肝功能损害的诊断思路--及护肝药物的临床应用.ppt

肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用 广水市第一人民医院广水市第一人民医院 感染科感染科 2肝肝脏的生理功能的生理功能肝功能肝功能实验室室检查内容内容肝功能肝功能损害的害的辅助助检查肝功能肝功能损害的原因害的原因肝功能肝功能损害的害的临床表床表现肝功能损害的诊断思路护肝肝药物的物的临床床应用用肝肝脏的生理功能的生理功能肝肝脏的生理功能的生理功能肝肝脏被称被称为“人体的人体的综合化工厂合化工厂”代代谢功能：功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：胆汁生成、排泄：每天肝每天肝脏制造并排泄出制造并排泄出8001000毫毫升胆汁帮助小升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收内脂肪的消化吸收解毒作用：解毒作用：人体代人体代谢过程中程中产生的毒物及外来的毒物、生的毒物及外来的毒物、毒素和代毒素和代谢分解的分解的产物，都要在肝内解毒物，都要在肝内解毒肝肝脏的生理功能的生理功能物质合成功能：凝血和凝血和纤溶因子、溶因子、纤溶抑制因子的溶抑制因子的生成及生成及对活性凝血因子的活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血活清除。体内所有凝血因子，都由肝因子，都由肝脏制造，肝制造，肝脏对凝血和抗凝血系凝血和抗凝血系统的的动态平衡起重要作用平衡起重要作用免疫功能：免疫功能：肝肝脏是最大的网状内皮是最大的网状内皮细胞吞噬系胞吞噬系统，单核核-巨噬巨噬细胞胞90在肝在肝脏，其中，其中库普弗普弗细胞和肝胞和肝窦内皮内皮细胞是胞是单核巨噬核巨噬细胞的主要成分胞的主要成分其他功能：其他功能：参与人体血容量、参与人体血容量、热量的量的产生和水、生和水、电解解质的的调节等等肝功能肝功能实验室室检查内容内容8肝功能肝功能实验室室检查内容内容蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查9第一节蛋白质代谢功能检查肝功能肝功能实验室室检查内容内容10肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能肝功能肝功能实验室室检查内容内容11正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1总蛋白、白蛋白等的检测肝功能肝功能实验室室检查内容内容12临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤肝功能肝功能实验室室检查内容内容13血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.340 mol/L 重度黄疸肝功能肝功能实验室室检查内容内容202.判断黄疸的类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸肝功能肝功能实验室室检查内容内容213.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸肝功能肝功能实验室室检查内容内容血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mol/l)mol/l)mol/l)mol/l)尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查结合型结合型结合型结合型 非结合型非结合型非结合型非结合型 结合型结合型结合型结合型/非结合型非结合型非结合型非结合型尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原胆红素胆红素胆红素胆红素正常正常正常正常 0-6.8 0-6.8 0-6.8 0-6.8 1.7-10.21.7-10.21.7-10.21.7-10.220%20%20%20%正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性溶血性溶血性溶血性溶血性轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高明显升高明显升高明显升高明显升高20%20%20%35%35%35%35%多中度升高多中度升高多中度升高多中度升高阳性阳性阳性阳性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性明显升高明显升高明显升高明显升高轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高60%60%60%60%降低降低降低降低强阳性强阳性强阳性强阳性正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果肝功能肝功能实验室室检查内容内容23第三节胆汁酸代谢检查肝功能肝功能实验室室检查内容内容血清总胆汁酸（Total Serum Bile Acid,TBATotal Serum Bile Acid,TBA）正常值：正常值：正常值：正常值：0-10mmol/L0-10mmol/L（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）（循环酶法）临床意义临床意义临床意义临床意义反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）l l急急急急慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：早早早早于于于于ALTALT升升升升高高高高，迟迟迟迟于于于于ALTALT恢恢恢恢复复复复，TBATBA异异异异常常常常不不不不一一一一定定定定伴伴伴伴胆胆胆胆红素升高，红素升高，红素升高，红素升高，l l肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高肝硬化、肝癌：明显升高l l肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻肝内、肝外的胆管梗阻l l门脉分流门脉分流门脉分流门脉分流l l进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高进食后一过性增高肝功能肝功能实验室室检查内容内容25第四节血清酶学检查肝功能肝功能实验室室检查内容内容26肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶肝功能肝功能实验室室检查内容内容271.肝细胞病变和坏死的酶谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L肝功能肝功能实验室室检查内容内容临床意义病毒性肝炎病毒性肝炎急急急急性性性性病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎：转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶阳阳阳阳性性性性率率率率 8080-100%100%，ALT：500-1000U/L ASTALTASTALT居多居多居多居多非病毒性肝炎非病毒性肝炎 脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝、药药药药物物物物性性性性肝肝肝肝损损损损、酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、胆胆胆胆系系系系疾疾疾疾病病病病、心心心心衰衰衰衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝肝肝肝内外胆汁淤积内外胆汁淤积内外胆汁淤积内外胆汁淤积 转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶活性正常或轻度活性正常或轻度活性正常或轻度活性正常或轻度升高升高升高升高一些药物或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒肝功能肝功能实验室室检查内容内容302.肝细胞合成酶胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低肝功能肝功能实验室室检查内容内容313.胆道梗阻的酶碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L肝功能肝功能实验室室检查内容内容临床临床临床临床意义意义意义意义：1.1.8080的的的的阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸患患患患者者者者，如如如如胆胆胆胆石石石石症症症症，肝肝肝肝、胆胆胆胆、胰胰胰胰头头头头、壶壶壶壶腹腹腹腹部肿瘤等部肿瘤等部肿瘤等部肿瘤等ALPALP均增高，均增高，均增高，均增高，ALTALT无明显增高无明显增高无明显增高无明显增高2.2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALPALP正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高3.3.骨骨骨骨骼骼骼骼疾疾疾疾病病病病:骨骨骨骨折折折折恢恢恢恢复复复复期期期期、或或或或骨骨骨骨细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤时时时时，纤维性性骨骨炎炎、佝佝偻病、骨病、骨软化病化病、ALPALP升高升高升高升高4.4.妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见妊娠后期可见ALPALP升高升高升高升高5.5.生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年生理性升高：生长期的儿童和青少年肝功能肝功能实验室室检查内容内容33-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/Ll临床意义临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌肝癌肝癌肝癌 9090显著升高显著升高显著升高显著升高阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性黄黄黄黄疸疸疸疸：胆胆胆胆道道道道阻阻阻阻塞塞塞塞、胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎明明明明显显显显升升升升高高高高，幅幅幅幅度大于转氨酶、度大于转氨酶、度大于转氨酶、度大于转氨酶、ALPALP酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病、药药药药肝肝肝肝、脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝等等等等明明明明显显显显或或或或中中中中度度度度以以以以上上上上升高，升高，升高，升高，ALTALT和和和和ASTAST轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高肝功能肝功能实验室室检查内容内容34第五节脂类代谢功能检查肝功能肝功能实验室室检查内容内容351.血清胆固醇测定参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积肝功能肝功能实验室室检查内容内容362.血清甘油三酯参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等肝功能肝功能实验室室检查内容内容373.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低肝功能肝功能实验室室检查内容内容384.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关肝功能肝功能实验室室检查内容内容396.载脂蛋白A1Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关肝功能肝功能实验室室检查内容内容407.载脂蛋白BApo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高肝功能肝功能实验室室检查内容内容肝功能肝功能实验室室检查总结肝功能肝功能实验室室检查内容内容肝功能肝功能总结（1）：）：反映肝反映肝细胞有无受胞有无受损及及严重程度的指重程度的指标：谷丙：谷丙转氨氨酶ALT（GPT）、谷草）、谷草转氨氨酶AST（GOT）反映肝反映肝细胞生物合成和代胞生物合成和代偿能力的指能力的指标：总蛋蛋白（白（TP）、白蛋白（）、白蛋白（ALB）、胆碱）、胆碱酯酶（CHE）、凝血）、凝血酶原原时间（PT）、胆固醇）、胆固醇（CHOL）肝功能肝功能实验室室检查内容内容肝功能肝功能总结（2）：）：反映肝反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆胆红素（素（TBIL）、直接胆）、直接胆红素（素（DBIL）、）、总胆汁酸（胆汁酸（TBA）、血氨（）、血氨（NH3）反映胆汁淤反映胆汁淤积的指的指标：碱性磷酸：碱性磷酸酶（ALP）、）、r谷氨酸谷氨酸转肽酶（GGT）肝功能肝功能实验室室检查内容内容肝功能肝功能总结（3）：）：反映肝反映肝脏慢性炎症和慢性炎症和纤维化的指化的指标：型前胶型前胶原氨基原氨基肽（PP）、）、型胶原（型胶原（/PC）、）、层黏蛋白（黏蛋白（LN）、透明）、透明质酸（酸（HA）肝肝细胞异常增生的胞异常增生的检测：甲胎蛋白（：甲胎蛋白（AFP）肝功能肝功能实验室室检查内容内容肝功能肝功能损害的害的辅助助检查辅助助检查病原学病原学检查：影像学影像学检查：内内镜检查：肝肝脏活活组织检查：肝功能肝功能损害的害的辅助助检查辅助助检查肝炎病原学肝炎病原学检查：病毒病毒标记物（乙肝两物（乙肝两对半、半、HBVDNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCVRNA定定量等），量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵菌培养，大便找肝吸虫卵肝功能肝功能损害的害的辅助助检查481.甲型肝炎（HAV）方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据肝功能肝功能损害的害的辅助助检查492.乙型肝炎（HBV）肝功能肝功能损害的害的辅助助检查方法 ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”50HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性肝功能肝功能损害的害的辅助助检查51乙肝大三阳乙肝大三阳肝功异常的慢性肝炎病人肝功异常的慢性肝炎病人肝功正常的慢性表面抗原肝功正常的慢性表面抗原携带者携带者大三阳反映了机体中病毒在大三阳反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏受不断复制繁殖，而届时肝脏受损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体长期或终身和机体“和平共处和平共处”，如此我们称为，如此我们称为“病毒携带者病毒携带者”，即，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-7050-70岁以岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。的作用。大三阳转成小三阳大三阳转成小三阳对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动?肝功能肝功能损害的害的辅助助检查HBsAg +HBsAb HBcAb +HBeAg +HBeAb +523.丙型肝炎（HCV）1.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2.HCV-RNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。肝功能肝功能损害的害的辅助助检查534.戊型肝炎（HEV）方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎的指标。肝功能肝功能损害的害的辅助助检查辅助助检查影像学影像学检查：肝肝脏B超，超，CT，MRI，MRCP、血、血管造影、胆管造影管造影、胆管造影肝功能肝功能损害的害的辅助助检查辅助助检查内内镜检查：胃胃镜（食管胃底静脉曲（食管胃底静脉曲张、门脉高脉高压性胃病），超声内性胃病），超声内镜（门脉系脉系统有否栓塞），腹有否栓塞），腹腔腔镜肝肝脏活活组织检查：协助助诊断和治断和治疗：如慢性肝炎的分期、分：如慢性肝炎的分期、分级的的评估，肝内占位病估，肝内占位病变的性的性质注意适注意适应证、禁忌、禁忌证肝功能肝功能损害的害的辅助助检查肝功能肝功能损害的原因害的原因肝肝脏损害的原因害的原因常常见的的导致肝致肝脏损害的原因有害的原因有：感染感染药物性肝病物性肝病酒精性肝病酒精性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝病非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病其他原因其他原因肝功能肝功能损害的原因害的原因感染：感染：我国最常我国最常见，排第一病种，排第一病种病毒：最常病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；炎病毒；CMV(巨巨细胞胞)病毒病毒细菌感染：大菌感染：大肠杆菌、金葡菌、杆菌、金葡菌、结核杆菌等核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等疾等其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌肝功能肝功能损害的原因害的原因药物性肝病物性肝病近几年越来越受到重近几年越来越受到重视使用的使用的药物品种越来越多，医物品种越来越多，医生和病人生和病人对药物的依物的依赖也越来也越来越重，尤其是越重，尤其是滥用用药物的物的问题越越趋严重重在在这种背景下，种背景下，药物性肝物性肝损害害的比例不断上升的比例不断上升治治 病病致致 病病肝功能肝功能损害的原因害的原因药物性肝病物性肝病欧欧美美国国家家的的报道道：在在急急性性肝肝衰衰竭竭患患者者中中，药物性肝病的比例占物性肝病的比例占1540常常见的的药物物如如化化疗药、抗抗结核核药、抗抗免免疫疫排排斥斥药、中草、中草药等等要要做做到到及及早早发现，尽尽早早治治疗，更更主主张在在可可预测的情况下的情况下给予予预防性的防性的护肝肝药物物肝功能肝功能损害的原因害的原因v酒精性肝病酒精性肝病据据估估计，世世界界上上约有有1500万万2000万万人人酗酗酒酒，其中其中10%20有不同程度的酒精性肝病有不同程度的酒精性肝病西西方方国国家家十十分分常常见，随随着着我我国国国国民民经济的的发展展，近近年年来来酒酒精精性性肝肝病病的的发病病及及死死亡亡情情况况在在我我国国呈呈迅速增迅速增长趋势，成，成为第二大肝病病种第二大肝病病种酒酒精精对肝肝脏的的损害害后后果果包包括括：酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝炎、酒精性肝硬化肝功能肝功能损害的原因害的原因v自身免疫性肝病：自身免疫性肝病：包包括括自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIH）、原原发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBC）、原原发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSC）基基本本的的发病病机机制制为：对自自身身抗抗原原耐耐受受被被打打破破，激激发自身免疫反自身免疫反应，导致致组织损伤其其中中AIH全全世世界界范范围发病病率率为（1320）/10万，以青少年女性多万，以青少年女性多见肝功能肝功能损害的原因害的原因非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：）：包包括括单纯性性脂脂肪肪肝肝、非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎、脂脂肪性肝硬化肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症型糖尿病、高脂血症西西欧欧、美美国国、日日本本普普通通人人群群NAFLD患患病病率率为1024，其其中中肥肥胖胖症症患患者者NAFLD患患病病率率高高达达57.574我我国国发达达地地区区NAFLD的的患患病病率率可可能能与与西西方方国国家家相似相似肝功能肝功能损害的原因害的原因其他原因：其他原因：原原发和和继发的肝的肝脏肿瘤瘤心功能不全心功能不全导致肝致肝脏淤血淤血某些先天性肝某些先天性肝脏疾病：肝豆状核疾病：肝豆状核变性性静脉高价静脉高价营养等养等都可以造成不同程度的肝都可以造成不同程度的肝损害害肝功能肝功能损害的原因害的原因肝功能肝功能损害的害的临床表床表现肝功能肝功能损害的害的临床表床表现 病史病史症状症状体征体征v病史病史职业、出生地、出生地、长住地住地使用使用药物和物和饮酒史、与酒史、与环境或境或职业有关的化学品和毒有关的化学品和毒物接触史物接触史既往手既往手术史、静脉史、静脉药瘾史、史、输血史、共用注射器、剃血史、共用注射器、剃须刀史，接受刀史，接受纹身、身、针灸或血液透析史灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到者，是否曾到过甲甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住型和戊型肝炎流行地区旅游和居住有无食生有无食生鱼、火、火锅或或烧烤史烤史有无肝有无肝脏及胆道疾病的家族史及胆道疾病的家族史肝功能肝功能损害的害的临床表床表现v症状（症状（1）与原与原发病相关的症状：病相关的症状：发热、寒、寒战、关、关节痛、皮疹、痛、皮疹、腹痛腹痛消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、食欲减退、厌油、油、恶心、呕吐、心、呕吐、腹泻腹泻胆胆红素代素代谢异常异常黄疸、瘙痒、大便或尿液黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色色改改变热量不足量不足疲倦乏力、体重减疲倦乏力、体重减轻肝功能肝功能损害的害的临床表床表现症状（症状（2）白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮浮肿、腹、腹胀（腹水）、气促（胸水）（腹水）、气促（胸水）维生素生素类代代谢障碍障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、出血、鼻衄、呕血、黑便、月月经过多等出血多等出血倾向向激素代激素代谢异常异常性欲减退、月性欲减退、月经失失调肝性肝性脑病病精神改精神改变、性格异常、性格异常肝功能肝功能损害的害的临床表床表现体征：体征：肝肝脏检查（1）叩叩诊：沿着右：沿着右锁骨中骨中线，成人肝，成人肝脏上下界限在女性上下界限在女性为92cm，男性，男性为112cm肝肝浊音界突然减少可音界突然减少可见于：大量肝坏死、横于：大量肝坏死、横结肠腔腔积气气触触诊：肝：肝脏的大小、的大小、质地、地、边缘厚薄及是否光滑或不厚薄及是否光滑或不规则、有无、有无结节及及压痛等痛等叩叩击痛与触痛：提示痛与触痛：提示进行性肝行性肝细胞坏死或并胞坏死或并发肝炎和肝肝炎和肝周周围炎炎肝功能肝功能损害的害的临床表床表现体征：体征：肝肝脏检查（2）轻度肝度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染石和肝外胆道感染肝肝缘变钝、变厚：肝内浸厚：肝内浸润性、充血性或性、充血性或肿瘤性病瘤性病变肝左叶肝左叶肿大：肝大：肝脏血吸虫病血吸虫病肝肝脏明明显增大，右肋增大，右肋缘下下10cm：原：原发性或性或继发性肝性肝癌、淋巴瘤、酒精性肝病、癌、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸重充血性心力衰竭、肝浸润性病性病变、慢性粒、慢性粒细胞白血病胞白血病肝功能肝功能损害的害的临床表床表现体征：体征：脾脾脏检查：正常人脾：正常人脾脏扪不到不到脾脾脏增大增大协助以下疾病的助以下疾病的诊断分析：断分析：门脉高脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮（黝黑）、皮肤搔痕肤搔痕 肝功能肝功能损害的害的临床表床表现体征：体征：腹部腹部检查：注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循支循环及血流方向，手及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和疤痕，腹部有无叩痛和肿块腹水的腹水的检查：脐疝、移疝、移动性性浊音音肝臭肝臭其他：男性乳房其他：男性乳房发育，掌育，掌挛缩等等神神经精神改精神改变：定向力：定向力计算力、扑翼算力、扑翼样震震颤肝功能肝功能损害的害的临床表床表现肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路肝功能异常的肝功能异常的四步四步检查法法来明确来明确病因病因(新加坡国立大学医院新加坡国立大学医院SengGeeLim教授教授)第一步第一步:着眼一些着眼一些简单的情况，例如特的情况，例如特殊的病史。殊的病史。因因为我我们无法通无法通过实验室室检查来判断患者来判断患者是否服用草是否服用草药或者其他或者其他药物，而物，而这是是导致肝功能异常的可能致肝功能异常的可能原因。所以，我原因。所以，我们首先需要患者提供相首先需要患者提供相应的病史。的病史。?肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路第二步：着眼于第二步：着眼于环境和潜在的原因。境和潜在的原因。在在判断病因判断病因时，我，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系、呼吸系统疾病和疾病和肿瘤。来自英国的一瘤。来自英国的一项研究研究显示，示，90%的肝功能异常病例不的肝功能异常病例不是肝是肝脏本身的本身的问题，而是另有其他病因。例如患者，而是另有其他病因。例如患者刚刚做做过手手术，那么肝功能异常就有可能是因，那么肝功能异常就有可能是因为手手术引起的。如果患引起的。如果患者存在者存在发热，那就可能是感染引，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部的肝功能异常。感染的部位并不一定与肝位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在相关，但是当患者存在严重感染的情况下，重感染的情况下，就可致肝功能异常。就可致肝功能异常。?肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路第三步第三步:看具体的看具体的发病机制，肝炎病机制，肝炎还是胆汁淤是胆汁淤积,医生需要利用医生需要利用专业知知识来来确定病因。确定病因。病毒学指病毒学指标.肝肝脏损伤的程度的程度.中毒性肝炎中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.当当AST/ALT大于大于2时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有肝硬化有时也也会出会出现类似的表似的表现。第四步第四步:确定能否得出答案，如果有确定能否得出答案，如果有必要可必要可进行肝行肝脏穿刺穿刺检查。肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路 肝功能异常的诊断思路 肝功能肝功能肝功能肝功能检测检测数据异常可由数据异常可由数据异常可由数据异常可由许许多病因所致，多病因所致，多病因所致，多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。病毒性肝炎是其中之一。病毒性肝炎是其中之一。病毒性肝炎是其中之一。临临床床床床发现发现肝功能异常，需要肝功能异常，需要肝功能异常，需要肝功能异常，需要鉴别诊鉴别诊断，断，断，断，常常常常见见病因如下：病因如下：病因如下：病因如下：肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5 5型。型。型。型。最近最近最近最近还发现还发现庚型，已型，庚型，已型，庚型，已型，庚型，已型，TTVTTV等肝炎病毒。等肝炎病毒。等肝炎病毒。等肝炎病毒。不不洁饮食史，食史，发热、寒、寒战、肌肉疼、肌肉疼痛，随后出痛，随后出现黄疸、黄疸、转氨氨酶升高，肝区升高，肝区叩痛叩痛急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？进一步一步检查病毒病毒标记物物肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路二、其他感染性肝病：二、其他感染性肝病：1 1、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：、由病毒所致：EBEB病毒，巨病毒，巨病毒，巨病毒，巨细细胞病毒，胞病毒，胞病毒，胞病毒，流出流出流出流出热热等。等。等。等。2 2、由、由、由、由细细菌所致：菌所致：菌所致：菌所致：伤伤寒、寒、寒、寒、败败血症、中毒性休血症、中毒性休血症、中毒性休血症、中毒性休克、肝克、肝克、肝克、肝结结核等。核等。核等。核等。3 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：1 1、药药物性肝物性肝物性肝物性肝损损：常：常：常：常见见抗抗抗抗结结核核核核药药、抗、抗、抗、抗肿肿瘤瘤瘤瘤药药、抗真菌抗真菌抗真菌抗真菌 药药等等等等用用药后或用后或用药过程中出程中出现黄疸、黄疸、转氨氨酶升高，伴升高，伴发热、皮疹等、皮疹等过敏表敏表现药物性肝病？物性肝病？停用可疑停用可疑药物物肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路 三、中毒性肝病：三、中毒性肝病：2 2、酒精性肝病：酒精直接、酒精性肝病：酒精直接、酒精性肝病：酒精直接、酒精性肝病：酒精直接损损害肝害肝害肝害肝脏脏所致。所致。所致。所致。长期大量期大量饮酒史，男性乳房酒史，男性乳房发育，育，AST、GGT升高升高为主主酒精性肝病酒精性肝病?3 3、农药农药、化工原料、化工原料、化工原料、化工原料、铅铅等重金属所致肝等重金属所致肝等重金属所致肝等重金属所致肝脏脏损损害。害。害。害。肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路四、代四、代谢性肝病：性肝病：1 1、常、常、常、常见见病：脂肪肝，病：脂肪肝，病：脂肪肝，病：脂肪肝，过过量脂肪在肝量脂肪在肝量脂肪在肝量脂肪在肝细细胞内胞内胞内胞内持久持久持久持久积积聚聚聚聚 所致。所致。所致。所致。2 2、非常、非常、非常、非常见见病：病：病：病：ReyeReye氏氏氏氏综综合征、肝淀粉合征、肝淀粉合征、肝淀粉合征、肝淀粉样变样变性、肝豆性、肝豆性、肝豆性、肝豆 状核状核状核状核变变性、肝性性、肝性性、肝性性、肝性卟卟啉病等。啉病等。啉病等。啉病等。肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原免疫性肝炎、原免疫性肝炎、原免疫性肝炎、原发发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化原原原原发发性硬化性胆管炎。性硬化性胆管炎。性硬化性胆管炎。性硬化性胆管炎。青中年女性，有月青中年女性，有月经异常，关异常，关节炎，胆炎，胆红素、素、转氨氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症升高，伴高丙种球蛋白血症自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？进一步一步检查自身抗体自身抗体及除外乙肝感染及除外乙肝感染 肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路六、妊娠期肝病：六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁瘀妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂症、妊娠急性脂肪肝。肪肝。肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路七、胆道感染、胆石症、先天性胆道七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常异常八、肝、胆、胰系八、肝、胆、胰系统肿瘤瘤黄疸、体重减黄疸、体重减轻大于大于5kg提示肝、胆、胰提示肝、胆、胰恶性性肿瘤？瘤？肿瘤瘤标志物、影像学志物、影像学检查肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路然而然而临床上患者常常出床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝丙肝？丙肝？肝病的诊断：肝病的诊断：应根据：应根据：病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查作出综合分析和判断作出综合分析和判断肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路病例1 患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，4747岁岁，已婚，个体，已婚，个体，已婚，个体，已婚，个体经经商商商商 7 7天前无天前无天前无天前无诱诱因下出因下出因下出因下出现现乏力异常，四肢酸乏力异常，四肢酸乏力异常，四肢酸乏力异常，四肢酸软软，纳纳差、差、差、差、厌厌油油油油腻腻，上腹，上腹，上腹，上腹饱胀饱胀，尿黄，如，尿黄，如，尿黄，如，尿黄，如浓浓茶茶茶茶样样，尿量如，尿量如，尿量如，尿量如常，病初常，病初常，病初常，病初2 2天自感天自感天自感天自感发热发热，测测体温体温体温体温38.238.2。检检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹点，腹点，腹点，腹软软，心肺无殊，肝肋下，心肺无殊，肝肋下，心肺无殊，肝肋下，心肺无殊，肝肋下刚刚及，及，及，及，质质充充充充实实，脾未及。脾未及。脾未及。脾未及。肝功能肝功能肝功能肝功能：ALT/ASTALT/AST：1871/1236u/L1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/LA/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/LBIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常；血常；血常；血常规规：WBCWBC：6.3*1096.3*109，N48%N48%，PLTPLT：200*109200*109肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路一：诊断什么？尚需作什么检查？二：二：特点特点1消化道症状：消化道症状：纳差、腹差、腹胀、厌厌油油油油腻腻2发热两天两天3黄疸；黄疸；肝肋下肝肋下肝肋下肝肋下刚刚及，及，及，及，质质充充充充实实4血象正常，肝功能异常血象正常，肝功能异常 肝功能肝功能损害的害的诊断思路断思路病例2 患者，女性，患者，女性，患者，女性，患者，女性，3535岁岁，已婚，已婚，已婚，已婚，农农民民民民 2 2天前食后感上腹天前食后感上腹天前食后感上腹天前食后感上腹胀胀，难难忍，伴忍，伴忍，伴忍，伴恶恶心呕吐，心呕吐，心呕吐，心呕吐，继继之出之出之出之出现现畏寒、畏寒、畏寒、畏寒、发热发热，T39.5-40T39.5-40，经经当地医院抗炎当地医院抗炎当地医院抗炎当地医院抗炎处处理后好理后好理后好理后好转转。2424小小小小时时前出前出前出前出现现皮肤巩膜黄染，尿黄，如皮肤巩膜黄染，尿黄，如皮肤巩膜黄染，尿黄，如皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓浓茶茶茶茶样样，尿量如常。，尿量如常。，尿量如常。，尿量如常。检检：皮肤巩膜明：皮肤巩膜明：皮肤巩膜明：皮肤巩膜明显显黄染，腹黄染，腹黄染，腹黄染，腹软软，剑剑突下突下突下突下压压痛，肝肋下痛，肝肋下痛，肝肋下痛，肝肋下刚刚及，及，及，及，质软质软，肝区叩，肝区叩，肝区叩，肝区叩击击痛，脾未及。痛，脾未及。痛，脾未及。痛，脾未及。肝功能：肝功能：肝功能：肝功能：ALT/AST:540/468u/LALT/AST:540/468u/L，ALPALP：852u/L852u/L，GGTGGT：1050u/L1050u/L，A/G:48/32g/LA/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/LBIL/DBIL:268/214mmol/L；血常血常血常血常规规：WBCWBC：1.9*1091.9*109，N85%N