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药剂科制度汇总

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目 录

第一章: 综合部分 2
第一节: 药事管理与药物治疗学委员会制度 2
药事管理与药物治疗学委员会工作制度 2
药事管理与药物治疗学委员会职责 3
处方权审批制度和程序 4
处方管理制度 5
处方点评制度 10
新药引进评审管理制度 11
药品遴选制度 14
临时用药审批制度 16
药品购进程序 18
药品检查验收程序 19
购入退出药品处理程序 22
临床合理用药管理细则 23
药品用量动态监测及超常预警制度 37
突发事件药品供应与药事管理应急预案 38
重大突发事件大规模调集应急药品保障方案 43
第二节: 药剂科制度 45
药品使用质量保证体系及组织机构 45
药品质量管理制度 46
临床药学室管理制度 47
临床药学室工作制度 47
临床合理用药指导制度 48
药品信息的收集及反馈制度 49
药剂科工作制度 50
药剂科设施、 设备管理制度 51
药库管理制度 52
基数药品管理制度 54
不合格药品管理制度 54
贵重药品管理制度 55
效期药品管理制度 55
窗口服务人员工作制度 57
药房( 西药房、 中药房) 工作制度 58
发药”四查十对”制度 59
药房值班制度 60
药房交接班制度 60
药品领入退出制度 61
药品盘点制度 61
药品报损、 销毁制度 62
出院带药制度 63
从药人员培训及继续教育制度 64
从药人员健康及卫生管理制度 64
门诊病人用药服务指南制度 65
窗口工作服务程序 66
药房发药核对工作服务程序 66
药品入库储存程序 67
效期药品处理流程 68
药品报损、 销毁程序 69
新药通知工作服务程序 71
不合格药品确认处理程序 71
药品在库养护操作程序 74
药品出库复核程序 76
药品不良反应报告处理程序 77
药害事件调查、 处理规程 79
药物咨询受理程序 80
投诉的处理程序 81
临床药师工作程序 85
临床药学与临床科室协调机制 86
临床药师会诊制度 87
临床药师查房制度 88
临床药师工作模式( 试行) 89
临床药师工作流程集( 试行) 91
临床药师工作指标 96
临床药师工作细则 96
药历书写规范 99
人员培训教育管理程序 102
药剂科质量领导小组职责 103
药剂科主任( 副主任) 职责 104
主任、 副主任( 中、 西) 药师职责 105
主管( 中、 西) 药师职责 106
药剂师( 中、 西药药师) 职责 107
药剂士( 中、 西药药剂士) 职责 108
药品采购员职责 109
药品质量验收员职责 110
药库保管员职责 111
药品会计职责 112
药剂科各部门班组长职责 113
临床药师工作职责 114
药剂科药疗事故防范预案 115
药剂科药品不良反应的处理预案 118
药剂科发生火灾应急预案 118
药剂科突然停水的应急预案 119
药剂科计算机网络故障应急方案 119
第二章: 西药部分 120
基本药物临床应用管理办法 120
西药库工作制度 122
西药房工作制度 123
西药药品采购供应管理制度 124
西药药品验收管理制度 125
西药药品在库养护管理制度 126
西药药品贮存管理制度 126
西药药品出库管理制度 128
麻醉药品、 第一类精神药品管理制度 128
第二类精神药品管理制度 132
麻醉药品、 第一类精神药品的供应和保管制度 133
麻醉药品、 第一类精神药品调剂管理制度 134
麻醉药品、 第一类精神药品临床使用管理制度 136
麻醉药品、 第一类精神药品安全管理制度 138
麻醉药品、 第一类精神药品处方笺管理制度 139
麻醉药品、 一类精神药品批号跟踪管理 140
关于制定《麻醉药品、 一类精神药品基数管理办法》的通知 141
特殊药品管理小组及职责 144
麻醉药品、 第一类精神药品紧急借用制度 145
高危险药品管理制度 146
医疗用毒性药品管理制度 146
易制毒化学品管理制度 148
易混淆药品管理制度 149
冷藏药品管理制度 151
药品不良反应( ADR) 报告管理制度 152
用药错误、 药品损害事件监测报告制度 153
用药错误应急预案及处理程序 155
救护车急救箱药品管理使用管理制度 155
急诊科、 手术室、 病区急救室( 车) 内急救药品的使用管理制度 156
关于加强抗菌药物应用管理的通知 158
附件一: 大英君珉医院抗菌药物临床应用实施细则 162
目录外抗菌药物临时采购的制度与流程 169
急诊科、 手术室、 病区急救室( 车) 内备用药品领用、 补充流程 170
高危、 毒性药物调配安全操作规程 170
门诊药房特殊药品的发药规程 173
清洁工作规程 175
西药调剂操作程序 176
西药药品调剂人员工作职责 179
特殊药品管理小组职责 180
第三章: 中药部分 181
中药库工作制度 181
中药饮片采购管理制度 182
中药饮片验收管理制度 183
中药饮片在库养护管理制度 184
中药饮片贮存管理制度 184
中药饮片出库管理制度 185
毒性中药的管理制度 186
中药饮片调剂室工作制度 186
煎药室工作制度 188
中药急煎工作制度 189
中药安全性监测管理制度 190
中药不良反应报告管理制度 192
中药不良反应处理程序 194
中药饮片调剂操作程序 196
分装中药饮片操作程序 199
煎药室操作规程 200
煎药房设备清洁规程 202
煎药机操作规程 203
药液包装机操作规程 204
特殊煎服法操作规程 204
煎药工作流程 105
中药饮片煎煮质量控制规程 106
煎药人员工作职责 106
中药饮片调剂人员工作职责 107
第四章: 附录 108
高危险药品目录 108
贵重药品目录( 西药、 中成药) 108
贵重药品目录( 中药) 109
易制毒化学品的分类和品种目录 110
重大突发事件医疗救治药品目录 111

第一章: 综合部分
第一节: 药事管理与药物治疗学委员会制度
药事管理与药物治疗学委员会工作制度
药事管理与药物治疗学委员会负责监督、 指导本单位科学管理药品及合理使用药品。纠正药品使用过程中出现的问题, 进行合理用药教育。
药事管理与药物治疗学委员会设主任一名: 杨进( 院长) , 副主任两名: 黄烈斌( 医务科长) 、 雷宇( 药剂科长) 。成员由闵德成、 唐素兰、 伍云健、 余世界、 税远明、 高志琼组成。
一、 建立药事管理与药物治疗学委员会的基本原则:
药事管理与药物治疗学委员会应有多学科专家的合作, 以公开、 公正的方式运行, 并由本单位委任且具备相当的专业能力, 需要本单位管理部门强有力的支持。
二、 药事管理与药物治疗学委员会的目标与职能:
1、 监督、 检查本单位贯彻执行国家有关药事管理法律、 法规和卫生行政主管部门有关药事管理工作的规章制度。
2、 负责制定本单位药物临床应用指导原则、 管理办法或实施细则, 并督促实施。
3、 负责制定与定期修订本单位基本用药目录和处方集, 并督促实施。
4、 建立药品引进与淘汰评审、 评价制度, 并督促实施。
5、 审核本单位申报的新制剂和上市后药品临床观察。
6、 定期调查分析本单位药品使用情况, 优化药物治疗方案。
7、 督促检查毒、 麻、 精神及放射性药品等特殊管理药品的临床应用与规范化管理情况, 及时研究存在的问题与隐患, 提出改进与完善管理意见。
8、 对医务人员进行有关药事法规、 合理用药知识教育, 监督、 检查、 指导、 考核本单位临床各科室用药情况, 提出改进意见。
9、 定期编辑出版本单位《药品信息通讯》, 指导临床合理用药。
三、 每季度召开药事工作会议, 有完整的会议记录, 由药剂科长负责记录并保存记录本。

药事管理与药物治疗学委员会职责
1、 贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、 法规、 规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度, 并监督实施;
2、 制定本机构药品处方集和基本用药供应目录;
3、 推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施, 监测、 评估本机构药物使用情况, 提出干预和改进措施, 指导临床合理用药;
4、 分析、 评估用药风险和药品不良反应、 药品损害事件, 并提供咨询与指导;
5、 建立药品遴选制度, 审核本机构临床科室申请的新购入药品、 调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜;
6、 监督、 指导麻醉药品、 精神药品、 医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理;
7、 对医务人员进行有关药事管理法律法规、 规章制度和合理用药知识教育培训; 向公众宣传安全用药知识。

处方权审批制度和程序
1、 医务科根据相关法律法规对临床医生的药品处方权进行认定, 并向药房提供其签名和印样。
2、 凡具有执业医生资格的进修学习人员的药品处方权及有效期限由医务部门认定, 并向药房提供其签名和印样。
3、 经过医务部门考核的医师或以上级别的医生具有麻醉药品处方权。
4、 精神药品处方权:
( 1) 经过医务部门考核的所有执业医生均具有第二类精神药品处方权。
( 2) 经过医务部门考核的医师及以上级别的医生同时具有第一类和第二类精神药品处方权。
5、 经过专门培训、 经医务部门认定的执业医生具有毒性药品处方权。
6、 经过专门培训并取得资格、 经医务部门认定的执业医生方可使用放射性药品。
7、 只有本院副高以上任职资格的医生具有三线抗生素的处方权。
8、 肿瘤内科、 肿瘤外科、 放疗科医师或以上级别的医生具有开化疗医嘱和处方的资格; 其它专科只有主治医生才具有化疗医嘱和处方权。
程序如下:
1、 医师经考核取得执业医师资格并经我院培训后, 自己提出申请, 交所在科室。
2、 提出申请的医师所在科室根据其业务水平、 工作情况, 签署是否同意的意见交医务科。
3、 医务科根据其本人取得的资质、 表现和临床科室的意见, 按照相关法律法规的规定, 作出是否给予处方的的决定。
4、 对给予或不给予处方权的医师, 医务科以医院文件方式下发到各科室, 并要求已有处方权的医师将签字( 签章) 留样, 交相关部门备查。

处方管理制度
1、 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师( 以下简称: 医师) 在诊疗活动中为患者开具的、 由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员( 以下简称: 药师) 审核、 调配、 核对, 并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、 有效、 经济的原则。
3、 药师应当凭医师处方进行药品调剂。
4、 处方标准遵守卫生部统一规定, 处方格式按省卫生厅统一制定的执行, 处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。
5、 处方书写应当符合《处方书写规范》。
6、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致, 不得任意改动, 否则应当重新登记留样备案。
7、 经注册的执业医师取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具处方应当经执业医师签名或加盖专用签章后方有效。
8、 医疗机构应当按照有关规定, 对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权, 药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格, 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后, 方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方, 但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后, 方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
9、 试用期人员开具处方, 应当经有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的相关部门对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
10、 医师应当根据医疗、 预防、 保健需要, 按照诊疗规范、 药品说明书的药品适应证、 药理作用、 用法、 用量、 禁忌、 不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、 放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、 法规和规章的规定。
11、 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、 药品监督管理部门批准的名称。
12、 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的, 由开具处方的医师注明有效期限, 但有效期限最长不得超过3天。
13、 处方一般不得超过7日用量; 急诊处方一般不得超过3日用量; 对于某些慢性病、 老年病或特殊情况, 处方用量可适当延长, 但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、 放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
14、 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则, 开具麻醉药品和第一类精神药品处方。门( 急) 诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的, 首诊医师应当亲自诊查患者, 建立相应的病历, 要求其签署《知情同意书》, 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门( 急) 诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者外, 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
15、 为门( 急) 诊患者开具的麻醉药品注射剂, 每张处方为1次常见量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过7日常见量; 其它剂型, 每张处方不得超过3日常见量。第一类精神药品注射剂, 每张处方为1次常见量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过7日常见量; 其它剂型, 每张处方不得超过3日常见量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时, 每张处方不得超过15日常见量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常见量; 对于慢性疾病或某些特殊情况的患者, 处方用量能够适当延长, 医师应当注明理由。
16、 为门( 急) 诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品及第一类精神药品注射剂, 每张处方不得超过3日常见量; 控缓释制剂, 每张处方不得超过15日常见量; 其它剂型, 每张处方不得超过7日常见量。
17、 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具, 每张处方为1日常见量。
18、 盐酸哌替啶处方为1次常见量, 仅限于医疗机构内使用。
19、 应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门( 急) 诊癌症患者和中、 重度慢性疼痛患者, 每3个月复诊或随诊1次。
20、 医师利用计算机开具、 传递普通处方时, 应当同时打印出纸质处方, 其格式与手写处方一致; 打印的纸质处方经签名或加盖签章后有效。药师核发药品时, 应当核对打印的纸质处方, 无误后发给药品, 并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
21、 取得药学专业技术职务资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名或专用签章式样应当在本机构留样备查。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、 评估、 核对、 发药以及安全用药指导; 药士从事处方调配工作。
22、 药师应当凭医师处方调剂药品, 非经医师处方不得调剂。药师应当按照操作规程调剂处方药品; 认真审核处方, 准确调配药品, 正确书写药袋或粘贴标签, 注明患者姓名和药品名称、 用法、 用量, 包装; 向患者交付药品时, 按照药品说明书或处方用法, 进行用药交待与指导, 包括每种药品的用法、 用量、 注意事项等。
23、 药师应当认真逐项检查处方前记、 正文和后记书写是否清晰、 完整, 并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核, 审核内容包括:
( 1) 规定必须做皮试的药品, 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。
( 2) 处方用药与临床诊断的相符性。
( 3) 剂量、 用法的正确性。
( 4) 选用剂型与给药途径的合理性。
( 5) 是否有重复给药现象。
( 6) 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
( 7) 其它用药不适宜情况。
24、 药师经处方审核后, 认为存在用药不适宜时, 应当告知处方医师, 请其确认或重新开具处方。药师发现严重不合理用药或用药错误, 应当拒绝调剂, 及时告知处方医师, 并应当记录, 按照有关规定报告。
25、 药师调剂处方时必须做到”四查十对”; 查处方, 对科别、 姓名、 年龄; 查药品, 对药名、 剂型、 规格、 数量; 查配伍禁忌, 对药品性状、 用法用量; 查用药合理性, 对临床诊断。在完成处方调剂后, 应当在处方上签名或加盖专用签章。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方, 按年月日逐日编制顺序号。药师对于不规范处方或不能判定其合法性的处方, 不得调剂。除麻醉药品、 精神药品、 医疗用毒性药品和儿科处方外, 不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
26、 建立处方点评制度, 填写处方评价表, 对处方实施动态监测及超常预警, 登记并通报不合理处方, 对不合理用药及时予以干预。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告, 限制其处方权; 限制处方权后, 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的, 取消其处方权。
27、 处方要妥善保存。普通处方、 急诊处方、 儿科处方保存期限为1年, 医疗用毒性药品、 第二类精神药品处方保存期限为2年, 麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后, 经医院主要负责人批准、 登记备案, 方可销毁。

处方点评制度
为切实提高医院处方书写质量, 杜绝不合理用药的现象, 根据《处方管理办法》特制定本制度。
1、 医院处方点评分为”门、 急诊处方点评”、 ”住院处方点评”。
2、 ”门、 急诊处方点评”由药剂科处方点评小组每月任意抽当月门、 急诊处方100张进行点评, 同时抽当月归档病历不少于30份进行点评。点评结果交医院处方点评专家小组审核。
3、 专家小组审核结果由医务科按规定进行公布, 并通知科室督促整改。
4、 处方点评的内容包括: ( 1) 处方书写是否符合《处方管理办法》的要求。( 2) 合理用药情况。( 3) 大处方情况。( 4) 对使用抗菌药物的、 用药集中、 用量大的处方有针对性进行点评。
5、 处方点评标准: 《处方管理办法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》及诊疗规范。
6、 医院处方点评结果纳入对医生、 科室每月的综合目标考核。

新药引进评审管理制度
一、 新药为未在我院使用过的药品, 包括不同剂型的相同药物。新药引进的审批权归医院药事管理与药物治疗学委员会集体掌握。
二、 临床医生在工作和学习中掌握的新的治疗信息, 需要使用新药时可填写《新药申请审批表》, 科主任签字后将《新药申请审批表》和药品的介绍资料交药剂科审核。
三、 药剂科组织药学专业人员对新药进行初审, 其生产厂或公司代表必须持有必备的手续和齐全的临床研究资料到医院药剂科登记备案, 药剂科经过内查外调查(疗效、 副作用、 不良反应、 价格等)并与在用同类药品比较, 得出意见提交医院药事管理与药物治疗学委员会审议并提出结果。
四、 新药在使用初期, 临床使用科室应严密观察使用情况, 对于毒副反应大的新药应及时上报告药剂科及医院药事管理与药物治疗学委员会, 药品退回药库, 统一退货, 药剂科依据药物不良反应报告的相关制度和程序上报, 及时处理。
五、 药剂科应与临床科室紧密配合, 相互协调, 以保证所引进的新药发挥正常的社会效益和经济效益。药剂科要经常收集临床科室需要的新药信息、 货源及使用情况, 为临床科提供有力的信息服务和专业咨询。
六、 药事管理与药物治疗学委员会对引进的新药品种使用情况应发布公告, 对引进的新药使用、 收益情况进行报道, 临床药学组应对每个品种的疗效、 合理用药、 不良反应等进行重点监测分析并提出使用意见。
七、 新药的选择原则;
(一)必须是被列入国家基本药物目录的;
(二)对于国家一、 二类新药, 优先引进;
(三)对于能替代进口品牌等疗效可靠的国内产品, 必要时优先引进;
(四)医院医疗科研项目、 新开展的医疗项目所需要的药物可优先引进。
十二、 下列情形之一者, 可不考虑引进:
(一)实际药品与登记或所提供资料不符合者;
(二)在药品推荐和销售过程中搞回扣促销等商业贿赂活动的药品, 即使购入在用也坚决停用;
(三)有生产或销售假冒伪劣药品历史的厂商。

药品遴选制度
药品的使用关系到患者的生命安全, 关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点, 考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定, 根据我院的临床实际, 制定我院药物遴选制度如下:
一．遴选原则
1．入选药品应具备安全、 有效、 经济、 适宜的原则。要充分考虑药品的安全性, 临床治疗效果, 兼顾药品价格, 满足不同需求的人群。
2．保证重点专科品种齐全, 临床科室基本满足需求的前提。
二．重点遴选药品范围
1．国家批准生产的一类新药。
2．增加新的适应症的化学药品, 而且新增适应症无替代药品。
3．按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。
4．配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。
5．补充医保、 农合备药率不足的问题, 入选的药品一般应是兼顾医保、 农合的药物。
6．各临床专科需要, 充实调整医院用药结构达到二级乙等医院水平的药品。
三．程序与方法
1．由医院药事委员会组织编写, 药剂科具体承办。
2．按照入选的基本原则, 广泛征求临床科室的意见。
3．做到客观、 全面、 公正的选择药品。
4．属于新药的, 由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录, 提交医院药事委员会讨论决定。
5．属于各专科用药的, 在符合医院”药品采购管理办法”、 ”新药引进范围”的原则下, 根据本科室的用药需求申请, 提交药事管理与药物治疗学委员会讨论经过。
6．属于老药淘汰的, 由药剂科根据医院药品应用情况, 提出淘汰品种, 交药事管理与药物治疗学委员会讨论淘汰。
四．要求
1．所有入选药品必须是临床需求的品种, 不符合规定要求的不予收载。
2．药事管理与药物治疗学委员会委员应组织本科积极讨论, 以提高《药品处方集》的编写质量。
3．无药事管理与药物治疗学委员会委员的专业科室由药剂科根据平时科室的用药反映, 提出本专业的入选计划, 征求科室主要负责人的意见。
4．药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见, 做好工作。
5．各科要严肃认真, 落实责任, 承担使命。
6．按照上级的要求定期组织修订。

临时用药审批制度
为了满足临床诊疗需要, 保证部分患者能够及时使用到我院《药品供应目录》以外的药品, 根据上级有关精神, 结合我院实际情况, 特制定本制度。
一、 基本原则
1、 根据临床实际情况, 患者所需药品为我院《药品供应目录》以外的药品。
2、 申请临时用药应单人单量。
3、 限定临时用药范畴及数量。
二、 审批程序
1、 主治医师根据病人情况按照表格内容要求负责填写临时购药审批表, 如果所需药品有规格和生产厂家要求, 请务必注明。
2、 经本科室主任同意签字。
3、 报药剂科科长签字。
4、 交药剂科采购。
5、 如临床急需或其它特殊情况, 可口头通知采购, 但用药后必须补办上述程序。
6、 临时申购药品由申请科室负责用完; 特殊情况下( 发生不良反应、 患者转院或死亡等) 不能用完的药品需及时反馈, 便于药剂科及时处理。

临时购药申请表
药品名称

商品名

生产企业

规 格

剂 型

购买数量

零售价

医保目录
是 否
新农合目录
是 否
患者姓名

申请科室

申请医生

患者姓名

住院号

申购
原因

申购科室主任意见

签字: 时间:

药剂科
意见
是否招标品种:
其它

签字: 时间:

医务科长
意见

签字: 时间:

分管院长意见

签字: 时间:

医务科实际购买数量、 时间

药品购进程序
目的: 规范药品购进流程, 加强药品质量的监控, 确保药品质量。
责任人: 黄烈斌、 雷宇
内容:
1、 李娅蕾( 药房负责人) 根据销售及库存情况编制采购计划, 经药剂科主任审核签字;
2、 黄烈斌通知雷宇对供货商的法定资格及品种合法性进行审核;
3、 黄烈斌通知财务科对拟购品种的价格进行审核;
4、 黄烈斌根据审核结果报请主管院长进行审批;
5、 黄烈斌协助雷宇签订合同或质量保证协议书;
6、 雷宇采购药品并将购进的药品与凭证一同交仓库验收办理入库手续, 同时做好药品购进记录。
注意事项及要点:
1、 供货方必须具备法定资格, 具有《药品生产( 经营) 许可证》和”营业执照”( 即证一照) , 其经营方式、 范围应与证照内容一致。
2、 采购应依法签订合同或质量保证协议书。明确双方的质量责任。
3、 采购药品时必须向供货方索取有效凭证。
4、 采购国家规定需批签发的生物制品时, 须向供货方索取批签发合格证。
5、 所有采购文件及相关记录应保存超过药品有效期1年, 但不少于3年。
药品检查验收程序
目的: 明确药品检查验收程序, 保障药品质量, 提高药品仓库管理水平。
责任人: 雷宇
内容:
1、 购入药品检查验收程序
( 1) 验收员依据有关质量标准、 质量保证协议书、 发货凭证、 药品采购计划等所列各项要求逐件逐项检查验收, 项目包括:
①检查药品的内、 外包装: 药品包装应清洁、 完整、 无渗漏、 包装外观字迹清楚。外观包括: 木箱、 纸箱、 包材及衬垫物、 防寒纸、 麻袋、 塑料袋等包物。药品外包装应坚固耐压、 防潮、 防震动。包装用的衬垫物应清洁卫生、 干燥、 无虫蛀、 纸箱要封牢、 捆扎坚固、 封条不得严重破损, 箱内应附产品”合格证”或具有”合格”字样的装箱单。对储存温度有特殊要求的药品应按规定包装并符合药品说明书上的温度要求。
②核对标签和说明书: 药品包装、 标签及附说明书上印字规范、 印字清晰、 符合《药品包装、 标签和说明书管理规定( 暂行) 》的有关规定, 标签应有药品的通用名称、 成分、 规格、 生产企业、 批准文号、 生产批号、 生产日期、 有效期至、 适应证或功能主治、 用法、 用量以及储存条件等。要求贴牢、 贴正、 不得与药品一起放入瓶内。说明书或标签所要求的内容还应包括禁忌证、 不良反应、 注意事项等。
③特殊管理药品、 外用药品、 非处方药应有标识。药品注册商标要印在药品包装容器上或标签的显著位置上, ”注册商标”字样或注册标记在商标的右上角。
④处方药品标签、 说明书上有相应的警示语或忠告语。
⑤进口药品还应检查药品包装是否注明中文名称、 生产企业、 国别、 批号、 有效期至、 主要成分、 中文说明书, 是否有符合规定的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、 《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》等。并盖有供货企业质量管理机构原印章。
⑥特殊药品按有关规定验收。
⑦首营药品应有该批号药品出厂检验报告书。
( 2) 验收合格的药品, 验收员在发票、 随货同行单上签字, 连同药品一起交库房管理员入库。
( 3) 验收不合格的药品, 验收员将发票、 随货同行单连同药品一起暂入退货区, 并报采购员办理退货。
2、 发出退回药品检查验收程序。
( 1) 验收员凭有效的《部门间药品退药申请表》和退药本接收退回药品。
( 2) 验收员将发出退回药品暂入退货区, 凭有效的《部门间药品退药申请表》按1-( 1) 款规定验收, 零散药品应验收到最小包装。
( 3) 验收合格的药品, 验收员在退药本上签字, 将记账联、 领用单位联连同药品交库房管理员, 办理入库。
( 4) 验收不合格的药品退回原部门, 按《药学部药品报损、 销毁制度》的规定报损。
3、 验收合格的一般药品应在2小时内入合格区, 冷藏药品应随时验收随时交库管员及时入冷藏库。
注意事项及要点:
1、 验收应在符合规定的场所中进行, 即来即验。验收后的药品应按《药品入库储存程序》及时移入相应区域( 冰箱、 合格品区( 库) 、 不合格品区、 退货区等) 。
2、 验收员验收药品时, 应严格按药品验收制度进行。
3、 验收时发现下列情况验收员开具”药品拒收单”通知采购员退货。
( 1) 送货单不符的药品;
( 2) 包装不牢、 外包装污染、 破损、 标识不清的药品;
( 3) 数量不对, 原包装少货;
( 4) 包装箱内无合格证、 进口药品无《进口药品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》或复印件上无供货单位质量管理机构原印章, 国家规定需批签发的生物制品而无批签发合格证;
( 5) 验收时如发现不合格药品, 经确认后应移入不合格品区, 不得退货。应通知采购员与供货方联系解决。
4、 验收员不得在验收室同时进行两个或两个以上品种的验收, 必须在验收完一个品种清理现场后, 再进行另外一个品种的验收, 严防药品污染及混药事故。
5、 各项记录应保存至药品有效期后一年, 但不得少于三年。
6、 需常温储存或阴凉库储存的普通药品, 在一般情况下, 验收员应在到货当天验收完毕, 如因品种太多、 数量太大等客观原因, 可在24小时内完成验收。

购入退出药品处理程序
目的: 加强药品购入退出环节的质量管理, 杜绝差错, 避免给医院造成损失。
责任人: 黄烈斌、 雷宇
内容:
1、 李娅蕾在质量验收和养护中发现可退货药品, 通知仓库。
2、 雷宇开具”购入药品退货通知单”。并联系供货商, 办理退货手续。
注意事项及要点:
1、 可退药品指在购进药品质量验收时拒收的药品、 销售退回药品质量验收时及在库储存药品的养护过程中发现的外包装污染、 破损等药品。如果与供货商无退货协议, 或属本医院原因造成的不能退货的, 应放入不合格品区, 按《不合格药品确认处理程序》处理。
2、 退出药品由雷宇按采购退货单发货, 并在单据上签名交复核员复核。复核员按单复核品名、 规格、 产地、 数量、 批号和收货单位, 无误后签名。
3、 对与供货方换货的药品, 应按”购进药品质量验收程序”规定, 对换回的药品进行质量验收。
4、 退货记录应按规定及时、 规范、 逐项记录清楚, 不得任意篡改, 退货记录保存三年。

临床合理用药管理细则
一、 为加强药事管理工作, 促进临床合理用药, 保障临床用药的安全性、 经济性、 有效性, 减少、 避免药物的不良反应及细菌耐药性的产生, 全面提高医疗质量, 依据《药品管理法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》、 《四川省医疗机构临床合理用药管理办法》等规定制定本细则。
二、 成立”临床合理用药监督小组”、 ”临床合理用药技术指导小组”, 负责全院的合理用药监督管理及技术指导工作。
　( 一) 、 小组成人员名单:
1临床合理用药监督小组名单:
组长: 杨进
副组长: 闵德成、 黄烈斌、 雷宇
成员: 李婉欣、 税远明、 李娅蕾、 冯红梅、 杨浩
2临床合理用药技术指导小组人员名单:
组长: 闵德成
成员: 黄烈斌、 唐素兰、 伍云健、 雷宇、 余世界、 邓素芳
由黄烈斌、 雷宇同志负责日常监督工作。
　( 二) 、 ”临床合理用药监督小组”每一季度至少召开一次会议, 提出本院合理用药的目标和要求; 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价; 对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施; 定期组织医务人员进行合理用药知识宣教, 切实推进全院临床合理用药。
　( 三) 各职能科室应履行全院合理用药监督管理职责, 医务科应经常深入科室检查临床用药情况, 及时反馈临床用药中存在的问题, 提出整改意见并提交”临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应按时公布全院抗菌药品和新特贵重药品的使用情况。
　　( 四) 各临床科室负责人对本科医生合理用药的监督管理职责, 及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。　
　　三　医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、 药理作用、 用法、 用量、 禁忌、 不良反应和注意事项等制定合理用药方案, 超出药品使用说明书范围或更改、 停用药物, 必须在病历上作出分析记录, 执行用药方案时要密切观察疗效, 注意不良反应, 根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
　　四　医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等, 因医疗创新确需扩展药品使用规定的, 应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书; 使用中药( 含中药饮片、 中成药) 时, 要根据中医辩证施治的原则, 注意配伍禁忌, 合理选药。
　　五　医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、 剂量和疗程, 避免滥用。使用肝、 肾毒性药品前应先进行肝、 肾功能的检查, 使用中应定时监测肝、 肾功能的变化情况, 并根据其变化情况及时调整用药。
　　六　医生制定用药方案时应根据药物作用特点, 结合患者病情和药敏情况, 强调用药个体化。要充分考虑剂量、 疗程、 给药途径, 同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用, 可用低档药的就不用高档药( 指价格) , 尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响, 降低药品费用, 用最少的药物达到预期的目的, 对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批限量制度。
　　( 一) 全院住院药品收入占住院业务总收入的比例为不超过30%, 其中, 外科不超过35%, 内儿科不超过35%, 妇产科不超过30%。门诊处方日均费用最高不得超过35元每人次。
　　( 二) 使用贵重药品( 指单剂型价格30元以上药品) 应与患者进行充分的医疗告知、 沟通, 并取得其同意方可使用。
　　( 三) 除抢救病人和抢救药品外, 单种药品日用量价35元以上的必须经科主任审批, 并在病程记录中有使用目的记录, 如无科主任审批, 无使用目的记录或依据不充分的按不合理用药处理。
　　( 四) 落实科室用药公示制度、 单品种用药总量监控公示制度、 医师用药情况监控制度、 医师合理用药评价通报制度, 定期在本院公布以上监控情况。
　　( 五) 对临床用药情况, 医院将常规监督检查, 并定期和不定期组织人员检查, 对无充分依据使用贵重、 滋补药品和滥用其它药品的, 由医院”临床合理用药监督小组”进行评价, 确属不合理用药的, 按医院规定处罚责任科室及责任医师。
　　七　严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、 疗程。　
　　( 一) 单一药物可有效治疗的感染, 原则上不联合用药。下列情况