缘水平线缘水平线 以上的淋巴结，该水平线指的是静脉以上的淋巴结，该水平线指的是静脉以上的淋巴结，该水平线指的是静脉以上的淋巴结，该水平线指的是静脉 升升升升向左侧穿过气管前方中线处向左侧穿过气管前方中线处向左侧穿过气管前方中线处向左侧穿过气管前方中线处2 2上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结上气管旁淋巴结:位于主动脉弓上缘切线的水位于主动脉弓上缘切线的水位于主动脉弓上缘切线的水位于主动脉弓上缘切线的水平线和第平线和第平线和第平线和第 组淋巴结下缘线之间的淋巴结。组淋巴结下缘线之间的淋巴结。组淋巴结下缘线之间的淋巴结。组淋巴结下缘线之间的淋巴结。非细胞肺癌国际分期修订本中的非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义定义3 3血管前和气管后淋巴结也可称此为血管前和气管后淋巴结也可称此为血管前和气管后淋巴结也可称此为血管前和气管后淋巴结也可称此为3A3A和和和和3P3P组，位于中线的淋组，位于中线的淋组，位于中线的淋组，位于中线的淋 巴结列为同侧淋巴结。巴结列为同侧淋巴结。巴结列为同侧淋巴结。巴结列为同侧淋巴结。4 4下气管旁淋巴结下气管旁淋巴结下气管旁淋巴结下气管旁淋巴结:位于气管中线一侧、主动位于气管中线一侧、主动位于气管中线一侧、主动位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切脉弓上缘切脉弓上缘切脉弓上缘切 线的水平线和上叶支气管上缘处穿线的水平线和上叶支气管上缘处穿线的水平线和上叶支气管上缘处穿线的水平线和上叶支气管上缘处穿过过过过 主支气管的延长线之间又包含在纵隔主支气管的延长线之间又包含在纵隔主支气管的延长线之间又包含在纵隔主支气管的延长线之间又包含在纵隔 胸膜胸膜胸膜胸膜内的淋巴结。在右侧包括了奇静内的淋巴结。在右侧包括了奇静内的淋巴结。在右侧包括了奇静内的淋巴结。在右侧包括了奇静 脉上缘为界，脉上缘为界，脉上缘为界，脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为把下气管旁淋巴结分为把下气管旁淋巴结分为把下气管旁淋巴结分为 4S4S（上）（上）（上）（上）4I4I（下）两个（下）两个（下）两个（下）两个亚组亚组亚组亚组非细胞肺癌国际分期修订本中的非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义定义5、6站称为主动脉淋巴结站称为主动脉淋巴结 5 5主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗）:位于动脉韧带和位于动脉韧带和位于动脉韧带和位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间左肺动脉第一分支间左肺动脉第一分支间左肺动脉第一分支间 且包含在纵隔胸膜内的淋巴结且包含在纵隔胸膜内的淋巴结且包含在纵隔胸膜内的淋巴结且包含在纵隔胸膜内的淋巴结6 6主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）:位于升主动脉位于升主动脉位于升主动脉位于升主动脉和主动脉弓或无名动脉和主动脉弓或无名动脉和主动脉弓或无名动脉和主动脉弓或无名动脉 前方、一侧且又在主动脉弓上缘切前方、一侧且又在主动脉弓上缘切前方、一侧且又在主动脉弓上缘切前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线线线线 水平线以下的淋巴结水平线以下的淋巴结水平线以下的淋巴结水平线以下的淋巴结。非细胞肺癌国际分期修订本中的非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义定义7、8、9站称为下纵隔淋巴结站称为下纵隔淋巴结7 7隆突下淋巴结隆突下淋巴结隆突下淋巴结隆突下淋巴结:位于隆突下但不包括位于肺内动脉或位于隆突下但不包括位于肺内动脉或位于隆突下但不包括位于肺内动脉或位于隆突下但不包括位于肺内动脉或 支支支支气管周围的淋巴结气管周围的淋巴结气管周围的淋巴结气管周围的淋巴结8 8食管旁淋巴结（低于隆突）食管旁淋巴结（低于隆突）食管旁淋巴结（低于隆突）食管旁淋巴结（低于隆突）:位于中线一侧附于食管壁位于中线一侧附于食管壁位于中线一侧附于食管壁位于中线一侧附于食管壁的淋巴结，的淋巴结，的淋巴结，的淋巴结，隆突下淋巴结除外隆突下淋巴结除外隆突下淋巴结除外隆突下淋巴结除外9 9肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结肺韧带淋巴结:位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁 和和和和低位的淋巴结低位的淋巴结低位的淋巴结低位的淋巴结非细胞肺癌国际分期修订本中的非细胞肺癌国际分期修订本中的N定义定义N1N1淋巴结，所有的淋巴结，所有的淋巴结，所有的淋巴结，所有的N1N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折淋巴结均位于纵隔胸膜反折淋巴结均位于纵隔胸膜反折淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内远侧脏层胸膜内远侧脏层胸膜内远侧脏层胸膜内1010肺门淋巴结肺门淋巴结肺门淋巴结肺门淋巴结:位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的 淋淋淋淋巴结，右侧包括附着于中间支气管巴结，右侧包括附着于中间支气管巴结，右侧包括附着于中间支气管巴结，右侧包括附着于中间支气管 的淋巴结。影像学上，的淋巴结。影像学上，的淋巴结。影像学上，的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由肺门阴影可由肺门阴影可由肺门阴影可由 肺门和叶间淋巴结共同形成肺门和叶间淋巴结共同形成肺门和叶间淋巴结共同形成肺门和叶间淋巴结共同形成1111叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结1212叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结1313段淋巴结段淋巴结段淋巴结段淋巴结 ：附着于段支气管的淋巴结：附着于段支气管的淋巴结：附着于段支气管的淋巴结：附着于段支气管的淋巴结1414亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结NSCLC的外科治疗的外科治疗I,II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌若无全身重要脏器的禁忌若无全身重要脏器的禁忌若无全身重要脏器的禁忌若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗外科切除是治疗外科切除是治疗外科切除是治疗I I期和期和期和期和II II期非小细期非小细期非小细期非小细胞肺癌的首选措施胞肺癌的首选措施胞肺癌的首选措施胞肺癌的首选措施由于目前普遍认为手术是治疗由于目前普遍认为手术是治疗由于目前普遍认为手术是治疗由于目前普遍认为手术是治疗I I期和期和期和期和II II期非小细胞肺癌的首期非小细胞肺癌的首期非小细胞肺癌的首期非小细胞肺癌的首选措施选措施选措施选措施,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性术的有效性术的有效性术的有效性根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况,I,II,I,II期非小细期非小细期非小细期非小细胞肺癌患者单纯手术的胞肺癌患者单纯手术的胞肺癌患者单纯手术的胞肺癌患者单纯手术的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为642%,642%,远低于手术的远低于手术的远低于手术的远低于手术的5 5年生存率年生存率年生存率年生存率40%85%40%85%I,II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌手术范围手术范围 对大部分对大部分对大部分对大部分I,III,II期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术模式模式模式模式,即可达到根治的目的即可达到根治的目的即可达到根治的目的即可达到根治的目的 对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术除术或全肺切除术除术或全肺切除术除术或全肺切除术I,II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌手术范围手术范围手术范围手术范围 局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率高高高高3 3倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高 目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T1N0M0T1N0M0患者适合患者适合患者适合患者适合行局限性的肺切除术行局限性的肺切除术行局限性的肺切除术行局限性的肺切除术 I,II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌手术范围手术范围目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见 （1 1）纵隔淋巴结采样术（）纵隔淋巴结采样术（）纵隔淋巴结采样术（）纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode mediastinal lymphnode sampling)sampling)（2 2）纵隔淋巴结系统切除术）纵隔淋巴结系统切除术）纵隔淋巴结系统切除术）纵隔淋巴结系统切除术(systemic mediastinal(systemic mediastinal lymphadenectomy)lymphadenectomy)I,II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方面无明显的影响。但结果趋向于提高面无明显的影响。但结果趋向于提高面无明显的影响。但结果趋向于提高面无明显的影响。但结果趋向于提高N1N1或单组或单组或单组或单组N2N2转移患转移患转移患转移患者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率I,II期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌但也有研究认为在但也有研究认为在但也有研究认为在但也有研究认为在I I，II II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术期患者中行纵隔淋巴结系统切除术期患者中行纵隔淋巴结系统切除术期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查和纵隔镜检查和纵隔镜检查和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别复发率或分期的准确性上无差别复发率或分期的准确性上无差别复发率或分期的准确性上无差别由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对对对对I I，II II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的确分期的目的确分期的目的确分期的目的I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式标准术式标准术式标准术式因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗I I期患者术后不推荐行放疗期患者术后不推荐行放疗期患者术后不推荐行放疗期患者术后不推荐行放疗是否需要术后化疗尚无定论是否需要术后化疗尚无定论是否需要术后化疗尚无定论是否需要术后化疗尚无定论辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素-2-2等）可能有益等）可能有益等）可能有益等）可能有益II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。标准术式。标准术式。标准术式。T3T3患者同时应行胸壁的整块切除患者同时应行胸壁的整块切除患者同时应行胸壁的整块切除患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II II期患者目前倾向于行术后化疗期患者目前倾向于行术后化疗期患者目前倾向于行术后化疗期患者目前倾向于行术后化疗辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素-2-2等）可能有益等）可能有益等）可能有益等）可能有益IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌IIIAIIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突或距隆突或距隆突或距隆突2cm2cm内的内的内的内的T3T3期病变和同侧纵隔淋巴结转移的期病变和同侧纵隔淋巴结转移的期病变和同侧纵隔淋巴结转移的期病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2N2期患者期患者期患者期患者T3T3期患者与期患者与期患者与期患者与N2N2期患者相比，外科切除可获得较好的生期患者相比，外科切除可获得较好的生期患者相比，外科切除可获得较好的生期患者相比，外科切除可获得较好的生存率存率存率存率IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌T3日本国立癌症中心对日本国立癌症中心对日本国立癌症中心对日本国立癌症中心对327327例例例例T3T3期的患者进行统计，结期的患者进行统计，结期的患者进行统计，结期的患者进行统计，结果显示总的果显示总的果显示总的果显示总的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为26%26%。纽约斯隆纽约斯隆纽约斯隆纽约斯隆-凯特林医院的结果显示完整切除的凯特林医院的结果显示完整切除的凯特林医院的结果显示完整切除的凯特林医院的结果显示完整切除的T3T3期患者期患者期患者期患者的的的的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为42%42%，而切除不完整的患者无一例存活，而切除不完整的患者无一例存活，而切除不完整的患者无一例存活，而切除不完整的患者无一例存活超过超过超过超过2.52.5年年年年IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌T3T3T3期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后的的的的5 5年生存率较高分别为年生存率较高分别为年生存率较高分别为年生存率较高分别为1240%1240%和和和和4050%4050%左右（无淋巴左右（无淋巴左右（无淋巴左右（无淋巴结转移）结转移）结转移）结转移）纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的5 5年生存率年生存率年生存率年生存率的仅的仅的仅的仅9%9%左右左右左右左右目前大多数的观点认为目前大多数的观点认为目前大多数的观点认为目前大多数的观点认为T3T3期特别是侵及胸壁或近段支气管期特别是侵及胸壁或近段支气管期特别是侵及胸壁或近段支气管期特别是侵及胸壁或近段支气管受累的受累的受累的受累的T3T3期患者，应外科切除期患者，应外科切除期患者，应外科切除期患者，应外科切除IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌T3胸壁受累的胸壁受累的胸壁受累的胸壁受累的T3T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少瘤周围至少瘤周围至少瘤周围至少2cm2cm的正常胸壁整块切除的正常胸壁整块切除的正常胸壁整块切除的正常胸壁整块切除近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术切除术切除术切除术手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2N2N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论国内由于检查手段的限制，对国内由于检查手段的限制，对国内由于检查手段的限制，对国内由于检查手段的限制，对N2N2期患者术前难以明确期患者术前难以明确期患者术前难以明确期患者术前难以明确分期，多数主张行肺叶切除加中隔淋巴结清扫分期，多数主张行肺叶切除加中隔淋巴结清扫分期，多数主张行肺叶切除加中隔淋巴结清扫分期，多数主张行肺叶切除加中隔淋巴结清扫国外目前的观点是将国外目前的观点是将国外目前的观点是将国外目前的观点是将N2N2再分为适合手术的微小再分为适合手术的微小再分为适合手术的微小再分为适合手术的微小N2N2病变病变病变病变和不适合手术的临床和不适合手术的临床和不适合手术的临床和不适合手术的临床N2N2病变两组病变两组病变两组病变两组IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2微小微小微小微小N2N2病变指病变指病变指病变指CTCT扫描未见纵隔淋巴结受累，纵隔镜证扫描未见纵隔淋巴结受累，纵隔镜证扫描未见纵隔淋巴结受累，纵隔镜证扫描未见纵隔淋巴结受累，纵隔镜证实只有微小病变累及一个淋巴结区域实只有微小病变累及一个淋巴结区域实只有微小病变累及一个淋巴结区域实只有微小病变累及一个淋巴结区域临床临床临床临床N2N2病变则指超过上述微小病变则指超过上述微小病变则指超过上述微小病变则指超过上述微小N2N2病变的范围病变的范围病变的范围病变的范围IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2微小微小微小微小N2N2病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切除以达到根治的目的，该组患者的除以达到根治的目的，该组患者的除以达到根治的目的，该组患者的除以达到根治的目的，该组患者的5 5年生存率国外报道年生存率国外报道年生存率国外报道年生存率国外报道为为为为2030%2030%临床临床临床临床N2N2病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研究认为该组患者外科切除术后几乎没有究认为该组患者外科切除术后几乎没有究认为该组患者外科切除术后几乎没有究认为该组患者外科切除术后几乎没有5 5年存活的病例年存活的病例年存活的病例年存活的病例IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2N2病变患者的预后因素病变患者的预后因素 国外一项研究采用国外一项研究采用国外一项研究采用国外一项研究采用COXCOX多因素模型分析多因素模型分析多因素模型分析多因素模型分析N2N2期患者的生存期患者的生存期患者的生存期患者的生存情况认为临床情况认为临床情况认为临床情况认为临床N2N2病变，手术不能完整切除，病理证实多组病变，手术不能完整切除，病理证实多组病变，手术不能完整切除，病理证实多组病变，手术不能完整切除，病理证实多组的的的的N2N2转移和原发肿瘤转移和原发肿瘤转移和原发肿瘤转移和原发肿瘤2cm2cm是与后不良的指标是与后不良的指标是与后不良的指标是与后不良的指标IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2N2期患者治疗的新进展期患者治疗的新进展新辅助化疗新辅助化疗理论基础理论基础减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机会增加根治性手术的机会增加根治性手术的机会增加根治性手术的机会消灭微转移灶消灭微转移灶消灭微转移灶消灭微转移灶,避免术后的加速增值避免术后的加速增值避免术后的加速增值避免术后的加速增值减少术中播散的可能减少术中播散的可能减少术中播散的可能减少术中播散的可能术后可了解化疗的敏感性术后可了解化疗的敏感性术后可了解化疗的敏感性术后可了解化疗的敏感性IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2新辅助化疗的研究新辅助化疗的研究STUDYNO of patientsChemotherapy agent%resectableMedian survivalPass1314DDP+VP1685862916Roth2632DDP+VP16+CTX61602411Rosell3030MMC+IFO+DDP8590268IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2因此在理论上以及目前已有的临床随机对照实验的结因此在理论上以及目前已有的临床随机对照实验的结因此在理论上以及目前已有的临床随机对照实验的结因此在理论上以及目前已有的临床随机对照实验的结果均支持新辅助化疗在果均支持新辅助化疗在果均支持新辅助化疗在果均支持新辅助化疗在N2N2期病例治疗中的作用期病例治疗中的作用期病例治疗中的作用期病例治疗中的作用国内目前尚未开展国内目前尚未开展国内目前尚未开展国内目前尚未开展N2N2患者术前新辅助化疗的临床随机患者术前新辅助化疗的临床随机患者术前新辅助化疗的临床随机患者术前新辅助化疗的临床随机对照研究对照研究对照研究对照研究IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2由于新辅助化疗的有效性，新辅助化放疗的研究也在逐步由于新辅助化疗的有效性，新辅助化放疗的研究也在逐步由于新辅助化疗的有效性，新辅助化放疗的研究也在逐步由于新辅助化疗的有效性，新辅助化放疗的研究也在逐步开展，从理论上讲新辅助化放疗在肿瘤的局部控制方面应开展，从理论上讲新辅助化放疗在肿瘤的局部控制方面应开展，从理论上讲新辅助化放疗在肿瘤的局部控制方面应开展，从理论上讲新辅助化放疗在肿瘤的局部控制方面应强于新辅助化疗强于新辅助化疗强于新辅助化疗强于新辅助化疗20002000年日本的一项前瞻性研究表明在多组同侧淋巴结转移年日本的一项前瞻性研究表明在多组同侧淋巴结转移年日本的一项前瞻性研究表明在多组同侧淋巴结转移年日本的一项前瞻性研究表明在多组同侧淋巴结转移的的的的N2N2患者中，单纯手术的患者中，单纯手术的患者中，单纯手术的患者中，单纯手术的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为11%11%，而术前化放，而术前化放，而术前化放，而术前化放疗的疗的疗的疗的5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为25%25%新辅助化放疗的研究刚刚开展，目前尚无法判断其作用新辅助化放疗的研究刚刚开展，目前尚无法判断其作用新辅助化放疗的研究刚刚开展，目前尚无法判断其作用新辅助化放疗的研究刚刚开展，目前尚无法判断其作用IIIA期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选治疗模式为新辅助治疗后手术首选治疗模式为新辅助治疗后手术首选治疗模式为新辅助治疗后手术首选治疗模式为新辅助治疗后手术新辅助治疗以新辅助化疗为主新辅助治疗以新辅助化疗为主新辅助治疗以新辅助化疗为主新辅助治疗以新辅助化疗为主,化疗方案应以铂类为基化疗方案应以铂类为基化疗方案应以铂类为基化疗方案应以铂类为基础的联合化疗础的联合化疗础的联合化疗础的联合化疗手术可安排在手术可安排在手术可安排在手术可安排在2-32-3次化疗后次化疗后次化疗后次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴以肺叶切除加肺门纵隔淋巴以肺叶切除加肺门纵隔淋巴以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式结清扫为标准术式结清扫为标准术式结清扫为标准术式有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论无定论无定论无定论IIIAIIIA期患者倾向于行术后化疗期患者倾向于行术后化疗期患者倾向于行术后化疗期患者倾向于行术后化疗IIIB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌IIIBIIIB期包括期包括期包括期包括T4T4和和和和/或或或或N3N3的病变，目前认为两者均不能完整切的病变，目前认为两者均不能完整切的病变，目前认为两者均不能完整切的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是除，放疗，化疗或两者结合是除，放疗，化疗或两者结合是除，放疗，化疗或两者结合是IIIBIIIB期患者的标准治疗，一期患者的标准治疗，一期患者的标准治疗，一期患者的标准治疗，一般不考虑手术般不考虑手术般不考虑手术般不考虑手术对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4T4患者可考虑行全肺患者可考虑行全肺患者可考虑行全肺患者可考虑行全肺切除切除切除切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后术后术后术后5 5年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达20%20%左右左右左右左右IIIB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌国外有研究对国外有研究对国外有研究对国外有研究对T4T4期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌切除术，手术死亡率为切除术，手术死亡率为切除术，手术死亡率为切除术，手术死亡率为9%9%，3 3年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为54%54%，但由，但由，但由，但由于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治疗模式的价值疗模式的价值疗模式的价值疗模式的价值IIIB期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选治疗模式为化疗和放疗的联合应用首选治疗模式为化疗和放疗的联合应用首选治疗模式为化疗和放疗的联合应用首选治疗模式为化疗和放疗的联合应用同时放化疗的效果较好，但应注意毒副作用的增加同时放化疗的效果较好，但应注意毒副作用的增加同时放化疗的效果较好，但应注意毒副作用的增加同时放化疗的效果较好，但应注意毒副作用的增加化疗方案应以铂类为基础的联合化疗化疗方案应以铂类为基础的联合化疗化疗方案应以铂类为基础的联合化疗化疗方案应以铂类为基础的联合化疗放疗每日一次，放疗每日一次，放疗每日一次，放疗每日一次，1.81.8到到到到2Gy2Gy，总剂量不少于，总剂量不少于，总剂量不少于，总剂量不少于60Gy60GyIV期期NSCLC的治疗策略的治疗策略对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支对于一般情况较好的患者可给与全身化疗和支持治疗持治疗持治疗持治疗对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予对于一般情况较差的患者不主张化疗，仅给予支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术选择的考虑手术选择的考虑手术选择的考虑手术IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌原发性非小细胞肺癌在