中国甲状腺疾病诊治指南.pptx

中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南1/48甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 中国甲状腺疾病诊治指南2/48内内 容容概念病因临床表现试验室检验诊疗与判别诊疗治疗甲状腺危象浸润性突眼中国甲状腺疾病诊治指南3/48概概 念念 甲状腺功效亢进症：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引发血循环中甲状腺激素过多，引发甲亢表现 中国甲状腺疾病诊治指南4/48甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包含甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存甲状腺激素过量进入循环引发甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 平静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 概概 念念 中国甲状腺疾病诊治指南5/48甲状腺功效亢进症：Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功效腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占全部甲亢85%病病 因因 中国甲状腺疾病诊治指南6/48症状 神经过敏、烦躁失眠 心悸，心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹（男性）女性月经稀少 重症肌无力（1%）临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南7/48症状 冷淡型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻 临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南8/48 体征 甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功效腺瘤-单结节 临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南9/48体征心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南10/48体征 眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致 交感神经兴奋性增高、眼肌担心性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织本身免疫炎症临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南11/48体征 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超出18毫米 瞬目降低 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽 临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南12/48体征 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超出18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 临床表现临床表现中国甲状腺疾病诊治指南13/48血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊疗甲亢首选检验指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 试验室检验试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南14/48血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反应功效良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定情况下 可良好反应甲状腺功效状态 影响TBG原因 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症试验室检验试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南15/48血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG原因时选取 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素试验室检验试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南16/48甲状腺本身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊疗 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 试验室检验试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南17/48131I摄取：普通情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功效腺瘤 碘甲亢试验室检验试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南18/48 同位素显像甲状腺结节性质判定 高功效腺瘤、结节 无功效者 热结节 冷结节 试验室检验试验室检验中国甲状腺疾病诊治指南19/48Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 诊诊 断断中国甲状腺疾病诊治指南20/48结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发烧结节或冷热结节诊诊 断断中国甲状腺疾病诊治指南21/48自主功效性腺瘤：甲状腺单结节 直径普通在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 诊诊 断断中国甲状腺疾病诊治指南22/48亚甲炎：有发烧等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果判别诊疗判别诊疗中国甲状腺疾病诊治指南23/48平静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取 判别诊疗判别诊疗中国甲状腺疾病诊治指南24/48桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相同 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 反抗甲状腺药品治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引发 甲亢一过性 131I摄取降低 判别诊疗判别诊疗中国甲状腺疾病诊治指南25/48普通治疗 注意休息补充分够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸显著者给受体阻滞剂治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南26/48针对甲亢治疗 抗甲状腺药品131I手术治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南27/48抗甲状腺药品 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻 甲状腺轻中度肿大 年纪在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南28/48Graves甲亢治疗甲亢治疗抗甲状腺药品抗甲状腺药品使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周 甲功正常中国甲状腺疾病诊治指南29/48Graves甲亢治疗甲亢治疗中国甲状腺疾病诊治指南30/48治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南31/48甲状腺制剂 对甲亢缓解率无影响 可用于抗甲状腺药品治疗过程中 出现甲状腺功效低下 甲状腺深入增大 治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南32/48抗甲状腺药品 常见副作用：粒细胞降低 普通不需要停药 降低抗甲状腺药品 加用普通升白细胞药品 皮 疹 抗组织胺药品 皮疹严重应停药 治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南33/48抗甲状腺药品 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内及再次用药1个月内。预防在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。通知病人用药过程中假如出现咽痛、发烧、全身不适等症状应快速到 医院检验。治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南34/48粒细胞缺乏治疗：马上停用抗甲状腺药品 禁止使用其它抗甲状腺药品 采取无菌隔离办法 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南35/48抗甲状腺药品 PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发烧 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗提议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南36/48抗甲状腺药品 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引发胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引发肝坏死 治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南37/48手术 适应症：中重度甲亢长久药品治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功效腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品方能控制症状者可在 妊娠中期进行手术治疗 治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南38/48手术 手术方式：一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症：甲状旁腺功效低下 喉返神经损伤 有经验者1%甲减治治 疗疗中国甲状腺疾病诊治指南39/48诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊疗 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理 甲状腺危象甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南40/48治疗 普通治疗：去除诱因 注意确保足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml 高热者主动降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺危象甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南41/48治疗 特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药品 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服 或经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg，q8h 2.碘 抗甲状腺药品1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点 每日1-3g 甲状腺危象甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南42/48治疗 特异治疗：3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次 4.心得安：无心衰者40-80mg，每6小时一次 有心衰者禁用 经上述治疗有效者病情在1-2天内显著改进，一周 内恢复，今后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 甲状腺危象甲状腺危象中国甲状腺疾病诊治指南43/48治疗 普通治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眠时可用眼罩或盐水纱布 浸润性突眼浸润性突眼中国甲状腺疾病诊治指南44/48治疗 突眼显著，有显著充血、水肿等可采取以下办法治疗：1.糖皮质激素：强松 40-80mg/d，2-4周然后逐步减量总疗程3-12个月 重症患者甲强龙 500-1000mg静滴，隔日1次，连用3次 2.球后外放射：与糖皮质激素联合使用可增加疗效 浸润性突眼浸润性突眼中国甲状腺疾病诊治指南45/483.眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差 有可能造成失明4.抗甲状腺药品治疗：在治疗过程中防止发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂 浸润性突眼浸润性突眼中国甲状腺疾病诊治指南46/48抗甲状腺治疗与突眼有突眼者普通主张采取抗甲状腺药品治疗重症浸润性突眼也可采取手术治疗131I治疗不会引发新眼病，对稳定浸润性突眼无影响，虽可使活动性浸润突眼加重，但糖皮质激素可有效预防。故活动性浸润性突眼需要131I治疗者，应同时使用糖皮质激 素保护浸润性突眼浸润性突眼中国甲状腺疾病诊治指南47/48Thanks中国甲状腺疾病诊治指南48/48