胸腔积液的诊断和处理.ppt

胸腔积液胸腔积液内容概述概述发病机制和病因病机制和病因诊断断治治疗重点重点重点重点 概 述 胸胸腔腔积液液（Pleural effusion）是是指指胸胸膜膜腔腔（为脏层与与壁壁层胸胸膜膜间的的潜潜在在腔腔隙隙）内内液液体体积聚聚过多。多。正正常常情情况况下下，胸胸膜膜腔腔内内含含有有微微量量润滑滑的的液液体体（约0.30.3ml/kg，即即1 12020ml），液液体体由由胸胸腔腔尖尖顶区区壁壁层胸胸膜膜产生生，并并在在胸胸腔腔最最基基底底区区主主要要由由横横膈膈面面和和纵隔隔面面上上的的淋淋巴巴管管微微孔孔来来重重吸吸收收，其其产生和吸收生和吸收处于于动态平衡状平衡状态。概 述 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压30 30 胸腔负压胸腔负压5 5 静水压静水压11 11 胶渗压胶渗压34 34 胶渗压胶渗压8 8 胶渗压胶渗压34 34 19cmH2O 概 述v过去去观点点：脏层胸胸膜膜是是胸胸水水吸吸收收的的主主要要途途径径。目目前前观点点：脏层胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管不不与与胸胸膜膜腔腔相相通通，主主要要吸吸收收水水分分，蛋蛋白白质重重吸吸收收少少，故故其其在在胸胸水水的重吸收中作用有限。的重吸收中作用有限。v正正常常人人每每天天胸胸膜膜腔腔胸胸液液交交换量量约为200200ml液液体体通通过（远低于低于过去去认为的每天的每天0.50.51 1L）。）。v任任何何原原因因导致致胸胸液液产生生加加速速或或吸吸收收减减少少，则出出现胸腔胸腔积液。液。发病机制胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压增高；增高；胸膜毛胸膜毛细血管壁通透性增加；血管壁通透性增加；胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低；降低；壁壁层胸膜淋巴引流障碍；胸膜淋巴引流障碍；胸腔胸腔组织损伤。病 因 渗出液渗出液 漏出液漏出液结核核肿瘤瘤肺炎（肺炎旁肺炎（肺炎旁积液）液）肺栓塞肺栓塞结缔组织病病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞综合征合征Meigs综合征合征 诊 断确定胸腔确定胸腔积液的液的诊断方法：断方法：临床表床表现：胸痛、胸：胸痛、胸闷（0.50.5L）胸腔胸腔积液体征液体征 胸部胸部X线检查 胸部胸部CT：少量、包裹性少量、包裹性积液和液和肿块；超声波超声波检查（B超）：探超）：探查和定位；和定位；胸穿抽液和胸膜活胸穿抽液和胸膜活检；胸腔胸腔镜检查。诊 断胸部胸部X线检查少于少于200ml难以作出以作出诊断；断；200500ml时仅显示肋膈角示肋膈角变钝；积液增多液增多时呈外高内低弧形阴影：呈外高内低弧形阴影：第第4前肋以下前肋以下为少量少量积液；液；第第4至第至第2前肋之前肋之间为中量中量积液；液；第第2前肋以上前肋以上为大量大量积液。液。诊 断胸部胸部X线：右侧胸腔积线：右侧胸腔积液液 诊 断大量胸腔大量胸腔积液液 诊 断肺底肺底积液液 诊 断液气胸液气胸 诊 断胸部胸部CT：右：右侧胸腔胸腔积液液 诊 断胸水胸水检查q常常规检查：外：外观(包括比重包括比重)、细胞胞计数和分数和分类q生化生化检查：pH、葡萄糖、蛋白葡萄糖、蛋白质、类脂脂q酶学学测定：定：LDH、ADA、淀粉淀粉酶q肿瘤瘤标记物物：CEA、NSEq免疫学免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-q细胞学胞学检查：恶性性肿瘤瘤细胞胞q病原学病原学检测：普通：普通细菌、菌、结核杆菌、真菌核杆菌、真菌 诊 断漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的两者的鉴别是胸腔是胸腔积液液诊断的首要条件。断的首要条件。漏出液多漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、全身因素：心功能不全、肝硬化、肾病病综合征、合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞合征、上腔静脉阻塞综合征；合征；渗出液多渗出液多为肺或胸膜的本身病肺或胸膜的本身病变：结核、核、肿瘤、瘤、肺炎、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。病、胰腺炎等。诊 断漏出液漏出液渗出液渗出液病病因因心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、肾病等病等结核、核、肿瘤、胶原病等瘤、胶原病等外外观清晰或透明清晰或透明清晰或清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比重重 1.0161.016 1.0181.018Rivalta试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/L 3030g/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)6060mg%（3.3mmol/L）细胞胞计数数 0.5 109/L 0.5 109/L细菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDH 200200IU/L 200200IU/L胸水胸水LDH/血清血清LDH 0.6 0.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 诊 断渗出性胸腔渗出性胸腔积液病因的确定：液病因的确定：我国最常我国最常见病因是病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的性的2/32/3）和肺炎，其它包括）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病、肺栓塞、病毒感染及胸膜病毒感染及胸膜间皮瘤等。皮瘤等。美国常美国常见病因依次病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、液）、恶性性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；瘤、病毒感染和肺栓塞；约有有20%20%的胸腔的胸腔积液无法得出病因。液无法得出病因。诊 断结核性胸膜炎核性胸膜炎和和癌性胸腔癌性胸腔积液液发生率最高，分生率最高，分别约占胸腔占胸腔积液的液的50%50%60%60%和和20%20%40%40%，鉴别诊断也断也最最为困困难。结核性胸膜炎胸水涂片找核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到水培养阳性率不到30%30%，多次胸膜活，多次胸膜活检阳性率阳性率仅约50%50%；癌性胸腔；癌性胸腔积液的脱落液的脱落细胞（胞（总阳性率阳性率约40%40%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%40%）的）的阳性率也不高。阳性率也不高。两者治两者治疗和和预后完全不同，后完全不同，鉴别诊断极断极为重要。重要。诊 断结核性胸腔核性胸腔积液液恶性胸腔性胸腔积液液年年龄青少年多青少年多见中老年多中老年多见发热多多见且呈且呈规律性律性少少见且不且不规则胸胸痛痛随胸水增加而减随胸水增加而减轻多持多持续性或性或进行性加重行性加重PPD试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多少至中等，多为单侧大量或双大量或双侧，多增，多增长快快胸部胸部CT可能有肺可能有肺结核灶核灶可能有可能有肿瘤病瘤病变胸水外胸水外观多多为草草绿色，偶色，偶见血性血性血性多血性多见，也可草，也可草绿色色 诊 断结核性胸腔核性胸腔积液液恶性胸腔性胸腔积液液胸水胸水pH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)6060mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(乳酸脱乳酸脱氢酶)500500IU/L 500500IU/L胸水胸水CEA（癌胚抗原）癌胚抗原）20ug/L 20ug/L胸水胸水ADA（腺苷脱氨腺苷脱氨酶）45U/L 45U/L胸水沉渣胸水沉渣可可见细菌菌可可见肿瘤瘤细胞胞胸膜活胸膜活检干酪干酪样肉芽肉芽肿肿瘤瘤组织抗抗结核治核治疗有效有效无效无效 诊 断结核性胸膜炎核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出；断多在排除其他疾病后作出；临床床难以确定以确定诊断断时可作抗可作抗结核治核治疗并并观察；察；约20%20%患者患者难以确定病因。以确定病因。诊 断肺炎旁肺炎旁积液（液（parapneumonic effusions）急性急性细菌性肺炎的菌性肺炎的临床表床表现和和X线特征；特征；早期（早期（4872小小时）为无菌性无菌性积液，主要成分液，主要成分是多形核白是多形核白细胞胞，胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复后期形成复杂性胸腔性胸腔积液，胸水有液，胸水有细菌繁殖，菌繁殖，多形核白多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和胞增加，胸水葡萄糖和pH下降下降（胸水与血清葡萄糖比（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖，胸水中葡萄糖绝对浓度度2.22mmol/L）。诊 断结缔组织病合并胸腔病合并胸腔积液液多多见于系于系统性性红斑狼斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关湿性关节炎（炎（RA）；胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高；常不升高；胸水胸水C3、C4、CH50低下；低下；RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40；RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L，甚至甚至 1.10mmol/L，但但SLE含量常正常；含量常正常；RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼及狼疮细胞。胞。治 疗病因治病因治疗：是胸腔：是胸腔积液治液治疗的根本。的根本。结核性胸膜炎核性胸膜炎给予抗予抗结核治核治疗；肺炎旁肺炎旁积液或液或脓胸需胸需给予抗感染治予抗感染治疗；结缔组织病病给予糖皮予糖皮质激素和免疫抑制激素和免疫抑制剂治治疗；肿瘤患者瘤患者则需需给予全身抗予全身抗肿瘤化瘤化疗；对漏出性胸腔漏出性胸腔积液液应根据原根据原发病因分病因分别给予予强心、利尿、心、利尿、补充白蛋白等充白蛋白等处理。理。治 疗糖皮糖皮质激素激素可改善症状，促可改善症状，促进胸水吸收，但能否减胸水吸收，但能否减轻胸膜胸膜增厚尚有不同意增厚尚有不同意见；主要用于大量主要用于大量结核性胸腔核性胸腔积液吸收不液吸收不满意或中意或中毒症状重，以及毒症状重，以及结缔组织病；病；一般病人无一般病人无须应用糖皮用糖皮质激素；激素；通常通常应用用强的松，开始的松，开始剂量量30mg/d，2周后减周后减量，量，疗程程约4周；周；胸腔内注入糖皮胸腔内注入糖皮质激素无明确意激素无明确意义。治 疗胸穿抽液：胸穿抽液：目的是快速目的是快速缓解胸解胸闷和毒性症状、和毒性症状、减少胸膜增厚、减少胸膜增厚、预防复防复发。胸水。胸水长期期积聚，可聚，可导致大量致大量纤维蛋白和蛋白和细胞碎屑沉胞碎屑沉积于壁于壁层胸膜，胸膜，阻塞壁阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的正常胸膜的淋巴回收系淋巴回收系统，使胸水，使胸水难以吸收，胸膜增厚，以吸收，胸膜增厚，故故对渗出性胸腔渗出性胸腔积液者，尽早抽出。液者，尽早抽出。漏出性胸腔漏出性胸腔积液：液：主要在于控制原主要在于控制原发病，病，若无呼吸困若无呼吸困难等症状，等症状，应尽量避免抽液。尽量避免抽液。治 疗 治 疗胸腔胸腔闭式引流：式引流：主要用于血胸、血气胸、主要用于血胸、血气胸、脓胸、胸、恶性胸腔性胸腔积液等，液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。式引流。血胸与血气胸：血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切放置粗引流管，并密切观察察引流血液量，同引流血液量，同时输血、血、补液等。液等。脓胸胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用用2%碳酸碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激腔内注入尿激酶(25万万)或或链激激酶(510万万)，减少粘减少粘连。治 疗恶性胸腔性胸腔积液：液：目前多采用目前多采用细硅胶管引流，引硅胶管引流，引流速度流速度维持在每小持在每小时50100ml，一日引流量不一日引流量不超超过1500ml，争取在争取在2448小小时将将积液基本引流液基本引流干干净，然后胸腔注入抗癌，然后胸腔注入抗癌药物（如物（如顺铂4080mg，以生理以生理盐水水4050ml稀稀释后注入胸腔，后注入胸腔，再注入地塞米松再注入地塞米松1020mg）或生物免疫或生物免疫调节剂（如香菇多糖、白介素（如香菇多糖、白介素-1、干、干扰素），每周素），每周12次，以减少复次，以减少复发，有效率，有效率约25%90%。治 疗胸膜粘胸膜粘连术：主要用于主要用于恶性胸腔性胸腔积液、乳糜液、乳糜胸等胸等，其原理是，其原理是应用硬化用硬化剂刺激胸液排出后刺激胸液排出后已接近的已接近的脏层和壁和壁层胸膜，胸膜，诱发非特异性的胸非特异性的胸膜炎，促膜炎，促进两两层胸膜的牢固粘胸膜的牢固粘连。常用常用2%利利多卡因多卡因510ml（100200mg）加硬化加硬化剂（如四（如四环素素0.51g、滑石粉滑石粉24g、博莱霉素博莱霉素4060mg）与与50100ml生理生理盐水配成混水配成混悬液注液注入胸腔，并反复入胸腔，并反复变换体位，体位，钳夹引流管引流管46小小时后，后，继续引流至引流至24小小时引流液少于引流液少于50ml后拔后拔除引流管。除引流管。治 疗手手术治治疗：对血血胸胸患患者者若若闭式式引引流流观察察，引引流流的的血血液液每每小小时超超过100100ml，应紧急急手手术处理理，结扎扎出出血血灶灶，剥剥离离纤维粘粘连带，清清除除积血血。对顽固固性性恶性性胸胸腔腔积液液，特特别是是有有胸胸液液压迫迫引引起起呼吸困呼吸困难症状者，可施行胸膜腔症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流腹腔分流术。加加强营养及养及对症症处理：理：胸腔胸腔积液者因反复胸液者因反复胸穿抽液或胸腔穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白式引流，往往会使大量蛋白质丢失，失，应予以予以补充，并注意充，并注意纠正正电解解质紊乱和紊乱和补充充维生素，加生素，加强支持治支持治疗。对有呼吸困有呼吸困难或或胸痛者胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿予吸氧、止痛及利尿处理。理。