症状临床病例分析PPT课件.ppt

消化道症状学一黄疸二恶心呕吐三腹痛四腹泻五呕血六便血2024/1/28周日1-黄疸（Jaundice）一定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸二.胆红素的正常代谢1胆红素的形成1)来源衰老红细胞的血红蛋白：8085肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%)骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin2024/1/28周日2-2）、胆红素的形成衰老RBC单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)去掉珠蛋白血红素-co,-fe胆绿素+2H胆绿素还原酶2胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素(UCB)血中白蛋白，部分与及球蛋白的结合肝窦2024/1/28周日3-黄疸3胆红素在肝脏的代谢1)摄取：肝窦胆红素肝细胞摄取肝细胞内与Y、Z蛋白结合光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素CB)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠道2024/1/28周日4-黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素2)1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出2024/1/28周日5-胆胆红红素素正正常常代代谢谢示示意意图图2024/1/28周日6-三、胆红素正常值：总胆红素1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因发生机制及临床表现一按病因学分类1、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸2024/1/28周日7-二、溶血性黄疸1、病因：1先天性溶血性贫血：海洋性贫血等2后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高2肝功能的削弱：RBC破坏贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用肝功能削弱血中非结合胆红素升高3、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等2024/1/28周日8-2024/1/28周日9-5、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪色加深）4尿中尿胆原增多，而胆红素一5血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛2024/1/28周日10-三、胆汁淤积性黄疸1、病因:1肝内胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等2、发病机理：胆道梗阻压力升高胆管扩张小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸3、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色2024/1/28周日11-2024/1/28周日12-5、实验室检查：1）总胆红素升高2结合胆红素升高3）粪胆素减少或消失4尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深2024/1/28周日13-四、肝细胞性黄疸1、病因：1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）钩端螺旋体病5）肝硬化2024/1/28周日14-2、发病机制：1）肝细胞受损功能减退非结合胆红素升高2未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细胞反流入血血中结合胆红素3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成胆汁排泄受阻反流入血血中结合胆红素升高3、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向2024/1/28周日15-2024/1/28周日16-肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。2024/1/28周日17-实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。1、B超：肝内外阻塞2、CT：肝内外阻塞3、X线4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜2024/1/28周日18-2024/1/28周日19-病例分析一 患者男，38岁。患者2天前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约1小时出现寒战、高热，体温高达40左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无咖啡样液体。1天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄，神志清，精神差，体力下降，体重变化不明显。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。2024/1/28周日20-体格检查:T39.0，P130次分，R24次分，BP 9060mmHg。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿性啰音。心界不大，心律齐，心率130次分，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。2024/1/28周日21-辅助检查：血常规：WBCl8.0X109L，腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径20cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25cm、20cm，后方伴声影。2024/1/28周日22-2024/1/28周日23-2024/1/28周日24-分析思考：(1)本病的诊断及依据?(2)本病的病理变化?(3)Charcot五联征是什么?(4)本病的治疗?2024/1/28周日25-(1)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。依据：右上腹绞痛；寒战、高热；血压降低；巩膜、皮肤黄染。2024/1/28周日26-2)病理变化：梗阻后管腔扩张，腔内压力升高。当梗阻后，滞留在胆管内的致病细菌繁殖生长。胆管壁充血、水肿，增厚，粘膜形成溃疡，管腔内渐渐充满脓性胆汁或脓液。当胆管内压升至196kPa，管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行人肝窦，造成肝急性化脓性感染。(3)Chareot五联症包括：腹痛；寒战、高热；黄疽；休克；神经精神病状。2024/1/28周日27-4)治疗：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前短期积极准备手术是以切开减压并引流胆管，挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。胆囊病变多系继发者，一般不作急症切除，可留待二期手术处理。胆囊造口术常难达到减压胆管的目的，一般不宜采用。2024/1/28周日28-恶心与呕吐心与呕吐定义：恶心：上腹部不适和紧迫欲呕的感觉，伴随的迷走兴奋表现呕吐：胃强力收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外反射动作相互关系2024/1/28周日29-病因归类：反射性呕吐-咽部受刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症消化系疾病：胃十二指肠、肠道、肝胆胰、腹膜肠系膜疾病其他系统疾病：泌尿生殖、心血管、眼部疾病、咽喉部疾病、急性传染病2024/1/28周日30-中枢性呕吐神经系统疾病：颅内感染、血管疾病、损伤、癫痫药物：抗生素、抗肿瘤药、洋地黄等化学毒物：乙醇、重金属、有机磷等全身性疾病：尿毒症、酮症酸中毒、甲亢危象、电解质平衡紊乱、早孕等2024/1/28周日31-前庭障碍性呕吐迷路炎梅尼埃病晕动病神经官能性呕吐胃神经官能症癔症2024/1/28周日32-临床表现时间和进食的关系特点性质2024/1/28周日33-呕吐的伴随症状腹痛、腹泻异味右上腹痛及发热喷射性呕吐伴头痛眩晕及眼球震颤药物使用妊娠2024/1/28周日34-临床思维程序是否呕吐是否反射性呕吐是否中枢性呕吐是否前庭障碍性呕吐是否神经官能性呕吐2024/1/28周日35-问诊要点诱发因素与进食关系时间特点性状2024/1/28周日36-病例分析二患者男，患者男，2828岁。患者患者5 5小小时前大量前大量饮酒后感上腹部偏左不适，酒后感上腹部偏左不适，即而出即而出现疼痛，呈刀割疼痛，呈刀割样，放散左肩背部，伴有，放散左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁，无咖啡胃内容物，含有胆汁，无咖啡样液，共呕吐液，共呕吐3 3次，呕吐后腹痛不次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛解，并感腹痛逐逐渐扩散至全腹，逐散至全腹，逐渐出出现腹腹胀，发热，无寒，无寒战，无手足麻木感，无手足麻木感，为明确明确诊治急来我院就治急来我院就诊。患者自患者自发病以来，有少量排气、排便，腹病以来，有少量排气、排便，腹胀加加剧后排气、排便停止，尿量偏少；神志清，精神差，后排气、排便停止，尿量偏少；神志清，精神差，体力下降，体重改体力下降，体重改变不明不明显，食欲睡眠差，食欲睡眠差。2024/1/28周日37-体格体格检查：T39.0T39.0，P90P90次次minmin，BP120BP12080mmHg80mmHg，急性痛苦病容，神志清，抬入，急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被病房，被动体位。巩膜无黄染。心肺体位。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹无异常。腹胀明明显，未，未见胃胃肠型，全腹型，全腹压痛，反跳痛，肌痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝区无叩痛、阳性，肝区无叩痛、肝上界右肝上界右锁骨中骨中线第第5 5肋肋间、腹部叩、腹部叩诊鼓音，鼓音，移移动性性浊音阳性，听音阳性，听诊肠鸣音减弱消失。音减弱消失。2024/1/28周日38-辅助助检查 血常血常规 WBCl2 WBCl20X100X109 9/L/L，尿淀粉尿淀粉酶64U64U。腹部腹部X X线检查见小小肠及及结肠均均积气，并可气，并可见数个小液气平面。数个小液气平面。腹部腹部B B超超检查肝胆未肝胆未见异常。胰腺可异常。胰腺可见不不均匀均匀强回声，回声，边缘轮廓欠廓欠规则，腹腔，腹腔肠管管积气气积液，腹水征阳性。液，腹水征阳性。2024/1/28周日39-2024/1/28周日40-分析思考分析思考 (1)(1)本病例如明确本病例如明确诊断断还需何需何项检查?(2)(2)本病例的病理本病例的病理类型、型、临床如何判定床如何判定?(3)(3)本病需与哪些常本病需与哪些常见疾病疾病鉴别?(4)(4)本病的治本病的治疗方法方法?2024/1/28周日41-(1)(1)诊断：急性出血性坏死性胰腺炎。断：急性出血性坏死性胰腺炎。因病情因病情时间短，尿淀粉短，尿淀粉酶在在发病病12122424小小时后开后开始上升，始上升，为确定本病，需确定本病，需测定血清淀粉定血清淀粉酶。血清。血清淀粉淀粉酶值在在发病后病后3 31212小小时开始升高，开始升高，24-4824-48小小时达高峰，达高峰，2 25 5天后恢复正常，血清淀粉天后恢复正常，血清淀粉酶值高高于于128128温氏温氏单位位(正常正常值8 86464单位位)或大于或大于300300索氏索氏单位位(正常正常值4040180180单位位)，即提示，即提示为本病。本病。腹腔穿刺：腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而有腹膜炎体征而诊断困断困难者可行腹者可行腹腔穿刺。穿刺液外腔穿刺。穿刺液外观常呈血性混常呈血性混浊，且可，且可见脂肪脂肪小滴，并小滴，并发感染感染时呈呈脓性。性。穿刺液的淀粉穿刺液的淀粉酶值增高有增高有诊断意断意义。2024/1/28周日42-(2)(2)病理病理类型：型：水水肿性胰腺炎；性胰腺炎；坏死性胰腺炎。坏死性胰腺炎。水水肿性胰腺炎性胰腺炎表表现为腹痛、腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉尿淀粉酶值增高，增高，经治治疗后短期内可好后短期内可好转，死亡率低。，死亡率低。出血性坏死性胰腺炎出血性坏死性胰腺炎除上述症状、体征除上述症状、体征继续加重外，高加重外，高热持持续不退，黄疸加深，神志模糊和不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹妄，高度腹胀，血性，血性或或脓性腹水，两性腹水，两侧腰部或腰部或脐周周围出出现青紫瘀斑，胃青紫瘀斑，胃肠出血、出血、休克等。化休克等。化验检查，白，白细胞超胞超过14X10 9/L14X10 9/L，血，血红蛋白和蛋白和红细胞比胞比积降低，血糖降低，血糖11111mmol1mmolL L，血，血钙220mmol0mmolL L，PaO2 8PaO2 80kpa0kpa，血尿素氮或肌，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒增高，酸中毒时，甚，甚至出至出现ARDSARDS、DICDIC、急性、急性肾功能衰竭。功能衰竭。但但须注意有个注意有个别重症出血胰腺炎早期重症出血胰腺炎早期临床表床表现不典型。不典型。2024/1/28周日43-3)3)鉴别诊断：急性胰腺炎断：急性胰腺炎应与下列疾病与下列疾病鉴别。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 胆胆绞痛，寒痛，寒战、高、高热，MurphyMurphy征阳性，征阳性，胆囊胆囊肿大；大；胃十二指胃十二指肠急性穿孔急性穿孔 溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区音区缩小或消失，膈下游离气体；小或消失，膈下游离气体；急性急性肠梗阻梗阻 阵发性腹痛，听性腹痛，听诊有气有气过水音或金属音，水音或金属音，肠腔腔有气液面、有气液面、闭袢影像等；袢影像等；急性急性肾绞痛痛 阵发性性绞痛，腰部痛，腰部为重，向下腹、腹股沟和阴重，向下腹、腹股沟和阴部放射，腹肌部放射，腹肌软，血尿，尿，血尿，尿频，尿痛；，尿痛；急性胃急性胃肠炎炎 有有饮食不食不洁史，史，阵发性腹痛伴性腹痛伴恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹泻，腹肌泻，腹肌软，无明，无明显触痛，触痛，肠鸣音亢音亢进或正常；或正常；冠心病冠心病发作作 胸胸闷，胸痛，向，胸痛，向颈部和左上臂放射，腹部无体部和左上臂放射，腹部无体征，心征，心电图异常表异常表现。2024/1/28周日44-(4)(4)治治疗非手非手术疗法：法：控制控制饮食和胃食和胃肠减减压；体液体液补充；充；抗生素；抗生素；防治休克；防治休克；解解痉止痛；止痛；手手术疗法：法：清除坏死清除坏死组织；灌洗引流；灌洗引流；其他其他处理。理。本例本例应采取手采取手术治治疗。2024/1/28周日45-病例分析三 患者男，60岁。患者近半年来无明显诱因出现上腹部饱胀不适及疼痛，疼痛为钝痛呈持续性，向肩背部及腰部放散，夜晚疼痛加重，自感乏力消瘦，食欲不振，消化不良，偶有腹泻及便秘。曾来医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予抗胃炎药物治疗，病情无明显好转。半个月前出现巩膜黄染，并逐渐加重，皮肤也出现黄染及瘙痒。同时出现尿色加深，大便颜色变浅并逐渐变为陶土色，故来医院就诊。患者发病以来无呕血及黑便，神志清，体力下降，食欲睡眠差，体重下降（具体未测）。既往无上腹疼痛和肝炎病史。2024/1/28周日46-体格体格检查 T36.8T36.8，R22R22次次/分，分，P60P60次分次分，BP120BP12075mmHg75mmHg。神志清楚，。神志清楚，轻度度贫血貌。巩膜黄血貌。巩膜黄染，染，睑结膜略膜略苍白。皮肤黄染，浅表淋巴白。皮肤黄染，浅表淋巴结无无肿大。心肺大。心肺检查无异常。腹平坦，全无异常。腹平坦，全腹无腹无压痛，无反跳痛，无肌痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下，肝肋下3.0cm3.0cm，边缘变钝，轻度触痛，肝上界在右度触痛，肝上界在右锁骨中骨中线第第4 4肋肋间，右上腹可触及，右上腹可触及肿大胆囊，大胆囊，无触痛。脾未触及，上腹未触及包无触痛。脾未触及，上腹未触及包块，腹，腹部叩部叩诊鼓音，移鼓音，移动性性浊音阴性，音阴性，肠音正常。音正常。2024/1/28周日47-辅助助检查 B B超超检查肝内外胆管均肝内外胆管均扩张，胆，胆总管直径管直径2.5cm2.5cm，胆囊增大，胆囊，胆囊增大，胆囊12cmX9cm12cmX9cm大小，胰大小，胰管管扩张直径直径0.5cm0.5cm，胰，胰头增大，可增大，可见直径直径3.0cm3.0cm大小低回声大小低回声块影。影。2024/1/28周日48-2024/1/28周日49-分析思考分析思考 (1)(1)本病例的本病例的诊断及断及鉴别诊断断?(2)(2)本病除本病除B B超超检查外，尚有何种外，尚有何种检查有有助助诊断，其所断，其所见如何如何?2024/1/28周日50-(1)诊断：胰腺癌。位置在胰头部，因本病人发病后时间不长即出现黄疸，而黄疸是胰头癌的常见首发症状。2024/1/28周日51-鉴别诊断：上腹部疼痛为主的胰腺炎需与慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胆囊结石、慢性肝炎、慢性胰腺炎鉴别。黄疸为主的胰腺癌，需与病毒性肝炎、胆管结石、慢性胰腺炎相鉴别。2024/1/28周日52-(2)除超声外的辅助检查：CT检查呈现：胰腺增大，轮廓不规则，有缺损。病变区密度不均。同时可见胆、胰管扩张，胆囊肿大。X线钡餐检查胰头癌显示十二指肠肠曲扩大，有压迹，呈反“3”字征。ERCP可观察十二指肠乳头改变。造影可见胆管狭窄和扩张，胰管扩张、中断。经皮肝穿造影(PTC)可显示肝内、外胆管扩张，狭窄，充盈缺损，中断，移位，管壁僵硬改变。2024/1/28周日53-腹痛的临床分类临床分类急性腹痛：起病急、病情重、变化快慢性腹痛：起病慢、病程长、变化较慢急腹症（acuteabdomen)的定义2024/1/28周日54-急性腹痛1腹腔器官急性炎症2空腔脏器阻塞和扩张3脏器扭转或破裂4腹膜炎症5腹腔大血管阻塞6腹壁疾病7胸腔疾病所致的腹部牵涉痛8全身性疾病所致的腹痛2024/1/28周日55-慢性腹痛1腹腔脏器的慢性炎症2空腔脏器的张力变化3胃、十二指肠溃疡4腹腔脏器的扭转或梗阻5脏器包膜的牵张6中毒与代谢障碍7肿瘤压迫及浸润8胃肠神经功能紊乱2024/1/28周日56-疼痛的分类及特点皮肤痛：传导迅速、定位明确 “双 重 痛 感”内脏痛：慢而持久、定位不明确、常伴自主神经兴奋躯体性疼痛：定位准确、剧烈、体位变化加重牵 涉 痛：内脏痛定位于体表2024/1/28周日57-牵涉痛概念可能的机理重要性：一定的解剖相关性、也可导致误诊2024/1/28周日58-常见的腹部牵涉痛2024/1/28周日59-腹痛的临床表现部位诱因及发病经过性质刀割样痛、烧灼样痛、阵发性痛、持续性痛、隐痛或钝痛、绞痛、胀痛、周期性、节律性放射方向及部位发作特点及缓解方式2024/1/28周日60-部位是第一要素右上腹痛:胆囊炎,胆石症,肝脓肿,肝癌破裂中上腹痛:胃十二指肠炎症溃疡穿孔等 急性胰腺炎脐周痛:小肠疾病右下腹痛:急性阑尾炎左下腹痛:结肠乙状结肠的炎症肿瘤等下腹部:膀胱炎盆腔炎症 异位妊娠破裂部位广泛弥漫不定:原发性或继发性弥漫性腹膜炎,机械性肠梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 腹型过敏性紫癜 铅中毒 尿毒症 2024/1/28周日61-腹痛的伴随症状伴发热寒战伴黄疸伴恶心、泛酸、腹泻等消化道症状伴休克内脏破裂绞窄性肠梗阻 肠扭转 胃肠穿孔 急性坏死性胰腺炎急性心肌梗死 重症肺炎等腹内外疾病伴 血 尿2024/1/28周日62-典型主诉例举突发中上腹刀割样疼痛4小时-中上腹持续剧痛伴呕吐1天-阵发性右中上腹痛伴发热2天-持续全腹剧痛伴呕吐2天-转移性右下腹痛8小时-胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎急性胆囊炎急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎2024/1/28周日63-病例分析五：患者女，1岁。患者于1天前无任何诱因出现阵发性哭闹。哭闹时面色苍白，出汗不止，伴有呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体。发病后曾来医院就诊，经体检及X线检查，未明确诊断，给予肠道抗生素治疗，局部热敷等，病情无明显好转，哭闹及呕吐发作频繁，同时有少量果酱样便排出。嗜睡、腹胀、腹部拒按，因而再次来院就诊。2024/1/28周日64-体格体格检查T37T3755，P120P120次分。嗜睡，醒后即哭次分。嗜睡，醒后即哭闹不止，巩膜无不止，巩膜无黄染，自黄染，自动体位，体位，查体不合作。胸廓无畸形，双体不合作。胸廓无畸形，双侧呼吸运呼吸运动对称，双肺叩称，双肺叩诊清音，双肺听清音，双肺听诊未听到干湿未听到干湿哕音。心界音。心界叩叩诊不大，心律不大，心律齐，心率，心率120120次分，各瓣膜区未听到病次分，各瓣膜区未听到病理性理性杂音。腹略音。腹略胀，可，可见肠型及蠕型及蠕动波；全腹拒按，按波；全腹拒按，按压时哭哭闹不止，右下腹触之有空虚感，不止，右下腹触之有空虚感，脐右上方可触及一腊右上方可触及一腊肠形形肿块，轻度活度活动，肝脾胆囊未触及，全腹叩，肝脾胆囊未触及，全腹叩诊鼓音，鼓音，肝区无叩痛，移肝区无叩痛，移动性性浊音阴性；无震水音，音阴性；无震水音，肠鸣音亢音亢进，可可闻及气及气过水声及高水声及高调金属音。肛金属音。肛门指指检未触及未触及肿物，指物，指套染有果套染有果酱样便。便。2024/1/28周日65-辅助助检查腹部腹部X X线检查可可见小小肠大量大量积气，有多个液气，有多个液气平面，呈气平面，呈阶梯状排列，梯状排列，结肠无无积气。气。2024/1/28周日66-分析思考分析思考(1)(1)本病例的本病例的诊断及主要断及主要临床特点床特点?(2)(2)发病原因及主要分型病原因及主要分型?(3)(3)本病的治本病的治疗方法及次序方法及次序?(4)(4)本病本病X X线钡剂灌灌肠的所的所见及意及意义?2024/1/28周日67-1)1)诊断：断：肠套叠。套叠。主要主要临床特点是腹痛、血便和腹部床特点是腹痛、血便和腹部肿块，表，表现为突然突然发作作剧烈的烈的阵发性腹痛，病儿性腹痛，病儿阵发哭哭闹不安，面色不安，面色苍白，出汗，伴有呕吐和果白，出汗，伴有呕吐和果酱样血便，血便，腹部腹部检查时常可在腹部触及腊常可在腹部触及腊肠形，表面平滑，形，表面平滑，稍可活稍可活动，具有一定，具有一定压痛的痛的肿块，常位于，常位于脐右上右上方，而右下腹触方，而右下腹触诊有空虚感。有空虚感。2024/1/28周日68-2024/1/28周日69-(2)(2)发病原因：病原因：肠套叠的发生常与肠管解剖特点(为盲肠活动度过大)，病理因素(如肠息肉、肿瘤)以及肠功能失调，蠕动异常有关。按照发生的部位可分为回盲部套叠(回肠套入结肠)，小肠套叠(小肠套入小肠)与结肠套叠(结肠套人结肠)等型。2024/1/28周日70-3)3)治治疗方法及次序：方法及次序：早期可用空气早期可用空气(或氧气、或氧气、钡剂)灌灌肠复位。一般空复位。一般空气气压力先用力先用8 80kPa(60mmHg)0kPa(60mmHg)，经肛管灌入肛管灌入结肠内，内，在在X X线透透视下再次明确下再次明确诊断后，断后，继续注气加注气加压至至10107kPa(80mmHg)7kPa(80mmHg)左右，直至套叠复位。左右，直至套叠复位。如果套叠不能复位，或病期已超如果套叠不能复位，或病期已超过4848小小时，或，或怀疑有疑有肠坏死，或空气灌坏死，或空气灌肠复位后出复位后出现腹膜刺激征腹膜刺激征及全身情况及全身情况恶化，都化，都应行手行手术治治疗。手。手术方法：方法：手手术复位；复位；肠切除吻合切除吻合术。2024/1/28周日71-(4)钡灌肠的所见及意义：可见钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。钡灌肠检查一方面有助于肠套叠诊断，另一方面还对肠套叠有复位作用，以达到治疗目的。2024/1/28周日72-腹泻腹泻腹泻的定义：次数性状慢性腹泻病理生理机制分泌性腹泻：霍乱渗透性腹泻渗出性腹泻吸收不良性腹泻运动性腹泻2024/1/28周日73-急性腹泻病因局部病因全身感染性疾病中毒性腹泻变态反应性内分泌性药物性2024/1/28周日74-慢性腹泻病因消化系疾病：胃肠道特异性和非特异性感染肠道非感染性疾病结肠和小肠肿瘤胰腺疾病肝胆疾病全身疾病：内分泌及代谢障碍药物副反应神经调节紊乱风湿病的消化系表现2024/1/28周日75-临床表现起病及病程次数及粪便性状水样粘液血便脓血便果浆样便粘液便与腹痛的关系有无部位缓解因素粪常规及微生物学检查器械辅助检查2024/1/28周日76-腹泻的伴随症状发热里急后重消瘦皮疹及皮下出血关节疼痛肿胀腹块2024/1/28周日77-诊断思维程序是急性还是慢性？可能的病变位置何在？是何种机理的腹泻？腹泻的病因是什么？2024/1/28周日78-病例分析六患者男，45岁。患者无明显诱因于5年余前出现排便后便鲜血，为间歇性。初时便血不伴有疼痛，便血可自行停止。便秘、粪便干硬。饮酸食及刺激性食物，常诱发出血。自行用痔疮栓等治疗，病情无明显好转。近1年来，便时有痔块脱出，便后可自行回复。随时间延长而用手推回。在行走、咳嗽，增加腹压时痔块便能脱出，同时伴有坠胀感，疼痛，大便不尽感，肛门不断有粘液流出，致肛周皮肤瘙痒。3天前肛周出现剧烈疼痛，不能忍受故来医院就诊。2024/1/28周日79-体格体格检查 体温365，一般状态较好，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹平坦，全腹无压痛，肝脾胆囊未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。肛门检查(胸膝位)：肛周皮肤可见湿疹，左外侧可见一突出的暗紫色的圆形肿块，表面皮肤水肿，质硬，压痛明显。病人蹲位排便状，可见痔块脱出，呈暗紫色，可见出血点。肛镜检查：可见齿状线上下环形静脉曲张形成团块。2024/1/28周日80-(1)(1)诊断：断：环痔，血栓性外痔。痔，血栓性外痔。分分类：内痔内痔 是直是直肠上静脉上静脉丛的曲的曲张静脉静脉团块，位于，位于齿状状线以上，常以上，常见于左于左侧、右前及右后。、右前及右后。外痔外痔 是直是直肠下静脉下静脉丛的曲的曲张静脉静脉团块，位于，位于齿状状线以下。以下。混合痔，由于直混合痔，由于直肠上、下静脉上、下静脉丛互相吻合，因互相吻合，因而痔而痔块位于位于齿状状线上下。上下。2024/1/28周日81-(2)(2)鉴别诊断：断：直直肠癌癌 不少直不少直肠癌癌误诊为痔。痔。误诊主要原因是主要原因是仅凭症状及大便化凭症状及大便化验而而诊断，而未行直断，而未行直肠指指诊及及肛肛镜检查。直直肠息肉、低位息肉、低位带蒂直蒂直肠息肉可脱出肛息肉可脱出肛门外，外，有有时误诊为痔脱出。痔脱出。直直肠脱垂易脱垂易误诊为环痔。痔。(3)(3)肛肛门指指检的意的意义：肛：肛门直直肠指指检简便、易行，便、易行，不需要任何不需要任何设备，比，比较准确可靠，是准确可靠，是诊断直断直肠癌癌最重要的方法。最重要的方法。2024/1/28周日82-肛瘘、痔、直肛瘘、痔、直肠息肉和直息肉和直肠癌直癌直肠肛肛门指指检所所见:肛瘘指肛瘘指检时可触到硬可触到硬结及及较硬的索状瘘管；硬的索状瘘管；痔一般指痔一般指检时不能触到痔不能触到痔块；直直肠息肉指息肉指检时可触到息肉可触到息肉为圆形、形、实质性，性，有蒂，可活有蒂，可活动；直直肠癌指癌指检为高低不平的高低不平的肿块，表面有，表面有溃疡，肠腔常狭窄。腔常狭窄。2024/1/28周日83-(4)(4)痔的治痔的治疗:无症状静止期的痔只需注意无症状静止期的痔只需注意饮食，保食，保持大便通持大便通畅，预防并防并发症，不需治症，不需治疗。当痔当痔经非手非手术治治疗失失败，痔出血、血栓，痔出血、血栓形成、痔脱出引起症状或嵌形成、痔脱出引起症状或嵌顿等，等，应采采取手取手术治治疗。2024/1/28周日84-消化道出血消化道出血定定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。2024/1/28周日85-1、上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。2024/1/28周日86-呕血一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二、病因1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。2024/1/28周日87-3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液病等。三、临床表现1、呕血与黑便2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。2024/1/28周日88-四、鉴别诊断1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。3、与咯血鉴别2024/1/28周日89-下消化道出血一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。二、病因及临床表现便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。、鲜血便：病因及临床表现：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面结肠炎症-血便、粘液脓血便结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便小肠病变-水样血便右半结肠癌-暗红色与粪便相混2024/1/28周日90-下消化道出血、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarrystool)。原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。2024/1/28周日91-、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。2024/1/28周日92-意识障碍是大是大脑高高级神神经中枢功能中枢功能 神神经活活动的的综合表合表现 是人是人对周周围环境及自身状境及自身状态的的识别和察和察觉能力能力2024/1/28周日93-意意识组成成意意识内容内容 开关系开关系统 知知觉 情感意志行情感意志行为等（皮等（皮层功能）功能）维持持觉醒状醒状态（投射系功能）（投射系功能）2024/1/28周日94-意意识维持持冲动内感觉脑干网状结构丘脑大脑皮层冲动外感觉脑干网状结构丘脑大脑皮层2024/1/28周日95-病因1、重症感染、重症感染2.内分泌及代内分泌及代谢障碍障碍3.心血管系心血管系统4.水水电解解质平衡紊乱平衡紊乱5.外源性中毒外源性中毒6.物理或缺氧性物理或缺氧性损害害7.颅内非感染性疾病内非感染性疾病内内心心水水外外物物颅2024/1/28周日96-临床表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄2024/1/28周日97-嗜睡最轻意识障碍病理性倦睡，持续睡眠可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡2024/1/28周日98-意识模糊比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍2024/1/28周日99-