医疗质量管理委员会会议纪要.doc

密级：一般
会 议 纪 要
医疗质量管理委员会【2013】01号

医疗质量管理委员会 签发：苏金耀
医疗质量管理委员会会议纪要
时 间： 2013年10月30日（星期三）
地 点： 十楼会议室
议 题： ①已经做的工作②存在的主要问题③下一阶段医疗质量管理工作的重点
主 持 人： 李国庆
参会人员： 郭松、周民伟、胡玉宽、李向莉、周正、万玲、陈会、涂元翠、金晶、陈晓琼、王玲玲、刘前程
记 录 人： 黄虹芝
会议内容：
一、 调整委员会名单见附件一
二、 讨论并通过委员会工作制度和职责见附件二
三、 讨论并通过下一阶段医疗质量管理实施方案，见附件三
四、 讨论并通过医院现阶段医疗质量控制主要指标，见附件四
五、 通报前一段医疗质量管理工作中取得的成绩和努力方向。
六、 通报部分归档病例检查结果
一、已经做的工作：
1、医务科在科室建设、在职培训、医疗安全等方面做了大量工作。
2、护理部在医疗管理方面成立三个质量管理小组，分别对护理品质、健康教育、科教管理、行政事务、成本核算等进行系统管理。
3、药剂科定期进行处方评价。
4、影像科开展科内集体读片。
5、检验科开展室内质控。
6、麻醉科落实术前、术后访视和风险评估，
7、疼痛科修订部分骨病诊疗常规。
8、院感办定期进行院感督查、重点部位和科室检测。
9、病案室对全部归档病例进行了整理和审阅。等等。前期，医院各科室和各主管部门在医疗管理方面都做了大量工作。
二、存在的主要问题：根据我院的实际情况。医疗质量管理的各项标准还不完善。有些科室医疗质量管理工作还不系统、规范，有些制度还需在实际工作中不断修订、完善，包括医疗质量管理奖惩办法等。
三、下一阶段医疗质量管理工作的重点：
1、 完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。
2、 建立和完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。各科室质控小组名单一周内报给各主管部门。
3、 病历质量实行科主任和责任人负责制。现病例由医务科、护理部定期组织检查；归档病例由病案室组织相关专家定期不定期进行审查，评议，至少每月一次。结果公示。
4、 结合我院实际完善和修订医疗管理制度和工作流程，保证医疗安全。
5、 结合我院实际制定常见骨病和创伤诊疗常规，规范操作程序。
6、 完善医疗质量考核方式，制定医疗质量管理奖惩办法。
附件一：医疗质量管理组织架构
医院医疗质量管理委员会
主任委员：院长
副主任委员：业务副院长
医务科长 （分管临床、医技）
护理部主任（分管护理）
委员：各临床科室主任、医技科室主任、各科护士长、病案室、院感办、信息科
各业务科室设立医疗质量管理小组
附件二：管理制度
（一）、医疗质量管理制度
1. 医院必须从患者安全出发，树立质量第一的意识，把医疗质量放在各项工作的首位，常抓不懈。
2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3. 定期开展全院性质量教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
4. 定期组织医务人员学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。并组织考核。
5. 不断加强医疗质量的科学管理，树立以预防为主的思想，采用系统和标准化的管理方法，制定科学性与实用性相统一的管理制度和方案，并定期组织督查考核、查找问题、总结分析，保证医疗质量的持续改进和不断提高。
（二）、医院质量管理委员会工作制度和职责
医院质量管理委员会在院长和业务副院长领导下进行工作 。下设两个办公室，分别设在医务科和护理部。
1、负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定质量标准。
2、制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
3、负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
4、负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
5、制定质量管理方案，并认真组织落实。
6、研究提高质量的方法和控制手段。
7、各职能科室每月对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
8、各职能科室每月对考核结果和质量分析向院长和业务副院长汇报，并通报相关科室。
9、每季度召开一次医疗质量总结会。并制定下一季度质量控制方案，和质控重点。
附件三：医院（护理、医技）质量管理方案
一）、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二）、目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与持续改进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到执业法制化、诊疗标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等骨科专科医院水平。
三）、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
2、健全二级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四）、健全规章制度
1、建立健全并不断完善以岗位责任制为主要内容的各项规章制度，各级各类人员岗位职责制，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对医疗核心制度的执行进行监督检查：
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五）、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、严格执行有关医疗技术操作规范和常规，不断提高全院技术水平。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六）、医疗安全管理
1、全体医务人员牢固树立医疗安全的意识，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。
2、医疗主管部门要组织开展全员医疗服务安全教育，提高医疗安全意识，加强医疗安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、严格诊疗会诊制度和术前讨论制度，医疗主管部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
七）、建立完整的医疗质量管理监测体系
（1）科室质控管理由科室主任和护士长负责。科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医院质量控制分别由相关职能科室组织实施。医疗质量综合检查考核每月至少一次，原则上安排在每月最后一周，医务科、护理部、信息科、院感办、病案室、财务科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（3）院质量管理委员会，每季度一次，由院长或业务副院长主持；评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
八）、医疗质量评价
（1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准等各项医疗质量考核指标。
（2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。
A.病例评价按<江苏省住院病历质量评价标准（2013)>执行。
B.临床、医技科室评价按医院制定的评价标准考核。
C.统计指标评价按《医院医疗质量考核指标》统计
D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。
E.临床检验科要开展室内质控与空间质控及参加市区质控评价活动。
（八）制订医疗质量奖惩措施
制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
附件四：邦德骨科医院医疗质量主要指标

临床、医技质量和安全管理指标
医疗质量考核项目
指标
统计科室
结果
住院诊断与出院诊断符合率
≥95%
病案室

手术前后诊断符合率
≥90%
病案室

住院病人三日确诊率；
≥90%
病案室

4、甲级病案率（无丙级病案）
≥95%
病案室

5、院内感染率
≤10%
院感科

6、无菌手术切口感染率
≤0.5%
院感科

7、无菌手术切口甲级愈合率
97%，
院感科

8、医院感染漏报率
≤10%
院感科

9、传染病报告率；
100%
院感办

10、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；

院感办

11、危重患者急诊抢救成功率
≥80%
医务科

12、危重患者病房抢救成功率
≥84%
医务科

13、无菌手术切口甲级愈合率
≥97%
医务科

14、麻醉死亡率
≤0.02%
医务科

15、医疗事故发生率
0
医务科

16、门诊病历书写合格率
≥90%
医务科

17、完成成分输血指标达，
85%
医务科

18、全血和成分输血适应证
90%，
医务科

19、血袋回收率
100%；
医务科

20、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；

医务科

21、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；

医务科

22、医务人员三基考核合格率
100%
医务科

23、病床使用率

信息科

24、平均住院日
≤15
信息科

25、病床周转次数
≥2.4天
信息科

26、万元以上医疗设备、仪器完好率
≥95%
设备科

27、择期手术术前平均住院日；
≤3天
信息科

28、月门诊人次；

信息科

29、出院人次；

信息科

30、药品比例；
20%
信息科

31、床位使用率
95%；
信息科

32、医务人员三基考核合格率
100%
医务科
护理部

33、调配处方出门差错率
<1/10000
药剂科

34、门诊处方合格率
≥95%
药剂科

35、CT检查阳性率（附有病例分析报告）
≥60%
影像科

36、X线机检查阳性率
≥50%
影像科

37、X线废片率
≤2%
放射科

38、X线摄片甲片率
≥40%
放射科

39、临床化学室间质评实验平均每次
VIS<120
化验室

40、临床化学室质控各项CV在允许误差范围内

化验室

护理质量与安全管理指标
护理质量考核项目
指标
统计科室
结果
2.1.1病房管理
≥90%

2.1.2 护理文件书写
≥90%

2.1.3 消毒隔离，无菌技术质量
≥90%

2.1.4 急救物品管理质量
100%

2.1.5基础护理质量
≥95%

2.1.6特护、一级护理质量
≥95%

2.1.7 健康教育覆盖率
100%

2.1.8 护理操作技术质量
≥95%

2.2.1 感染管理控制执行率（护理安全）
100%

2.2.2 洗手依从性
≥90%

2.2.3 洗手正确率
≥95%

2.2.4 腕带佩戴率
100%

2.2.5 用药医嘱正确执行核对程序
100%

2.2.6 严重差错发生率
≤0.5/百床/年

2.2.7 护理不良事件上报
≥20例/百床/年

2.2.8 年压疮（可避免的）发生率
0

2.2.9 高危患者入院时压疮的风险评估率
≥90%

2.2.10 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估
≥90%

2.2.11 常规器械消毒灭菌合格率
100%

2.4.1 护理工作满意度
≥95%

2.4.2 护士行为规范达标率；
≥95%

2.4.3 护患纠纷发生率
＜0.1%

2.5.1护理人员继续教育
100%

2.5.2护理人员“三基”考核
100%

2.5.3护理技术操作
≥95%

2.5.4护理人员参加考试考核人数
100%

2.5.5撰写护理论文或开展全院性护理查房
2次/年。

2.6.1 管理纪律
100%

2.6.2 5S稽查
≥95%。

注：指标统计截止日期每月最后一天，各职能科室于下月5号之前报魏诗处。

医疗质量管理委员会整理
2013年10月31日

呈报： 董事长、业务副院长
抄送：医务部、护理部、感控科、急诊科、门诊、手足外科、创伤骨科、麻醉科、ICU、手术室、医学影像科、药剂科、检验科、总务部、财务部
打印： 医疗质量管理委员会 校 对： 黄虹芝
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