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病案管理制度全套

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案

管

理

目 录

一、 管理组织
二、 医院各部门对病案和病案管理的职责
三、 病案保管制度
四、 病案归档、 借阅和复印管理制度
五、 病案管理奖惩制度
六、 病案质控标准
七、 病案管理工作流程图
八、 相关法律法规和规定
1、 《医疗机构病历管理规定》
2、 《病历书写基本规范》
3、 出院病历内容排序
九、 相关表格
1、 移交病历登记表
2、 病案借阅登记表( 附: 示踪卡)
3、 病案复印登记表

深红医务字〔 〕05 号

关于成立病案管理委员会的通知
各科室:
为了加强病案质量管理, 保证医疗安全及医疗质量, 成立深圳红十医院病案管理委员会。
( 一) 成员如下:
主 任:
副主任:
委 员:

( 二) 职责
( 1) 对病案管理存在的问题, 提出解决方案的建议。
( 2) 定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。
( 3) 监督病案管理制度及医院解决的实施情况。
( 4) 审核申请新病案内容、 项目、 格式的报告。
( 5) 组织与病历书写有关的教育培训。
( 6) 定期向医院领导汇报病案委员会的工作。
( 三)会议制度
时间: 每季度第一个月的星期四下午5: 00召开
参加人员: 全体委员及有关人员参加
主持: 主任委员
召集: 医务科
内容: 研究讨论病案质量、 病案管理等方面存在的问题、 提出解决办法或改进操作的措施。
附: 1、 各科室( 部门) 病案管理相关责任
2、 病历保管制度
3、 病历查阅及复制制度

二〇〇九年一月一日

各科室( 部门) 病案管理相关责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作, 必须全院各部门各科室共同努力, 履行职责, 齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理, 即分院级、 病案管理委员会和科室三级; 由科室、 病案室( 医务科兼) 具体实施。
( 1) 挂号、 住院、 收费处和病案室责任
①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、 供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、 分类。⑦开展随访工作。
( 2) 门诊、 急诊、 留观和住院科室责任
1) 住院医师的责任: ①仔细询问病史, 注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写( 记录) 病案。③爱护保管好病案。
2) 护士的责任: ①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
3) 科主任( 主治医师以上) 责任: ①按统一标准, 检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院( 或死亡) 病案的讨论, 讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作, 提出改进病案质量的建议。
( 3) 医技科室责任  认真填写检查报告, 坚持查对, 及时回报, 尽量缩短病人预约时间, 防止延误病情。
( 4) 病案管理委员会责任
①培养全院医务人员的病案质量和管理意识, 督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。②制定病案书写规则、 管理制度、 病案质量和管理标准等。③解决全院有关病案管理工作中的问题, 组织病案展览、 病案工作年会等。
( 5) 医院领导责任 
①重视病案室的建设, 特别是技术力量、 设施装备、 人员编设等。②加强对病案和病案管理工作的领导, 充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案, 管理病案, 珍惜病案价值, 发挥病案作用, 以推动医疗、 保健、 教学、 科研和管理工作的发展。

病历保管制度
1、 门、 急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算, 保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。
2、 住院病历在住院期间由病区护理部保管; 除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历, 但患者可就有关问题向主管医师、 护士咨询。
3、 病人各种检查、 化验结论应在出报告后24小时内归入病历。
4、 住院病历应在病人出院当天整理完毕, 科级质控应在三天内完成, 并送达病案管理部门, 两者须有移交记录。
5、 院级质控应在一周内完成, 并整理归档。
6、 住院病历因医疗活动等离开病区时, 应由本院工作人员携带和保管。
7、 任何机构、 个人要求复印、 复制、 查阅病历必须由医务科批准, 管理人员按规定完成复印等。
8、 本院工作人员查阅病案, 不得将病案带出病案室。
9、 存放病案库房保持适当的温度、 湿度, 要有防火、 防晒、 防腐、 防害和防污染等安全措施。

病历查阅及复制制度
1、 住院病历查阅及复制由申请人提出, 医务科受理。
2、 申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、 十三条的规定。
3、 病历的复印、 复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。
4、 复印、 复制病历时, 由本院工作人员将病历送达指定地点, 申请人在场的情况下完成。
5、 复印、 复制内容: 入院记录、 体温单、 医嘱单、 各类报告单、 各类同意书、 手术及麻醉单记录、 护理记录、 出院记录, 除此之外其它项目不予复制。
6、 申请人进行相关登记确认后, 复制件加盖医院公章交申请人。
7、 发生医疗事故争议时, 在规定完成病历的时限后双方在场共同封存病历。
8、 病案管理部门应设立病历交接记录本、 病历复制记录本。
9、 复印复制病历按规定收取工本费。

病案管理奖惩制度
一、 差错: ①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续, 擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④病案责任性丢失, 粘污, 挖补, 涂抹, 水浸, 雨淋等。
二、 缺点: ①写错或计算机录错病案号。②挂号明显挂错科别。③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、 写错。⑥建重号病案。⑧归档病案排错、 插措。⑨报告单归档( 粘贴) 错。⑩报告单处理未按规定。⑾病案整理不合格。⑿”借阅病案”未按时催还或注销。⒀不按制度管理规定盖章、 建病案、 借病案。⒁发现或同意她人自找病案, 从库房随意取走病案等。( 15) 医疗文书书写未按规定时间完成。( 16) 出院病历未按规定时间移交病案管理部门。( 17) 借出病历未按时归还。
三、 出现上述差错之一者, 根据情节轻重, 一例罚款100-500元; 出现上述缺点之一者, 根据情节轻重, 予以警告仍未整改, 则一例罚款10-50元, 责任落实到具体个人。
四、 病案质量评估成绩优秀者, 参照年底评估奖励方案。

病案质控标准

1、 住院病历评分标准( 附表)
2、 护理质量评分标准( 附表)
3、 门诊病历评分标准( 附表)

病案工作流程图
病人出院, 按要求完成病历书写
出院三天内, 完成科级病历质控
移交病历至医务科, 一周内完成院级病历质控
复印病历
病案信息录入电脑
归档、 储存
借阅病历
移交病历登记手续
由本院医务人员陪同进行复印( 禁止复印规定中不能复印的资料)
借阅期限: 一般病历为2周, 借出病历不得随意转借
复印人符合条件, 出示相关证件
储存
复印内容做好登记, 核实无误后加盖公章, 收取工本费( A4纸 0.5元/张)

医疗机构病历管理规定

第一条 为了加强医疗机构病历管理, 保证病历资料客观、 真实、 完整, 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规, 制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、 影像、 切片等资料的总和, 包括门( 急) 诊病历和住院病历。
第三条 医疗机构应当建立病历管理制度, 设置专门部门或者配备专( 兼) 职人员, 具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条 在医疗机构建有门( 急) 诊病历档案的, 其门( 急) 诊病历由医疗机构负责保管; 没有在医疗机构建立门( 急) 诊病历档案的, 其门( 急) 诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条 医疗机构应当严格病历管理, 严禁任何人涂改、 伪造、 隐匿、 销毁、 抢夺、 窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外, 其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、 教学需要查阅病历的, 需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条 医疗机构应当建立门( 急) 诊病历和住院病历编号制度。
门( 急) 诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条 在医疗机构建有门( 急) 诊病历档案患者的门( 急) 诊病历, 应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室; 患者同时在多科室就诊的, 应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内, 其门( 急) 诊病历应当收回。
第九条 医疗机构应当将门( 急) 诊患者的化验单( 检验报告) 、 医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门( 急) 诊病历档案。
第十条 在患者住院期间, 其住院病历由所在病区负责集中、 统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单( 检验报告) 、 医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专( 兼) 职人员负责集中、 统一保存与管理。
第十一条 住院病历因医疗活动或复印、 复制等需要带离病区时, 应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: ( 一) 患者本人或其代理人; ( 二) 死亡患者近亲属或其代理人; ( 三) 保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专( 兼) 职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时, 应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料: ( 一) 申请人为患者本人的, 应当提供其有效身份证明; ( 二) 申请人为患者代理人的, 应当提供患者及其代理人的有效身份证明、 申请人与患者代理关系的法定证明材料; ( 三) 申请人为死亡患者近亲属的, 应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; ( 四) 申请人为死亡患者近亲属代理人的, 应当提供患者死亡证明、 死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明, 死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料, 申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; ( 五) 申请人为保险机构的, 应当提供保险合同复印件, 承办人员的有效身份证明, 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料; 患者死亡的, 应当提供保险合同复印件, 承办人员的有效身份证明, 死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条 公安、 司法机关因办理案件, 需要查阅、 复印或者复制病历资料的, 医疗机构应当在公安、 司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条 医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括: 门( 急) 诊病历和住院病历中的住院志( 即入院记录) 、 体温单、 医嘱单、 化验单( 检验报告) 、 医学影像检查资料、 特殊检查( 治疗) 同意书、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、 病理报告、 护理记录、 出院记录。
第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后, 应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后, 由负责医疗服务质量监控的部门或者专( 兼) 职人员通知负责保管门( 急) 诊病历档案的部门( 人员) 或者病区, 将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点, 并在申请人在场的情况下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后, 医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料, 能够按照规定收取工本费。
第十九条 发生医疗事故争议时, 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专( 兼) 职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、 上级医师查房记录、 会诊意见、 病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专( 兼) 职人员保管。封存的病历能够是复印件。
第二十条 门( 急) 诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 。
第二十一条 病案的查阅、 复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条 本规定由卫生部负责解释。
第二十三条 本规定自 9月1日起施行。

病历书写基本规范

第一章　基本要求
　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、 影像、 切片等资料的总和, 包括门(急)诊病历和住院病历。
　　第二条　病历书写是指医务人员经过问诊、 查体、 辅助检查、 诊断、 治疗、 护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、 分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
　　第三条　病历书写应当客观、 真实、 准确、 及时、 完整。
　　第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水, 门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
　　第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、 疾病名称等能够使用外文。
　　第六条　病历书写应当文字工整, 字迹清晰, 表述准确, 语句通顺, 标点正确。书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、 粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　第七条, 病历当按照规定的内容书写, 并由相应医务人员签名。
　　实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
　　第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时, 应当注明修改日期, 修改人员签名, 并保持原记录清楚、 可辨。
　　第九条　因抢救急危患者, 未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记, 并加以注明。
　　第十条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、 特殊治疗、 手术、 实验性临床医疗等), 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时, 应当由其近亲属签字, 没有近亲属的, 由其关系人签字; 为抢救患者, 在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的, 应当将有关情况通知患者近亲属, 由患者近亲属签署同意书, 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的, 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
　　第二章　门(急)诊病历书写要求及内容
　　第十一条　门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、 病历记录、 化验单(检验报告)、 医学影像检查资料等。
　　第十二条　门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、 出生年月、 民族、 婚姻状况、 职业、 工作单位、 住址、 药物过敏史等项目。
　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、 性别、 年龄、 工作单位或住址、 药物过敏史等项目。
　　第十三条　门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、 主诉、 现病史、 既往史, 阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果, 诊断及治疗意见和医师签名等。
　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、 主诉、 病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、 治疗处理意见和医师签名等。
　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
　　第十四条　门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
　　第十五条　抢救危重患者时, 应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者, 应当书写留观期间的观察记录。
　　第三章　住院病历书写要求及内容
　　第十六条　住院病历内容包括住院病案首页、 住院志、 体温单、 医嘱单、 化验单(检验报告)、 医学影像检查资料、 特殊检查(治疗)同意书、 手术同意书、 麻醉记录单、 手术及手术护理记录单、 病理资料、 护理记录、 出院记录(或死亡记录)、 病程记录(含抢救记录)、 疑难病例讨论记录、 会诊意见、 上级医师查房记录、 死亡病例讨论记录等。
　　第十七条　住院志是指患者入院后, 由经治医师经过问诊、 查体、 辅助检查获得有关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、 再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。
　　入院记录、 再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成; 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成, 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
　　第十八条　入院记录的要求及内容。
　　(一)患者一般情况内容包括姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 出生地、 职业、 人院日期、 记录日期、 病史陈述者。
　　(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
　　(三)现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、 诊疗等方面的详细情况, 应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、 睡眠、 饮食等一般情况的变化, 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
　　与本次疾病虽无紧密关系、 但仍需治疗的其它疾病情况, 可在现病史后另起一段予以记录。
　　(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、 疾病史、 传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 输血史、 药物过敏史等。
　　(五)个人史, 婚育史、 女性患者的月经史, 家族史。
　　(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、 脉搏、 呼吸、 血压, 一般情况, 妓肤、 粘膜, 全身浅表淋巴结, 头部及其器官, 颈部, 胸部(胸廓、 肺部、 心脏、 血管), 腹部(肝、 脾等), 直肠肛门, 外生殖器, 脊柱, 四肢, 神经系统等。
　　(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
　　(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期, 如系在其它医疗机构所作检查, 应当写明该机构名称。
　　(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况, 综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时, 应当主次分明。
　　(十)书写入院记录的医师签名。
　　第十九条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录, 其特点有: 主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间; 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结, 然后再书写本次入院的现病史。
　　第二十条　患者入院不足24小时出院的, 能够书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、 性别、 年龄、 职业、 入院时间、 出院时间、 主诉、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 出院情况、 出院诊断、 出院医嘱、 医师签名等。
　　第二十一条　患者入院不足24小时死亡的, 能够书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、 性别、 年龄、 职业、 人院时间、 死亡时间、 主诉、 入院情况、 人院诊断、 诊疗经过(抢救经过)、 死亡原因、 死亡诊断、 医师签名等。
　　第二十二条　病程记录是指继住院志之后, 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、 会诊意见、 医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
　　第二十三条　病程记录的要求及内容。
　　(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录, 应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、 诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划等。
　　(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。由医师书写, 也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时, 首先标明记录日期, 另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录, 每天至少1次, 记录时间应当具体到分钟。对病重患者, 至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者, 至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者, 至少5天记录一次病程记录。
　　(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、 诊断、 鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
　　主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、 补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定, 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录, 内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、 对病情的分析和诊疗意见等。
　　(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、 讨论意见等。
　　(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际, 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、 交班或接班日期、 患者姓名、 性别、 年龄、 主诉、 人院情况、 人院诊断、 诊疗经过、 当前情况、 当前诊断、 交班注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等。
　　(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时, 经转入科室医师会诊并同意接收后, 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外); 转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、 转出或转入日期、 患者姓名、 性别、 年龄、 主诉、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 当前情况、 当前诊断、 转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。
　　(七)阶段小结是指患者住院时间较长, 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、 小结日期、 患者姓名、 性别、 年龄、 主诉、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 当前情况、 当前诊断、 诊疗计划、 医师签名等。
　　交(接)班记录、 转科记录可代替阶段小结。
　　(八)抢救记录是指患者病情危重, 采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
　　(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时, 分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的, 申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时间及会诊医师签名等。
　　(十)术前小结是指在患者手术前, 由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、 术前诊断、 手术指征、 拟施手术名称和方式、 拟施麻醉方式、 注意事项等。
　　(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大, 手术前在上级医师主持下, 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、 手术指征、 手术方案、 可能出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名、 专业技术职务、 讨论日期、 记录者的签名等。
　　(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写, 内容包括患者一般情况、 麻醉前用药、 术前诊断、 术中诊断、 麻醉方式、 麻醉期间用药及处理、 手术起止时间、 麻醉医师签名等。
　　(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、 手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录, 应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时, 应有手术者签名。手术记录当另页书写, 内容包括一般项目(患者姓名、 性别、 科别、 病房、 床位号、 住院病历号或病案号)、 手术日期、 术前诊断、 术中诊断、 手术名称、 手术者及助手姓名、 麻醉方法、 手术经过、 术中出现的情况及处理等。
　　(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、 敷料的记录, 应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写, 内容包括患者姓名、 住院病历号(或病案号)、 手术日期、 手术名称、 术中护理情况、 所用各种器械和敷料数量的清点核对、 巡回护士和手术器械护士签名等。
　　(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、 术中诊断、 麻醉方式、 手术方式、 手术简要经过、 术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等。
　　第二十四条　手术同意书是指手术前, 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况, 并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、 患者签名、 医师签名等。
　　第二十五条　特殊检查、 特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、 特殊治疗前, 经治医师向患者告知特殊检查、 特殊治疗的相关情况, 并由患者签署同意检查、 治疗的医学文书。内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、 目的、 可能出现的并发症及风险、 患者签名、 医师签名等。
　　第二十六条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结, 应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、 出院日期、 人院情况、 入院诊断、 诊疗经过、 出院诊断、 出院情况、 出院医嘱、 医师签名等。
　　第二十七条　死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录, 应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、 死亡时间、 入院情况、 入院诊断、 诊疗经过(重点记录病情演变、 抢救经过)、 死亡原因、 死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
　　第二十八条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内, 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病例进行讨论、 分析的记录。内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、 讨论意见等。
　　第二十九条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
　　医嘱内容及起始、 停止时, 间应当由医师书写。
　　医嘱内容应当准确、 清楚, 每项医嘱应当只包含一个内容, 并注明下达时间, 应当具体到分钟。
　　医嘱不得涂改。需要取消时, 应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。
　　一般情况下, 医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时, 护士应当复诵一遍。抢救结束后, 医师应当即刻据实补记医嘱。
　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
　　长期医嘱单内容包括患者姓名、 科别、 住院病历号(或病案号)、 页码、 起始日期和时间、 长期医期医嘱内容、 停止日期和时间、 医师签名、 执行时间、 执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、 临时医嘱内容、 医师签名、 执行时间、 执行护士签名等。
　　第三十条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的记录。内容包括患者姓名、 性别、 年龄、 住院病历号(或病案号)、 检查项目、 检查结果、 报告日期、 报告人员签名或者印章等。
　　第三十一条　体温单为表格式, 以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、 床号、 入院日期、 住院病历号(或病案号)、 日期、 手术后天数、 体温、 脉博、 呼吸、 血压、 大便次数、 出人液量、 体重、 住院周数等。
　　第三十二条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、 科别、 住院病历号(或病案号)、 床位号、 页码、 记录日期和时间、 病情观察情况、 护理措施和效果、 护士签名等。
　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、 科别、 住院病历号(或病案号)、 床位号、 页码、 记录日期和时间、 出入液量、 体温、 脉搏、 呼吸、 血压等病情观察、 护理措施和效果、 护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
　　第四章　其　她
　　第三十三条　住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[ ]286号)的规定书写。
　　第三十四条　特殊检查、 特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
　　第三十五条　中医病历书写基本规范另行制定。
　　第三十六条　本规范自 9月1日起施行。

移交病历登记表

移交
时间
病历号
患者
姓名
性
别
年
龄
入院
时间
出院 时间
出院
科室
移交人签名
接收人签名

病案借阅登记表

借出时间
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年龄
借阅人签字
归还日期
归还人签字

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病历复印登记表

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