重症医学科医疗质量考核评分标准.doc

重症医学科医疗质量考核评分标准
考核项目
分值
考 核 内 容
考核方法
扣分
原因
扣分
医疗质量
组织与管理
15
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

医

疗

规

章

制

度
三
级
医
师
查
房
制
度
5
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。

急诊
会诊
制度
5
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。

疑难危重病例讨论
非手术10,手术5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。

执业医师法执行情况
5
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字
查运行病历10份，发现1例扣1分

死亡
病例
讨论
制度

5
住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。

围手
术期
管理
制度
手术科室
5
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

医疗
规章
制度

医疗
安全
制度

5

发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事故的发生。有创诊疗须实施告知同意。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。

病案
质量
15
首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。

交接班
5
主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。
早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。

医疗
指标
4
治愈好转率≥90﹪；
根据统计报表不达标不得分。

4
床位使用率≤85﹪
根据统计报表每增加1个百分点扣0.5分。

4
抢救成功率>80%
根据统计报表不达标不得分。

4
规范用药合格率≥95％
根据药械科考核，每降低1个百分点扣0.5分。

4
手术、输血前HIV 、HbsAg、 RPR筛查率100％
每降低1个百分点扣0.5分。

继续医
学教育
5
积极参加继续医学教育参学率80％
每降低1个百分点扣0.5分

培训
5
科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。

重症医学科护理质量考核标准
项目
质量要求
评 分
方 法
扣分原因
扣分
基

本

要

求

20分
护士行为规范
着装整洁、规范，佩戴工号牌、挂表，
不戴外露首饰
一处/人不合要求扣2分

做到微笑服务，礼貌用语，执行首问负责制
工作中做到四轻(说话、走路、操作、关门)
护士培训
有三基三严培训计划

三基理论考核达标率100%（合格分80分），不及格扣分
技术操作考核达标率100%（合格分90分），定期抽考护士操作考核，不及格扣分。
有护士规范化培训，达到人人达标
有专科护士培训计划，并组织实施考核，有记录
护士参加有针对性的继续教育，继续教育达标率100%，登记完备
规章制度
各级护理人员认真履行岗位职责

落实各项规章制度，尤其是核心制度的执行
护理常规齐全，与科室发展相适应，做到人人知晓
有各种工作流程，并按护理程序进行工作
科

室

管

理

20分
环境要求
整洁、舒适、安静、通风良好，湿式拖地2次/日
一处不合要求扣1分

有治疗室、器械室、办公室、更衣室等设施，三区划分明确，标识清楚，符合感染管理要求
床单位设备带配置完好、急救设施保持完好、及时维修
安全通道、公共通道畅通，便于人员活动及抢救需要
床单元整洁、平整，物品装置整齐规范，体现以人为本
物品管理
各种物品分类放置，标签清楚，账物相符，有登记

各种表格、文件、病历摆放有序
科室每月按需领取物资，不得积压物资（＜2个月）
领取低值易耗物品回执单（领货单）装订成册保管，高值耗材有回执单（领货单），有使用情况登记
固定资产账物相符，有登记，并按规定定期清点
药品管理
贵重仪器设备专人管理，保持清洁、整齐、功能良好，处于备用状态，仪器设备有使用记录及维修保养登记

抢救车物品、药品按照医院标准管理，专人负责有登记
各类药品、药物分类定点放置，标签清晰，无过期变质。急救器械性能良好，专人管理，班班交接并签字登记
医用冰箱整洁、无异味，无私人物品，病人贵重物品、寄存物品有标签，有登记，并账物相符，专人管理
毒麻药品加锁专人专柜管理、帐物相符，用后及时登记补充
专

科

质

量

20分
一般护理
接到入院通知后及时安排床位准备抢救药品与器材，做好接诊
一处不合要求扣2分

病人入室，积极组织抢救，给予吸氧，建立静脉通路、监测生命体征、及时准确执行医嘱等措施
建立患者信息标识，做好入院评估及宣教
卧位舒适、安全，有防护措施
抢救病人时，医生下达口头医嘱后，立即复述、执行
根据病情合理安排饮食
做好病人的基础护理，无护理并发症
严格执行交接班制度
了解病人心理状况，做好心理护理及健康教育指导
急救护理
掌握各种危重急症的抢救原则及处理措施，掌握监护、抢救、治疗、护理等技术

严密观察病情变化，掌握病人“九知道”，实施整体护理
各种管道位置正确，引流通畅，标识明确
执行医嘱及时，用药准确
护理记录内容客观、真实、准确
抢救器材及物品完好，做到五定，用后及时补充，班班交接，处于备用状态
消

毒

隔

离

20分
无菌要求
工作人员着装符合要求，病人着病员服，家属进入必须穿隔离衣、鞋套、戴口罩，非本科室人员不得擅自入内，工作人员外出需要更换衣服

一处不合要求扣2分

治疗室、病房定期空气消毒，紫外线灯管有使用时间记录
空气细菌监测符合要求，登记齐全
无菌操作前按“六步洗手法”卫生洗手，衣帽整齐
病房内使用脚踏式水龙头、备有手烘干器及干纸巾
每张病床备快速手消毒剂
无菌物品
无菌物品集中定点放置，与非无菌物品分类放置

无菌包清洁干燥、无破损、无过期，按照日期排列
干罐有启用时间，有效时间4小时
碘伏、碘酒、酒精瓶每周更换两次，标记醒目
抽出的药液需注明时间并签名，有效时间不超过2小时；启封抽吸注射用的溶媒有效时间不超过24小时；瓶口贴封存
物品处置
各种医疗仪器按照有关规定消毒、使用、检查和等记

床单、被套、枕套一人一用一消毒，污被污物袋装处理
吸引器瓶及接管、吸氧物品、止血带等一用一消毒
物品浸泡浓度、时间、方法、更换符合要求
传染性病人床边隔离标识，用物消毒后处理，出院、转科、死亡床单位作终末消毒
各种医用、生活废弃物分类放置并加盖，处理规范，有登记

重症医学科院感考核标准
项目
分值
标 准 要 求
扣分原因
扣分
感
染
管
理
10
1.科室要有医院感染管理小组，小组成员分工明确，熟悉各自职责。
2.医院感染管理小组有质量自查、上报、总结、分析、持续改进等活动记录。
3.有本科室感染防控、消毒隔离制度，有医院感染暴发流行报告与处置制度，有环境和物品清洁管理制度和探视制度，有重点部位（呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）和多重耐药菌感染防控制度措施及操作流程。
4.医院发放各种感染管理制度及文件，保存完好。
5.有本科室重点环节与高危因素清单，有相应防控措施和落实计划。
6.每月科室组织一次医院感染知识培训，并有完整的学习记录（人员超过半数）。
7.对上级督查反馈意见有整改、落实和效果评价记录。
8.有本科室感染管理目标、年度工作计划、培训计划。

工
作
人
员
要
求
15
1.按要求参加医院感染知识培训学习并有记录。
2.严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生。
3.熟悉本科室的医院感染率、抗生素使用率、各部位的医院感染情况。
4.掌握医院感染诊断标准。
5.知晓临床分离前五位病原微生物名称及耐药率。
6.了解医院感染暴发的上报时限及程序。
7.了解本科室重点环节、高危因素和重点部位感染防控措施。
8.掌握多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施。

手
卫
生
10
1.洗手设施单间1套/床，开放式房间1套/2床。使用非手触式水龙头，肥皂清洁干燥或使用洗手液，配备干手物品。
2.治疗车和每床配备速干手消毒液，手消毒液消耗量符合临床需要。
3.医护人员熟练掌握6步洗手法并严格执行手卫生。
4.科室对手卫生有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

无
菌
操
作
10
1.严格执行探视制度，探视者应更衣、套鞋套、戴口罩。
2.抽出的药液和开启后静滴用液体2小时内用于病人；各种溶酶开启后不得超过24小时。
3.治疗车上清洁和污染物品分区放置，静脉推针、肌肉针、皮试针放治疗盘内。
4.无菌物品专橱（架）存放，标记明显，橱门保持常态关闭。一次性用品、消毒剂、药品等无过期。
5.无菌容器关闭严密，开启后注明日期、时间（有效期不超过24小时）。无菌持物钳罐镊配套，干保存，有启用时间，有效时间不超过4小时。
6.严格遵守无菌操作规程（实地查看)。

项目
分值
标 准 要 求
扣分原因
扣分
消
毒
隔
离

10
1.每班清洁消毒物体表面和地面1-2次，有污染随时消毒。拖布分区使用，有标记，用后消毒晾干保存。抹布一床一巾，用后清洗消毒晾干。
2.消毒液配制正确，每日更换，各种消毒物品不得露出消毒液液面。
3.呼吸机外置管路及附件一人一用一消毒或灭菌，一次性使用者3-7天更换一次，使用中接口处保持清洁。
4.严格掌握分室标准，多重耐药菌感染等隔离患者标识规范，物品专用，医护人员防护到位，医疗废物处理规范。

医
疗
器
械
10
1.血压计、听诊器、叩诊锤等诊疗用具每床独立设置，禁止交叉使用，患者转出或出院后清洁消毒再转为他用。
2.监护仪、输液泵、血糖仪等仪器保持清洁，定期保养，使用中每日用适宜消毒液擦拭。
3.紫外线有累计照射时间、更换日期、照射强度监测等记录，灯管每周清洁（75%酒精）1次，并有记录。空气消毒机按要求清洗过滤网，并有记录。

环
境
卫
生
学
监
测

10
1.按照要求进行环境卫生学和消毒效果监测，对不合格项目进行分析整改，直至达标。2.使用中的消毒液浓度符合规定标准：
（1）生物监测 灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量＜10cfu/ml，不得检出致病微生物。
（2）化学监测 根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2%戊二醛有效浓度监测每周一次。
3.空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。
4.呼吸机管道、湿化水、科室自行消毒物品，每月做一次细菌培养并记录。
5.紫外线监测：紫外线灯强度监测每半年进行一次，并有记录。

医
院
感
染
监
测
15
1.对感染病例及时填写调查表，24h内报感染管理科，并及时登记在《医院感染病例登记本》上。漏报率应控制在≤10%。
2.开展目标性监测，对医院感染指标反馈有分析、有整改，体现持续改进。
3.感染暴发流行时或特殊病原菌感染病人在规定的时间内上报，写出调查报告并有记录。
4.开展耐药菌株监测和药敏试验，对多重耐药菌感染或定植患者实施监测和隔离，感染病例登记在《多重耐药菌感染病例登记薄》上。
5.住院患者抗菌药物使用率≤60%，接受抗菌药物治疗者，微生物检验标本送检率≥30%。

废
物
处
理
5
1.医疗废物按照《医疗废物管理制度》要求，分类收集，包装袋、利器盒使用规范。
2.医疗废物坚持日产日清原则，暂存不得超过2天。隔离患者的废弃物需置双层黄色垃圾袋内，标识明显，封闭运送。
3.医疗废物容器达3/4满即密闭封口，每日出科前称重、标识，科室交接记录双签字，由专职运送人员安全送达医疗废物暂存处。

层
流
5
1.层流回风口每日清洁一次，过滤网每周清洗一次。
2.监督维保人员定期更换过滤器，有记录。

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落