外科病人的体液和酸碱平衡失调PPT课件.ppt
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1、外科病人的体液外科病人的体液和酸碱平衡和酸碱平衡失失调调 山山山山东东东东大学附属大学附属大学附属大学附属济济济济南市中心医院南市中心医院南市中心医院南市中心医院 黄国宝黄国宝黄国宝黄国宝 1.第一第一节节 概概 述述2.机体正常代机体正常代谢谢和各器官功能正常和各器官功能正常进进行行 有有赖赖于于 正常体液容量正常体液容量 正常渗透正常渗透压压(血(血浆浆 290-310mmol/L 290-310mmol/L)正常正常电电解解质质含量含量3.概概述述一、体液的构成一、体液的构成体液的主要成分是水和体液的主要成分是水和电电解解质质体液分体液分为细为细胞内液和胞内液和细细胞外液胞外液成年的体液
2、量:(随性成年的体液量:(随性别别、年、年龄龄和肥瘦而异)和肥瘦而异)性性别别:男性:男性约约占体重的占体重的6060 女性女性约约占体重的占体重的50%50%两者均有两者均有15%15%变变化化 年年龄龄-百分比百分比男性降至男性降至5 54 4 女性降至女性降至4 46 6 小儿的体液量所占体重的比例小儿的体液量所占体重的比例较较高高 新生儿(新生儿(8080););1414岁岁后和成人相仿后和成人相仿 4.概概述述5.概概述述 细细胞外液(男女均胞外液(男女均为为体重体重20%20%)功能性功能性细细胞外液:胞外液:迅速地和血管内液体或迅速地和血管内液体或细细胞内液胞内液进进行交行交换换
3、 在在维维持体液平衡上有着很大的作用持体液平衡上有着很大的作用 无功能性无功能性细细胞外液:胞外液:占占组织间组织间液的液的1010 缓缓慢地交慢地交换换和取得平衡的能力和取得平衡的能力 有各自的生理功能,有各自的生理功能,维维持体液平衡作用小持体液平衡作用小 结缔组织结缔组织水和所水和所谓经细谓经细胞水如胞水如脑脑脊液、关脊液、关节节液液 经细经细胞水胞水变变化可引起不同化可引起不同类类型的体液平衡失型的体液平衡失调调 (最常(最常见见是胃是胃肠肠液的大量液的大量丢丢失)失)6.概概述述 细细细细胞外液和胞外液和胞外液和胞外液和细细细细胞内液的渗透胞内液的渗透胞内液的渗透胞内液的渗透压压压压
4、相等,相等,相等,相等,一般一般一般一般为为为为290290290290310mmol/L310mmol/L310mmol/L310mmol/L 细细细细胞内外液的离子分布胞内外液的离子分布胞内外液的离子分布胞内外液的离子分布7.8.概概述述体液平衡及渗透体液平衡及渗透压压的的调节调节机体主要通机体主要通过过神神经经-内分泌系内分泌系统统,作用于,作用于肾肾,来来维维持体液的平衡,保持内持体液的平衡,保持内环环境境稳稳定。定。1 1、下丘、下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系抗利尿激素系统统,恢,恢 复和复和维维持体液的正常渗透持体液的正常渗透压压。2 2、肾肾素素-醛醛固固酮酮系系统统,
5、恢复和,恢复和维维持血容量。持血容量。血容量血容量锐锐减减时时,机体将以,机体将以牺牺牲体液渗透牲体液渗透 压压的的维维持持为为代价,代价,优优先保持和恢复血容先保持和恢复血容 量,保量,保证证重要器官的灌流,重要器官的灌流,维维持生命。持生命。9.概概述述 体内水分体内水分丧丧失失 细细胞外液渗透胞外液渗透压压 刺激下丘刺激下丘脑脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 口渴、增加口渴、增加饮饮水水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远远曲曲肾肾小管和集合管上皮小管和集合管上皮细细胞胞 加加强强水分的再吸收水分的再吸收 尿量尿量 ,保留水分,保留水分,细细胞外液渗透胞外液渗透压压降低降
6、低10.概概述述细细胞外液减少(特胞外液减少(特别别是血容量减少)是血容量减少)血管内血管内压压力力BP和和肾肾小球小球滤过滤过率率全身全身BP压压力感受器力感受器远远曲小管的曲小管的Na量量交感神交感神经兴奋经兴奋刺激刺激肾肾小球旁小球旁细细胞增加胞增加肾肾素的分泌素的分泌催化血管催化血管紧张紧张素原素原转变为转变为血管血管紧张紧张素素醛醛固固酮酮的分泌,促使的分泌,促使远远曲曲肾肾小管小管对对Na的再吸收的再吸收和和K、H的排泌,的排泌,CI和水再吸收增多和水再吸收增多细细胞外液量增加(循胞外液量增加(循环环血量回升和血血量回升和血压压逐逐渐渐回升)回升)11.概概述述酸碱平衡的酸碱平衡的
7、维维持(持(A A)正常人的体液保持一定的正常人的体液保持一定的H H浓浓度即度即pHpH值值,以以维维持正常的生理和代持正常的生理和代谢谢功能功能 动动脉血脉血浆浆的的pHpH值值:7.40 0.057.40 0.05 代代谢谢中既中既产产酸也酸也产产碱,故体液中碱,故体液中H H浓浓度度 体液的体液的缓缓冲系冲系统统,主要通,主要通过过肺的呼吸和肺的呼吸和肾肾的的 排泄排泄调节调节的作用,使血液内的作用,使血液内H H浓浓度度仅仅在小范在小范 围围内内变动变动,保持血液正常的,保持血液正常的pHpH值值12.概概述述酸碱平衡的酸碱平衡的维维持(持(B B)血液的血液的缓缓冲系冲系统统血液中
8、的血液中的HCOHCO3 3-和和H H2 2COCO3 3是最重要的一是最重要的一对缓对缓冲物冲物质质血血浆浆碳酸碳酸浓浓度是由以物理状度是由以物理状态态溶解的溶解的COCO2 2及与水生成及与水生成碳酸的量所决定碳酸的量所决定体液中体液中COCO2 2主要是以物理溶解状主要是以物理溶解状态态存在,存在,H H2 2COCO3 3量很量很微小,可略而不微小,可略而不计计。故。故H H2 2COCO3 3可改用二氧化碳分可改用二氧化碳分压压(PCOPCO2 2)及其溶解系数()及其溶解系数(0.030.03)算出)算出PCOPCO2 2正常正常值为值为40mmHg40mmHg,H H2 2CO
9、CO3 30.030.0340401.21.2 HCO HCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=HCO=HCO3 3-/0.03/0.03PCOPCO2 224/1.224/1.220/120/113.只要只要HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 的比的比值值保持保持为为20/120/1,则则血血 浆浆的的pHpH值值仍能保持仍能保持为为7.407.4014.肺的肺的调节调节:肺的呼吸是排出:肺的呼吸是排出COCO2 2和和调节调节血液中的呼血液中的呼吸性成分,即吸性成分,即调节调节PCOPCO2 2来来调节调节血中的血中的H H2 2COCO3 3。机体的呼吸功能失常,既可直
10、接引起酸碱平衡紊机体的呼吸功能失常,既可直接引起酸碱平衡紊乱,又可影响酸碱平衡紊乱的代乱,又可影响酸碱平衡紊乱的代偿偿。15.概概述述肾肾的的调节调节作用:作用:功能:能排出固定酸和功能:能排出固定酸和过过多的碱性的物多的碱性的物质质,维维持持 血血浆浆HCOHCO3 3-浓浓度的度的稳稳定。功能不正常定。功能不正常时时影响影响 酸碱平衡的正常酸碱平衡的正常调节调节,引起酸碱平衡紊乱。,引起酸碱平衡紊乱。肾调节肾调节酸碱平衡的机理:酸碱平衡的机理:H H+NaNa+的交的交换换 HCO HCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+结结合成合成NHNH4 4+排出排出 尿的
11、酸化而排出尿的酸化而排出H H+16.概概述述水、水、电电解解质质及酸碱平衡在外科的重要性(及酸碱平衡在外科的重要性(1 1)外科外科临临床中床中经经常会遇到不同性常会遇到不同性质质、不同程度的水、不同程度的水 电电解解质质及酸碱平衡及酸碱平衡问题问题许许多外科急重病症,如大面多外科急重病症,如大面积烧伤积烧伤、消化道瘘、消化道瘘、肠肠梗阻和梗阻和严严重腹膜炎,都可重腹膜炎,都可导导致脱水、血容量减致脱水、血容量减 少、低少、低钾钾血症及酸中毒等血症及酸中毒等严严重内重内环环境紊乱境紊乱现现象象及及时识别时识别并并积积极极纠纠正正这这些异常是治些异常是治疗疗的首要任的首要任务务 之一之一任何一
12、种水、任何一种水、电电解解质质及酸碱平衡失及酸碱平衡失调调的的恶恶化都可化都可 能能导导致病人死亡致病人死亡 17.概概述述水、水、电电解解质质及酸碱平衡在外科的重要性(及酸碱平衡在外科的重要性(2)病人内病人内环环境相境相对稳对稳定是手定是手术术成功的基本保成功的基本保证证术术前如何前如何纠纠正已存在的水、正已存在的水、电电解解质质紊乱和酸紊乱和酸 碱失碱失调调,术术中及中及术术后又如何后又如何维维持其平衡状持其平衡状态态,外科医外科医师师都必都必须须熟熟练练掌握掌握临临床上表床上表现现形式是多种多形式是多种多样样的,可以是只的,可以是只发发 生一种或多种异常,生一种或多种异常,应应予以全面
13、予以全面纠纠正正外科病人伴有内科疾病是很常外科病人伴有内科疾病是很常见见的,如合并的,如合并 存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等18.第二第二节节体液代体液代谢谢的失的失调调19.体体液液代代谢谢的的失失调调 水和水和电电解解质质在人体内在人体内经经常能保持着常能保持着动态动态 平衡,主要是通平衡,主要是通过过机体的内在机体的内在调节调节能力而能力而完成的完成的 如果如果这这种种调节调节功能因疾病、功能因疾病、创伤创伤等各种等各种 因素的影响而受到破坏,水和因素的影响而受到破坏,水和电电解解质质的紊的紊 乱便会形成乱便会形成 体液平衡失体液平衡失调调:容量失容量失
14、调调 浓浓度失度失调调 成分失成分失调调20.体体液液代代谢谢的的失失调调容量失容量失调调:体液量的等渗性减少或增加,体液量的等渗性减少或增加,仅仅引起引起细细胞外液量的胞外液量的改改变变,而,而发发生缺水或水生缺水或水过过多多浓浓度失度失调调:细细胞外液内水分的增加或减少,以致渗透微粒的胞外液内水分的增加或减少,以致渗透微粒的浓浓度度发发生改生改变变(渗透(渗透压压,Na离子占离子占90%)如低如低钠钠血症血症或高或高钠钠血症血症成分失成分失调调:细细胞外液内其他离子的胞外液内其他离子的浓浓度改度改变虽变虽能能产产生各自的生各自的病理生理影响,但因量少而不致明病理生理影响,但因量少而不致明显
15、显改改变细变细胞外液胞外液的渗透的渗透压压,仅仅造成造成成分失成分失调调,如酸或碱中毒、低如酸或碱中毒、低钾钾或高或高钾钾血症、低血症、低钙钙或高或高钙钙血症等血症等21.一、水和一、水和钠钠的代的代谢谢紊乱紊乱水和水和钠钠的关系密切,缺水和失的关系密切,缺水和失钠钠常同常同时时存在存在 引起水和引起水和钠钠的代的代谢谢紊乱的原因不同,在缺水紊乱的原因不同,在缺水 和失和失钠钠的程度上也可有不同的程度上也可有不同 水和水和钠钠既可按比例既可按比例丧丧失,也可缺水多于缺失,也可缺水多于缺钠钠,或缺水少于缺或缺水少于缺钠钠。因而引起的病理生理。因而引起的病理生理变变化化 和一些和一些临临床表床表现
16、现也有不同也有不同22.水水和和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 分分类类:等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或又称慢性缺水或继发继发性缺水性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 又称原又称原发发性缺水性缺水 水水过过多多 又称水中毒或稀又称水中毒或稀释释性低血性低血钠钠 23.(一)等渗性缺水(一)等渗性缺水 外科病人最易外科病人最易发发生生这这种缺水种缺水水和水和钠钠成比例地成比例地丧丧失,血清失,血清钠钠正常,正常,细细胞胞 外液的渗透外液的渗透压压也保持正常也保持正常细细胞外液量(包括循胞外液量(包括循环环血量)的迅速减少血量)的迅
17、速减少丧丧失的液体失的液体为为等渗,不改等渗,不改变细变细胞外液的渗透胞外液的渗透压压,最初,最初细细胞内液的量并不胞内液的量并不发发生生变变化化持持续时间较续时间较久后,久后,细细胞内液逐胞内液逐渐渐外移,随外移,随 同同细细胞外液一起胞外液一起丧丧失,引起失,引起细细胞内缺水胞内缺水24.等等渗渗性性缺缺水水1.代代偿偿机制:机制:等渗性缺水等渗性缺水细细胞外液量(包括循胞外液量(包括循环环血量)的迅速减少血量)的迅速减少肾肾入球小入球小A壁的壁的小球小球滤过滤过率下降致率下降致压压力感受器刺激力感受器刺激远远曲曲肾肾小管液内小管液内Na+肾肾素素醛醛固固酮酮系系统统的的兴奋兴奋,醛醛固固
18、酮酮的分泌增加的分泌增加醛醛固固酮酮促促进远进远曲曲肾肾小管小管对钠对钠的再吸收,随的再吸收,随钠钠一同一同被再吸收的水量也有增加被再吸收的水量也有增加细细胞外液量回升胞外液量回升25.等等渗渗性性缺缺水水2.常常见见病因病因:消化液的急性消化液的急性丧丧失,如大量呕吐,失,如大量呕吐,肠肠瘘等瘘等体液体液丧丧失在感染区或失在感染区或软组织软组织内,如腹腔内内,如腹腔内或腹膜后感染、或腹膜后感染、SAP、肠肠梗阻、梗阻、烧伤烧伤等等这这些些丧丧失的液体有着与失的液体有着与细细胞外液基本相同胞外液基本相同的成分的成分26.等等渗渗性性缺缺水水3.临临床表床表现现:尿少、尿少、厌厌食、食、恶恶心、
19、心、乏力等,但乏力等,但不口渴不口渴 舌干燥,眼球凹陷,皮肤干燥、松舌干燥,眼球凹陷,皮肤干燥、松驰驰体液体液丧丧失达到体重的失达到体重的5 5(丧丧失失细细胞外液的胞外液的2525)病人出病人出现现血容量不足的症状血容量不足的症状体液体液继续丧继续丧失达体重的失达体重的6 6-7 7(相当(相当丧丧失失细细 胞外液的胞外液的3030-35%-35%)休克表)休克表现现更更严严重重,伴伴发发代酸代酸如如丧丧失的体液主要失的体液主要为为胃液,因有胃液,因有CICI-的大量的大量丧丧 失,失,则则可伴可伴发发代碱,出代碱,出现现碱中毒的表碱中毒的表现现27.等等渗渗性性缺缺水水5.诊诊断断:主要依
20、靠病史和主要依靠病史和临临床表床表现现病史病史:有无消化液或其他体液的大量有无消化液或其他体液的大量丧丧失史失史 失液或不能失液或不能进进食已持食已持续续多少多少时间时间 每日的失液量多少,以及失液的性状等每日的失液量多少,以及失液的性状等实验实验室室检查检查:血液血液浓缩浓缩(RBC(RBC、HbHb、HCVHCV)血清血清NaNa+和和CICI-一般无明一般无明显显降低降低 尿比重增高尿比重增高 必要必要时时作血气分析以确定有否酸或碱中毒作血气分析以确定有否酸或碱中毒28.等等渗渗性性缺缺水水6.治治疗疗(A)(1)(1)治治疗疗原原则则:关关键键是去除病因,以减少水和是去除病因,以减少水
21、和钠钠的的丧丧失失 针对细针对细胞外液量的减少,用平衡胞外液量的减少,用平衡盐盐溶液或等溶液或等 渗渗盐盐水尽快水尽快补补充血容量充血容量 有休克症状者有休克症状者,可静脉快速滴注上述溶液可静脉快速滴注上述溶液约约 3000ml(3000ml(按体重按体重60kg60kg计计算算),以恢复血容量,以恢复血容量 无血无血容容量不足的表量不足的表现时现时,则则可可给给病人上述用量病人上述用量 的的-2/3-2/3,即,即150015002000ml,2000ml,补补充缺水量充缺水量 应应同同时补给时补给日需要量水日需要量水2000ml2000ml和和钠钠4.5g4.5g29.等等渗渗性性缺缺水水
22、6.治治疗疗(B)(2)(2)补补液注意事液注意事项项:单纯输单纯输注不含注不含钠钠的的GSGS溶液易致低溶液易致低钠钠血症血症 快速快速输输注液体必注液体必须监测须监测心率、心率、CVPCVP和肺和肺 动动脉契脉契压压等心等心脏脏功能功能 在在纠纠正缺水后,正缺水后,钾钾的排泄增加,的排泄增加,K K+浓浓 度也会被稀度也会被稀释释而降低,故而降低,故应应注意低注意低钾钾 血症的血症的发发生,在尿量达生,在尿量达40ml/h40ml/h后后补补充充钾钾30.等等渗渗性性缺缺水水6.治治疗疗(C)(3)补补液种液种类类:等渗等渗盐盐水水:NSNS的的CICI-含量比血清的含量比血清的CICI-
23、含量高含量高50mmol/L50mmol/L。在重度缺水或休克状。在重度缺水或休克状态态下,下,肾肾血流血流减少,排减少,排氯氯功能受到影响。功能受到影响。输给输给大量大量NSNS,有引,有引起起高高氯氯性酸中毒性酸中毒的危的危险险平衡平衡盐盐溶液溶液:电电解解质质含量和血含量和血浆浆内含量相仿,用内含量相仿,用来治来治疗疗缺水比缺水比较较理想,可以避免理想,可以避免输输入入过过多的多的CICI-,并,并对对酸中毒的酸中毒的纠纠正有一定帮助正有一定帮助乳酸乳酸钠钠和复方和复方氯氯化化钠钠溶液溶液 (1.861.86NaLNaL溶液和复方溶液和复方NaClNaCl溶液之比溶液之比为为1:21:2
24、)碳酸碳酸氢钠氢钠和等渗水溶液和等渗水溶液 (1.251.25NaHCONaHCO3 3溶液和溶液和NSNS之比之比为为1:21:2)31.(二)低渗性缺水(二)低渗性缺水 水和水和钠钠同同时时缺失,但缺缺失,但缺钠钠多于缺水多于缺水 血清血清钠钠低于正常范低于正常范围围(135-150mmol/L)(135-150mmol/L),细细胞外液呈低渗状胞外液呈低渗状态态 细细胞内外液均减少胞内外液均减少,细细胞外液减少更明胞外液减少更明显显 尿中尿中氯氯化化钠钠含量明含量明显显降低降低32.低低渗渗性性缺缺水水1.代代偿偿机制机制:机体减少抗利尿激素的分泌,使水的再吸收减少,机体减少抗利尿激素的
25、分泌,使水的再吸收减少,尿量增多,以提高尿量增多,以提高细细胞外液的渗透胞外液的渗透压压,细细胞外液胞外液量反更减少,量反更减少,组织间组织间液液进进入血液循入血液循环环,虽虽能部分能部分地地补偿补偿血容量,但使血容量,但使组织间组织间液的减少更超液的减少更超过过血血浆浆的减少的减少肾肾素素醛醛固固酮酮系系统兴奋统兴奋,使,使肾肾减少排减少排钠钠,CICI-和和 水的再吸收增加水的再吸收增加血容量下降刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增血容量下降刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增 多,水再吸收增加,多,水再吸收增加,导导致少尿致少尿因大量失因大量失钠钠而致血容量极度减少,上述机体代而致血容量极度减少
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