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护理工作制度与岗位职责

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2020年4月19日
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护理工作制度

护理部工作制度

1. 负责制定全院护理工作计划、管理目标和管理标准，经院长审批后组织实施。
2. 护理部实行总护士长与护士长二级管理体制，负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。
3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4. 护理部要有例会制度，有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6. 健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长的月报表，发现问题及时解决。
7. 建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
8. 定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及各级护士。
9. 负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。
10. 定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。

治疗室工作制度
1. 保持室内清洁，整齐，有专人负责。室内每天用紫外线照射消毒两次，每次30分钟。定期进行空气和无菌物品采样培养，并有登记签名。
2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4. 毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。
5. 高浓度电解质液、氯化钾等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人员外，其它人员不许在室内逗留。
7. 干缸无菌持物钳，每4小时更换灭菌1次。
8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
9. 无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。
10. 注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度；配液用过的注射剂，需继续使用者，应当注明启开日期与时分，仅限于当班时间内使用。

病房管理制度
1. 病房护理工作由护士长负责管理。
2. 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。
4. 定期征求患者及家属意见，改进病房工作。
5. 保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6. 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

病房药品管理制度

1. 病房药柜的药品，根据病种，保存一定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。
2. 根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类放置，或按顺序编号定位存放，每日检查，保证随时应用，应定专人管理，负责领取及保管。
3. 定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期。药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。
4. 凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时应用。
5. 病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名、单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少浪费药品。

防范患者跌倒/坠床管理制度

1．医院后勤管理人员，科室护士长、值班护士每天认真检查病区公共设施及护理单元，发现潜在的危险障碍物应及时清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。
2．临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护理人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。
3．护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。
4．护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。
5．医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。
6．减少跌倒的环境因素：门诊、病房地面的清洁应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，放置防滑垫。
7．病人发生跌倒坠床后，护理人员应及时做出相应处理，初步观察，并立即报告医生，涉及生命安全的应立即就地抢救。
8．医生根据病人跌倒或坠床受伤的部位进行初步伤情判定，按照影响生命安全的顺序处理救治病人，做好相关辅助检查及治疗。
9．病区护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。
10．科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。

分级护理制度
1. 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2. 确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3. 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务a
4. 护士实施的护理工作，包括：
1). 密切观察患者的生命体征和病情变化；
2). 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
3). 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4). 提供康复和健康指导。
特级护理
1. 具备以下情况的患者，能够确定为特级护理：
1). 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；
2). 重症监护患者；
3). 使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
2. 护理包括以下要点：
1). 专人护理，严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；准确测量24小时出入量；
2). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
3). 认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
一级护理
1. 具备以下情况的患者，能够确定为一级护理：
1). 病情趋向稳定的重症患者；
2). 治疗期间需要严格卧床的患者；
3). 生活完全不能自理的患者；
4). 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2. 护理包括以下要点：
1). 每半小时巡视患者，观察患者病情变化；
2). 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
3). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4). 认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。
二级护理
3. 具备以下情况的患者，能够确定为二级护理：
1). 病情稳定，仍需卧床的患者；
2). 生活部分自理的患者；
3). 行动不便的老年患者。
4. 护理包括以下要点：
2). 每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；
3). 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
4). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
5). 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；
6). 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
三级护理
1. 具备以下情况的患者，能够确定为三级护理：
1). 生活完全自理，病情稳定的患者；
2). 生活完全自理，处于康复期的忠者。
2. 护理包括以下要点：
1). 每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化；
2). 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
3). 根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4). 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

护理查房制度
1. 采取定期查房制度。每月病区护士长组织护理查房一次；每季度护理部主任组织护理查房一次。
2. 抓住工作中心，分清轻、重、缓、急，总结护理经验，找出薄弱环节。
3. 按查房的内容和方法可分为：常规查房、重点查房、个案查房。
4. 护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性、有效性。
5. 合理安排查房时间，详细记录查房内容并妥善保管。
6. 每位护士按计划积极参加护理查房。

查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。
（一）医嘱查对制度
1. 转抄医嘱后，应做到班班查对。
2. 转抄医嘱者与查对者均须签全名。
3. 临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。
4. 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍；待医生确认无误后方可执行，保留用过后的空安瓿，经两人核对后再弃去。
5. 整理医嘱单后，必须经第二人查对。
6. 护士长和办公室护士每周总查对医嘱一次。
（二）服药、注射、输液查对制度
1. 服药、注射和输液前必须严格进行三查七对。
三查:治疗前查、治疗中查、治疗后查。
七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2. 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
3. 摆药后必须经第二人核对方可执行。
4. 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、限制药时，要经过重复核对；用后保留安瓿。用多种药物时要注意有无配伍禁忌。
5. 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。
（三）饮食查对制度
1. 每日查对医嘱后，以饮食单当依据，核对病人饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。
2. 发饮食前再查对饮食单与饮食种类是否相符。
3. 开饭时在病床边再查对一次。

医嘱执行制度
1. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚，处理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2. 医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得不下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
5. 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
护理文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、科研积累有价值的原始资料，它不但是卫生机关的统计材料，检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的依据。因此必须加强管理。
1. 由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。
2. 住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、或丢失，用后必须归还原处。
3. 病人及家属不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。
4. 病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐由病案室负责保管。
5. 病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须要妥善保存一年，以备查阅。
6. 护士长定期检查体温单，护理记录单等的书写方法是否符合要求。

护理文件书写制度
(一) 护理病历书写的基本规则和要求
护理病历是护理程序估计阶段的护理活动。护士经过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人要护理的问题，制订并实施护理计划。
护理病历为表格式，护理病历书写必须遵循以下基本规则和要求：
1. 病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自经过交谈和检查取得资料，不应抄袭医师的病历内容(实验室及特殊检查项目除外)，但可与医师共同询问病史。
2. 病历应在病人入院后24小时内完成，护士长审阅，作必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红笔。
3. 护理问题要确切，必须是属于护理范畴、，用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断作为护理诊断。
4. 护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。
5. 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容者划“/”号。
(二) 护理记录单
1. 护理记录由责任护士书写，另立专页，并在横行适中位置标明“护理记录”。
2. 护理记录内容包括：
1). 病人及家属对护理的要求。
2). 护理措施的主要理论依据。
3). 病程中出现的新的护理问题和修订护理计划的依据。
4). 值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待的有关内容。
5). 护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
6). 其它各项记录如交班小结、接班记录等。
7). 护士长查房时对病情和护理问题的分析及护理措施的意见，记录时应写明护士长的全名。
8). 出院护理小结和出院指导。
3. 一般病人每周记录1—2次，但护理问题发生变化应随时记录，重危病人应连续记录。
(三) 护理计划
护理计划是根据护理问题而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
1. 危重病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
2. 确定护理目标：根据护理问题由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果，护理目标可分为近期目标和远期目标。
3. 制订护理措施：严格、认真、准确地执行医嘱；按护理问题订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能干篇一律。
4. 责任护士的临床护理活动应按照护理措施进行，下班后交由值班护士按照拟定的措施继续进行。
5. 责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时作出评价，并停止已完成的措施；对效果不好的护理措施应予修订。
6. 病程中出现的新的护理问题，应及时采取相应措施，以满足病人护理上的需求。
7. 护士长应定期进行阶段评价。
(四) 特别护理记录单
特别护理记录单常见于病重病人，需要严密观查病情、掌握全面情况及需要记录出入量者。记录内容根据医嘱及病情需要，一般记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、治疗、病人自觉症状、临床表现，病情变化，生理和心理需要等。
1. 用蓝笔填写下列各项：(1)姓名，(2)诊断(只写主要诊断)，(3)日期：年、月、日，(4)住院号，(5)科别，(6)病区，(7)床号，(8)时间，当日上午7时至次日上午7时为24小时。白班用蓝笔，夜班用红笔填写各项记录。
2. 饮食量包括流质(以毫升计)、半流质、固定食物(以克计量)，流质量记入饮食栏内。
3. 治疗栏内应将各种口服、注射药品及剂量准矾记录。
4. 病情记录栏中记录病人的情况，如病情变化，特殊护理及药物治疗的效果或反应等。
5. 24小时出入量由夜班护士在上午7点用红笔结算，出量和入量应测量后记录，填入所划两道红线之中，并记录于体温单上。
(五) 医嘱和医嘱单
医嘱是医师为病人制订各种诊疗的具体措施，而医嘱单是医师拟订诊疗计划的记录和护士完成诊疗计划核查的依据。医师医嘱必须开写在长期或临时医嘱单上。
1. 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间，护理常规和级别，饮食，体位，各种检查和治疗，药物的名称、剂量和用法，医师签名。
2. 医嘱的种类：
1). 长期医嘱 有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2). 临时医嘱 有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。
3. 备用医嘱： 根据病情需要分为长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在规定时间内有效过期尚未执行则失效。
4. 医嘱的处理：
医嘱须绝对正确。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够书写另起一行时,前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一病人若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，余项不用“ ‥”标记。
1). 长期医嘱 由医师开在长期医嘱单上，注明日期和时间；然后由护士转抄，核对后由电脑打出服药单、治疗单、注射单、饮食单等。某些有限期规定的医嘱按长期医嘱处理，但须同时在执行单上注明停止日期和时间，以防遗忘。
2). 临时医嘱 由医师开在临时医嘱单上，执行后立即写上执行时间并签名。
3). 备用医嘱
ü 长期备用医嘱(prn医嘱)开在长期医嘱单上，并注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后均应在临时医嘱单上记录并注明时间。
ü 临时备用医嘱(sos医嘱)必要时使用的某种药物或治疗，于执行后开在临时医嘱单上，未用者用红笔在医嘱单上写明“未用”二字。
4). 停止医嘱 在执行单上注销后，用蓝笔于长期医嘱单上抄写停止日期和时间。
5). 医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行并应及时补记。
6). 重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废。“整理医嘱”及日期，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改；如需要更改和撤消，应用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”二字，并由医师签名。
(六)体温单
体温单记录体温、脉搏、呼吸曲线，并记录病人的其它情况，如血压、出入量、大小便次数、体重、出入院或死亡等的记录，因此体温单是病历的重要组成部分。
3). 单上的姓名、科别、床号、住院号等项目用蓝笔填写。
4). 填写“日期”栏时应用蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，中间用短横线隔开(如87-2-9)，其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日，或年、月、日。
5). 用蓝笔填写“住院天数”，应从入院当天起为第一天，连续写至出院。
6). 在42℃以下至40℃之间的相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、出院、死亡的时间，如入院十八点十五分等。
7). 在34℃～36℃的相应时间栏内，由医师用蓝笔标明重要诊疗措施和特殊用药，并用箭头表示起止。书写既要做到一目了然，又要保持整洁。
8). 体温曲线的绘制
a) 将所测体温绘于体温单上。符号为：口温“O”、腋温“⊕”、肛温“⊙”，均以蓝笔记录，相邻两次温度用蓝线相连。
b) 物理降温半小时后所测得的温度，划在擦浴前温度的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与擦浴前温度相连；下一次体温与降温前体温相连。
c) 如体温和脉搏在体温单的同一线上，则用蓝笔划上体温的符号，再用红笔于其外划上一圆圈。
d) 病人体温突然上升或下降应予复试，复试符合，于体温右上方以红笔打“√”表示。
e) 如体温低于35.5℃者，一律划在35.5℃处，并在35℃以下写明“不升”(需低温计测试者除外)。
f) 测量时病人临时外出，回病房后一定要补试；如确实需外出进行会诊、检查等特殊诊疗活动缺测体温，在相应时间格内于35℃处用蓝笔纵写“外出”，下次体温与上次相连。
9). 脉搏曲线的绘制：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连：脉搏短绌者应在脉率和心率二曲线之间，用红笔画线填满。
10). 呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行，或由责任护士决定，绘制呼吸曲线，用蓝笔“．”表示，相邻的呼吸以蓝笔线相连，如呼吸与脉搏相遇，则用红圈“O”包围呼吸之蓝点。
11). 下栏各项均用蓝笔填写：
入量：按护理常规或医嘱将24小时总入量填入体温单入量栏内。
排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量以
(m1／c)表示。
大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14：00至当天14：00时的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”或“0／E”表示(分子记录大便次数)；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“1 3／2E”表示(即灌肠前已解过大便一次，经两次灌肠后又解大便三次)；大便失禁或假肛用※表示。
血压：病人新入院当天由实习医师或住院医师测量，填写于体温单血压栏内。后面由医嘱决定，无医嘱则不测。
体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量一次，如病情需要，可增加测量次数。暂不能被测量者须在体重栏注明“卧床”。
皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内。阳性标记为红(+)、阴性标记为蓝(一)。三项以上的皮试写其它栏内。
其它：根据病情需要记录相关项目，如腹围等。
(七) 病历排列次序
(住院病历排列次序)
1. 体温单 (按页数次序倒排)
2. 长期医嘱单 (按页数次序倒排)
3. 临时医嘱单 (按页数次序倒排)
4. 入院记录
5. 住院病历
6. 病程记录 (按页数次序倒排)
7. 特殊治疗记录单 (如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)
8. 会诊记录单 (按日期先后顺排)
9. 护理病历
10. 护理计划单
11. 护理记录单
12. 特殊护理记录单 (按页数次序倒排)
13. 特殊检查报告单 (按日期先后顺排)
14. 常规化验报告单 (按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上，并在顶端扼要抄录日期及项目)
15. 特殊化验报告单 (肝功、肾功、细菌培养，病理活检等)
16. 病历首页及入院通知单或其它
17. 门诊病历
18. 以前住院病历

(出院病历排列次序)
1. 病案首页 (入院通知单贴于背面)
2. 出院通知 (或死亡记录)
3. 入院记录
4. 住院病历
5. 病程记录 (按页数次序顺排)
6. 特殊治疗记录单 (如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)
7. 会诊记录单 (按日期先后顺排)
8. 护理病历
9. 护理计划单 (按页数次序顺排)
10. 护理记录单 (按页数次序顺排)
11. 特别护理记录单 (按页数次序顺排)
12. 特殊检查报告单 (按日期先后顺排)
13. 常规化验报告单
14. 特殊化验报告单
15. 医嘱单 (按页数次序顺排)
16. 体温单 (按页数次序顺排)
17. 以前住院病历
18. 死亡病人的门诊病历

手卫生与监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效手段。
1. 洗手的指征
a) 进入或离开病房前。
b) 在病房中由污染区进入清洁区之前。
c) 处理清洁或无菌物品前。
d) 无菌技术操作前后。
e) 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
f) 接触患者伤口前后。
g) 手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。
h) 在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
i) 戴手套之前，脱手套之后。
j) 戴脱口罩前后，穿脱隔离衣前后。
k) 使用厕所前后。
2. 手消毒指征
1). 为患者实施侵入性操作之前。
2). 诊查、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。
3). 接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。
4). 接触感染伤口或血液、体液之后。
5). 接触致病微生物所污染的物品之后。
6). 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7). 接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消毒。
3. 手卫生的监督管理
1). 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2). 使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3). 确保消毒剂的有效使用浓度。
4). 定期进行手的细菌学检测。
5). 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
6).
值班、交接班制度

1. 病房护士实行两班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行扩理工作。
2. 交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。
3. 病房应当建立交班簿和点物本。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转院和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常见毒剧药品、急救药品和其它医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
4. 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。
5. 护士交接班时应当详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士重点巡视患者做床前交班。交班者应当给下一班做好必须用品的准备，以减少接班人的忙乱。

护理质量考评制度
1. 建立医院护理质量管理委员会，负责全院护理质量的考评。
2. 按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作，包括要素控制、环境控制、终末控制。
3. 护理部定期检查全院各护理单元的护理质量，包括服务规范、仪表规范执行情况，消毒隔离制度执行情况，急救器械物品管理，等级护理情况，健康教育制度执行情况等。
4. 护士长工作业绩考核中包括每次的护理质量考评成绩，并严格执行奖惩制度。
5. 护理部汇总每次的考评结果，并在护士长例会上反馈给每位护士长，以便各单元及时改进。
护理部总结全年的护理质量检查结果，完成全年评比工作。
护理继续教育制度
为进一步贯彻落实人事部《全国专业技术人员继续教育暂行规定》、卫生部《继续医学教育暂行规定》及《临床住院医师规范化培训试行办法》、《继续护理学教育试行办法》、《继续药学教育试行办法》的精神，全面开展卫生技术人员继续教育，建立健全卫生技术人员继续教育制度，南京市卫生局和南京市人事局联合制定《南京市卫生技术人员继续教育暂行办法》，院护理部根据本办法特制定以下规定：
1. 护理部负责落实护理专业规范化培训计划，组织阶段或结业考核；负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划；负责护士参加继续教育项目的审查和证书登记等工作。
2. 继续教育学分分为Ⅰ、Ⅱ两类。初级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分6分，Ⅱ类学分9分；中、高级职称人员每年必须取得Ⅰ类学分10分，Ⅱ类学分15分。
3. Ⅰ类学分主要经过参加国家、省、市级培训项目及自学考试途径取得，结束后发Ⅰ类学分证书；Ⅱ类学分取得主要经过参加刊授学习、学术会议交流、专题业务学习、自学考试等途径取得，并记录于相关学分册上。
4. 护理继续教育对象为所有在职护理人员。
5. 每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习，中专毕业后1～5年内、大专毕业后1～3年内护士参加护士规范化培训，培训结束并参加结业考试合格后参加继续教育项目学习。
6. 任职期内或审核年度内学分能够累计，跨任职期或审核年度的学分累计无效。
7. 每年三月份为前一年度学分登记时间，记录前一年的Ⅰ类、Ⅱ类学分。

护理工作人员职责

护理部总护士长职责

1. 在院长的领导下，负责领导全院的护理工作，组织制定全院的各科室护理人员配置方案，批准后组织实施与协调。
2. 负责实施医院的质量方针和落实质量目标、实施质量指标，制定护理部分的具体落实措施，履行监控职能。
3. 根据医院的计划负责拟定全院的护理工作计划及目标组织实施，定期考核，按期总结汇报。
4. 深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况，教育护理人员改进工作作风，加强医德医风建设，改进服务态度，督促检查护理制度，常规的执行和完成护理任务的情况，检查护理质量，严防差错事故的发生。
5. 组织护理人员“三基三严”培训，学习业务技术，定期进行技术考核。
6. 指导各科护士长搞好病房和门诊的科学管理、消毒隔离和物资保管工作。
7. 指导各级护理人员严格要求，做好传、帮、带。
8. 确定全院护理人员的工作时间和分配原则，根据具体情况对全院护士做好院内或临时调配。
9. 审查各科室提出的有关护理用具使用情况的意见，并与有关部门联系协同解决问题。
10. 主持和召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并定期组织全院护士长到科室交叉检查，互相学习，不断提高护理质量。
11. 教育全院各级护理人员热爱护理工作，培养良好的作风，关心护理人员的思想，工作，学习和生活，充分调动护理人员的积极性。
12. 作为医院质量管理组织主要成员，承担相关工作。

护士长职责

1. 负责本病室行政管理和护理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人。
2. 根据护理部工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施，认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。
3. 负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改进服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4. 合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案。
5. 督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错、事故的发生，对本病区发生的护理差错、事故、及时查明原因并组织整改。
6. 组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。
7. 组织领导护理人员的业务学习和技术训练，实施“三基三严”培训工作。
8. 定期检查表格用品，护理用具，仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。
9. 检查护理员、配膳员的工作质量，搞好病房的保洁、消毒隔离工作。
10. 定期召开护理人员会议。

主管护师职责

1. 在护士长领导下进行工作。
2. 负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。
3. 解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。
4. 负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。
5. 对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。
6. 制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。
7. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。

护师职责

1. 在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。
2. 参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。
3. 参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务，新技术的临床实践。
4. 协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。
5. 协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并承担教学任务，对护士进行技术考核。
6. 对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

护士职责

1. 在护士长领导下及护师指导下进行工作。
2. 认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交班制度，消毒隔离制度，防止差错事故的发生。
3. 做好基础护理和患者的心理护理工作。
4. 认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。
5. 协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。
6. 经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。
7. 检查、指导和督促护理员的工作。
8. 负责做好患者的入院介绍，在院健康教育，出院指导，经常征求患者意见，做好说服解释工作采取改进措施，在出院前做好健康宣传教育工作。
9. 办理入院、出院、转院手续，做好有关文件的登记工作。
10. 认真做好病区物资，器材的使用及保管工作，注意勤俭节约。

主班护士岗位职责

1. 参加晨会、听取夜班报告、核对夜间医嘱。
2. 负责处理医嘱，及时通知治疗护士及早班护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。
3. 负责账单的记录工作，整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理记录。
4. 负责准备检验标本容器，并督促夜班及时留送。
5. 联系会诊，并做好准备工作。及时办理出入院、转院手续。
6. 每周重点核对小药柜、抢救车，协助护士长查对医嘱。
7. 护士长不在时，代为办理护士长临时交办的工作。

治疗护士岗位职责

1. 参加早会、听取夜班报告、清点治疗用物、及时更换消毒灭菌物品。
2. 负责注射、输液等诊疗工作。
3. 负责治疗室注射用品的保管、保证用物的消毒灭菌，督促正确处理医疗废物。
4. 负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房。
5. 检查抢救药品、物品、是否定位放置，检查器材的性能是否保持良好。
6. 为夜班做好准备，对常见药及特殊用品应认真交班。
7. 做好治疗室内的清洁消毒工作。

早班护士岗位职责

8. 参加早会，听取夜班报告和参加危重病人的床边交班。
9. 巡视病房，严密观察病情变化，了解治疗反应，如发现异常须立即通知医生，做好应急抢救及护理记录。
10. 按规定测量并记录病人体温、脉搏、呼吸及血压，记录液体出入量。
11. 执行有关临床护理的一切医嘱，指导护理员的工作。
12. 发口服药，负责医嘱、及口服药的校对工作。
13. 督促病人遵守作息时间和有关制度，保持病房的整洁、安静。
14. 负责接待新入院病人，介绍环境及住院规则，了解病人心理状态，对病人及家属做好健康教育。
15. 指导陪护、探视人员遵守陪护、探视制度。
16. 正确书写护理记录，认真做好床边交接班。

夜班护士岗位职责

1. 认真做好交接班工作，巡视病房，危重病人床边交接班，清点用物。
2. 定时巡视病房。严密观察病情变化，必要时通知医生并做好记录。
3. 按时测量体温、脉搏、呼吸、血压。按常规做好治疗、注射。
4. 收集标本，总结24小时液体出入量，记录危重病人病情。
5. 写交班报告，完成护理记录。
6. 保持办公室、治疗室的清洁卫生。